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Tympanoplastie en technique fermée

CHAPEAU 

L’OMC cholestéatomateuse est l’inclusion dans l’OM d’un épithélium ectodermique doué d’un potentiel d’érosion et de destruction.

Son ttt est exclusivement chirurgical visant à éradiquer le cholestéatome,  pour éviter l’évolution vers des complications dont certaines peuvent engager le Pc vital.

EXPOSE ET DISCUSSION DU THEME 

- Tel est le cas de ce patient de 30 ans, au passé otitique chargé et qui présentant une otorrhée droite fétide chronique avec hypoacousie homolatérale.

- L’examen otoscopique montre une perforation tympanique postéro-supérieure marginale, que nous disposons sur cette VUE OTOSCOPIQUE, avec présence de squames épidermiques blanc nacrées et surinfectées avec atticotomie spontanée. Il s’agit à l’évidence d’une OMC cholestéatome, forme sac. Le tympan gauche est normal.

- Le bilan fonctionnel révèle une ST pure avec un RINNE de 40 db signant un bon potentiel de récupération fonctionnelle.

- La TDM, normale du côté gauche, montre du côté droit un processus occupant l’antre, l’aditus, l’épitympanum et l’atrium avec lyse du mur de l’attique et miniaturisation des osselets. Le reste de la mastoïde est pneumatisé. Par contre, il n’y a pas de lyse visible du tegmen, ni du CSCE, ni du canal facial.

==> En l’absence de ttt, cette OMC active, n’ayant aucune tendance à la guérison spontanée, va évoluer vers des complications fonctionnelles puis vitales. Il faut donc traiter ce patient : le ttt médical et instrumental ne sert que pour limiter les poussées de réchauffement; il est inefficace sur le cholestéatome et l’ostéite associée. Il doit  obligatoirement s’associer au ttt chirurgical qui seul en permettra l’éradication. Pour ce faire, nous disposons de :

-Techniques non conservatrices de la paroi postérieure du conduit osseux ; on distingue :

. L’EPM : technique radicale, sans aucun souci fonctionnel, créant une vaste cavité qui restera ouverte en totalité. Le but est potentiellement vital.

. La TTO : complète l’EPM par la confection d’une petite caisse en continuité avec la trompe auditive. Mais, elle est réservée au cholestéatome étendu ou compliqué, au cholestéatome résiduel ou récidivant, et au cholestéatome holotympanique associé à une mastoïde peu pneumatisée (petite mastoïde) ; elle est indiquée aussi en cas  de dysperméabilité tubaire, en cas d’impossibilité de suivi post-op; enfin,  en cas d’échec d’une TTF.

-Techniques conservatrices de la paroi postérieure du conduit osseux : c’est la TTF. Elle est à la fois radicale, anatomique et fonctionnelle avec respect de la totalité du CAE  et possibilité de conservation de l’audition. Elle est indiquée en cas de cholestéatome peu étendu et non compliqué. Elle nécessite un suivi post-op régulier et une révision dans 12 à 18 mois pour éradiquer un cholestéatome résiduel ou récidivant.

==>Le caractère limité et non compliqué des lésions avec un bon potentiel de récupération fonctionnelle, une mastoïde pneumatisée et une trompe auditive  perméable chez ce jeune patient dont la  surveillance régulière post-op est possible, nous fait opter pour une TTF. C’est cette technique (mettre le titre au tableau) que je vais, , , adopter pour mon patient et vous exposer pour cette leçon de médecine opératoire, dont voici le plan (l’inscrire au tableau).

- Peut-on opérer ce patient ? Oui, car il n’existe pas de CI liée à l’âge ou à l’anesthésie, ni d’ordre général ou loco-régional : en effet, l’oreille controlatérale est saine, la trompe auditive est perméable (fonctionnelle) et il n’y a pas de foyer infectieux loco-régional.

- Quand opérer ? Dès que le BPO sera complet  et en dehors de poussée de réchauffement et après avoir obtenu le CE du patient bien informé des bénéfices et risques de l’intervention et des contraintes post-op.

- Comment opérer ?  Un rappel anatomique chirurgical centré sur les cavités de l’OM est nécessaire pour préciser les repères et les éléments à respecter lors de cette l’intervention.

INTERVENTION

PREPARATION :

- Nous allons donc pouvoir opérer ce patient. La TTF consiste en l’abord du cholestéatome par voie trans-mastoïdienne, réalisée de telle façon que la totalité du CAE osseux soit respectée.

- S’agissant d’une X réglée, elle nécessite une préparation comportant :

. une CPA.

. un BPO spécifique comportant un examen clinique, une exploration audiométrique et une TDM des rochers pour juger de l’extension lésionnelle, de la pneumatisation restante de la mastoïde, ainsi que d’ éventuelles érosions et anomalies (procidence, déhiscence) des zones dangereuses (sinus latéral, dure-mère, canal facial, canaux semi-circulaires).

. Une ATBie locale (fluoroquinolones) et générale à large spectre (amoxicilline-acide clavulanique) adaptée aux prélèvements ; mais sans attendre un assèchement parfait pour intervenir.

. l’obtention du CE du patient loyalement informé des risques évolutifs de la maladie et des risques même exceptionnels de l’intervention. Il est prévenu de la nécessité d’une tympanoplastie révisionnelle à 1 an et de la possibilité de transformation de l’intervention en technique ouverte si l’inventaire lésionnel per-op l’exige. Aussi, faut-il l’informer des risques encourus en cas de refus de l’intervention.

. la veille de l’intervention seront réalisés un nettoyage et une désinfection du CAE, de même que le rasage de la région péri-auriculaire.

MATERIEL : seront mis à notre disposition :

- Une boite à PM pour la voie d’abord et le prélèvement du greffon.

- Une boite dédiée à la  micro-x otologique, complétée par.

- Un microscope opératoire à focale 250.

- Des oto-endoscopes 30° et 70° (technique fermée !).

- Un tour électrique avec pièce à main et un jeu de fraises coupantes (à pans) et diamantées.

- Un dispositif de Coagulation, d’Irrigation et  d’Aspiration réglable à arrêt instantané avec un jeu de micro-aspirateurs de calibres variés. (Oreille==>CIA)

- Le monitoring du VII est utilisé par certains praticiens +++.

ANESTHESIE :  L’anesthésie sera générale avec IOT, profonde et stable pour obtenir un champ exsangue avec ATBprophylaxie per-op.

POSITION :

-L’installation du malade conditionne le confort du Xien. Une mauvaise position du patient peut exposer à des incidents de repérage conduisant à des accidents graves.

.Le patient est en DD, en léger proclive (20°) pour faciliter le drainage veineux et ↓ le saignement per-op.

. La position de la tête du patient est très importante. Le plan mastoïdien doit être horizontal (parallèle au plan de la table) lorsque la tête est tournée en position extrême ; afin de garder vertical le plan du tegmen quelque soit la rotation de la tête.

- L’opérateur se mettra du côté à opérer ; le microscope en face; l’aide à la tête du malade ; enfin, la table d’instrumentation à la tête, entre le Xien et son aide.

EN SALLE D’OPERATION : seront accrochés un audiogramme récent et la TDM des rochers.

 TECHNIQUE OPERATOIRE :

- L’intervention comporte 4 temps opératoires :

. Incision des plans superficiels + Exposition de la corticale mastoïdienne.

. Masto-antro-épitympanotomie (Mise à plat des cavités de l’OM).

. Exérèse du cholestéatome.

Bien que souvent combinés, ces deux temps opératoires seront traités l’un après l’autre +++.

. Reconstruction + Fermeture.

1-Incision des plans superficiels + Exposition de la corticale mastoïdienne: Pour mon patient je choisis la voie d’abord postérieure:

- Après antisepsie de la peau du conduit, du pavillon et da la région péri-auriculaire, on positionne un champ fenêtré et collant ne masquant pas les repères (cartouche2).

- La peau de la région rétro-auriculaire et la jonction co-cc est décollée par l’infiltration d’une solution (xylocaïne, sérum physio) adrénalinée.

-L’incision sus- et rétro-auriculaire, 2 cm en arrière du sillon, commençant au dessus de l’oreille et se poursuivant jusqu’à la pointe de la mastoïde sans jamais la dépasser en avant (nerf facial !), intéresse d’emblée la peau et le tcsc.

- On relève le lambeau cutané à charnière ant, au BE (ou BLF) manié couché, jusqu’au pôle post du CAE.

- Prélèvement d’un greffon d’aponévrose temporale spf de qui est préparé et mis à sécher sur une plaque de verre.

- L’incision du plan musculo-périosté, au BE (ou BLF), décalée par rapport à l’incision cutanée ; puis, la rugination sous-périostée permettent de confectionner un 2ème lambeau à charnière ant centré sur le CAE.

- La corticale  mastoïdienne est ruginée dans toutes les directions pour bien  exposer la face latérale de la mastoïde et de l’attique.

- La paroi cutanée postérieure du CAE est décollée sur 2 mm à la rugine de Fleury, puis incisée au BLF n°11, de façon circonférentielle.

-Au besoin, deux incisions de décharge, sup et inf, réalisées au bistouri de Plester, faciliteront les manipulations du lambeau méatal.

- Après avoir vérifié soigneusement l’hémostase de la voie d’abord, on installe l’écarteur autostaique à griffes de façon à élargir le méat et à offrir une bonne exposition sur le conduit et la membrane tympanique.

- On décolle le LM par rugination progressive et harmonieuse sur toute sa longueur jusqu’au sillon tympanique au décolleur fin (type Marquet), maintenu constamment au contact de l’os, en évitant toute aspiration au contact du lambeau pour éviter de  déchirer le lambeau surtout ô de la suture pétro-tympanale post, lieu d’adhérences

- L’Alésage du CAE  est fait à la demande au dépens de la paroi post-sup jusqu’aux confins du sillon tympanique.

- On récline  le LM vers l’avant pour accéder à l’annulus fibreux qu’on désinsère et récline vers l’avant à l’aide d’une pointe afin de le dégager du sulcus et faire apparaître la muqueuse de caisse qu’on incise pour pénétrer dans la caisse. Ensuite, on récline le LTM vers l’avant.

- La CT  est ouverte en zone saine, on explore la région atriale et on vérifie la continuité de la chaîne ossiculaire +++. Si elle est complète, ce qui n’est pas certainement pas le cas chez ce patient au vu du bilan préopératoire, on procède à la désarticulation incudo-stapédienne.  [NB : Ne pas débarquer les osselets, même lysés, à ce stade, ils serviront de balises].

2- On passe au temps osseux pour réaliser une Masto-antro-épitympanotomie (Mise à plat des cavités de l’OM):

- Le fraisage progressif débute à l’œil nu à la grosse fraise coupante maniée couchée selon un mouvement de balayage dans la triangle d’attaque sus- et rétro-méatique de Mc Even; puis sous microscope grossissement x 6, parallèlement au CAE osseux, au trajet du SL et au plan du tegmen, tout en découvrant progressivement les cellules péri-antrales superficielles ; puis l’antre, qu’il ne faut pas confondre avec une cellule de LENOIR et dont la profondeur est contrôlée par la hauteur du sulcus  (l’antre est toujours dans un plan superficiel par rapport  au sulcus : d’où l’intérêt de  repérer le sillon tympanique avant l’antrotomie).

- On élargit la cavité mastoïdienne en squelettisant le SL, le tegmen et le CAE osseux, à l’aide d’une fraise diamantée en regardant arriver les repères, bleu pour le SL, rose pour la dure-mère,  réalisant une vaste cavité centrée sur l’antre.

- On élargit l’antre dans le sens de l’attique à la fraise de petite taille, travaillant au contact de la paroi post-sup du CAE jusqu’à découverte d’un repère capital qui apparaît  au fond de l’antre : le relief du CSCL. Un cholestéatome visible à ce niveau sera respecté à ce stade de l’intervention, car on risque de provoquer une fistule ou de mettre à découvert une fistule entraînée par le cholestéatome. On poursuit l’élargissement jusqu’à découverte d’un 2ème repère constant et capital : l’aditus.

- On souligne l’importance de la taille de la cavité antro-mastoïdienne pour les temps suivants.

- Mise à plat (abaissement,ouverture,suppression) de toutes les cellules mastoïdiennes [quelque soit le type de tympanoplastie pour éviter la formation de granulome à chlestérine) voir mono CCA:Rouleau,p84]: péri-antrales, inter-sinuso-antrales, inter-sinuso-durales, dure-meriennes, inter-sinuso-faciales, puis de la pointe mastoîdienne en dehors de l’incisure mastoïdienne (crête digastrique) ; enfin sous-faciales. L’évidement des cellules de la pointe mastoïdienne nécessite l’effondrement  de toute la corticale externe et exige  le repérage de la crête digastrique pour contrôler le danger principal représenté par le VII. Pour cela, il faut d’abord parachever la squelettisation du SL dans sa partie inf, en sachant, que le point le plus déclive du bord ant du SL se trouve  4 à 9 mm en arrière du VII. La crête digastrique ainsi découverte doit être squelettisée d’arrière en avant. L’évidement de la région sous-faciale, qui apparaît comme le prolongement de la traînée inter-sinuso-faciale, est médiale par rapport à la 3ème portion du VII et sous le CSCP, se fera avec prudence car le golfe de la jugulaire peut être lésé accidentellement dans la partie profonde de cette région.

- L’aditus étant préalablement repéré, l’épitympanotomie est démarrée au microscope x 10 en squelettisant  prudemment* le tegmen qui s’infléchit* vers le bas. On découvre ainsi un autre repère important : la BCE, découverte facilitée en tournant au maximum la tête du patient. Le fraisage de l’épitympanum est poursuivi (poussée) à l’aide d’une petite fraise diamantée jusqu’à l’aplomb du bord antérieur CAE osseux. Pour réaliser une exérèse complète du cholestéatome vers l’avant (épitympanum antérieur), on est amené à supprimer le cog et le plus souvent à sectionner la tête du marteau (par voie méatale, à la pince de Deiters)

3- Exérèse du chlestéatome: Bien entendu, cette exérèse se fera suivant le cheminement inverse de son développement.

a- Au niveau de la caité antro-mastoïdienne, l’exérèse du cholestéatome a été réalisée, chemin faisant, de bas en haut et d’arrière en avant, en étant très prudent ô du CSCL où existe un risque de fistule par érosion de la corticale.

b- Au niveau de l’épitympanum, l’exérèse du cholestéatome est réalisée d’avant en arrière, en étant très prudent au-dessus du processus cochléariforme où le ganglion géniculé est très proche. On va ramener le cholestéatome de façon prudente* vers l’atrium ; car sur le trajet, le canal  facial pê déhiscent* ou dénudé* par le cholestéatome.

c-Au niveau de l’atrium, le principe de l’éxèrèse du cholestéatome est de le refouler de la périphérie vers la région des fenêtres, en prenant garde de ne pas léser le VII et l’étrier. Les lésions cholestéatomateuses atriales ne peuvent être contrôlées en totalité, en particulier au niveau du recoin post-sup de la caisse (sinus tympani) et de la région des fenêtres, qui, répétons-le, sera contrôlée en fin d’intervention. On réalise, alors, une tympanotomie postérieure (TP) qui  correspond à l’ouverture de la caisse par voie mastoïdienne aux dépens du récessus facial. C’est le temps opératoire qui caractérise la TTF +++. Mais, auparavant :

.Si la chaîne est complète, nous ménageons temporairement un petit pont osseux, juste en arrière de l’enclume.

L’attaque se faisant dans le prolongement du corps de l’enclume qui constitue le repère du VII en haut.

. Si la BLE (≠courte) est lysée, cas le plus fréquent, l’enclume sera déposée (débarquée); et l’attaque se faisant à partir de la fossette de l’enclume qu’on agrandira et qui va constituer  le repère du VII en haut.

. En bas, la  ligne joignant CSCL-Crête digastrique constitue le repère de profondeur.

- La TP  est alors réalisée à l’aide d’une fraise diamantée de 0.8 mm de diamètre, sous irrigation continue et microscope x 10, progressivement de haut en bas, à partir de la fossette de l’enclume agrandie,  parallèlement au plan présumé du VII, avec comme balise de sécurité la CDT qui va donner la hauteur du sulcus permettant de protéger le conduit osseux. Il faut donc rester en dd du sulcus. Plus on descend, plus la zone devient étroite car le VII se rapproche du sillon tympanique, tout en étant plus postérieur.

- Pendant ce temps, la main de l’aide était posée sur la face de l’opéré pour signaler toute stimulation faciale. Certains, utilisent le monitoring du facial +++.

- On contrôle la région des fenêtres et on recherche une fistule au niveau du CSCE.

-  Enfin, on vérifiera l’éradication complète des lésions au niveau de tous les « coins et recoins » de l’OM et de la cavité antro-mastoïdienne, éventuellement par un contrôle oto-endoscopique  notamment pour le rétrotympanum interne qui reste difficile à contrôler.

- Le cholestéatome retiré est adressé pour examen histologique.

4- Reconstruction et Fermeture :

- Nettoyage et lavage de la cavité opératoire pour éliminer les débris cholestéatomateux et les fragments osseux.

- En cas d’encoche du cadre ou de perte de substance du CAE osseux, on réalise une reconstruction pour éviter la reproduction (récidive) d’une  poche de rétraction. Le renforcement se fait par un greffon cartilagineux (cartilage de la conque ou du tragus).

- Mep du greffon d’ATS  médialement sous le tympan et le manche du marteau.

- Une lame de Silastic* est appliquée dans le  fond de la caisse°  pour assurer la régénération de la muqueuse de caisse qui a été lésée au cours de l’éradication du cholestéatome , éviter les adhérences (symphyse, rétraction) du tympan, et garder un certain volume pour le 2ème temps révisionnel.

- Si  le cholestéatome est parfaitement contrôlé, l’étrier intact et absence de lésion inflammatoire, on peut d’emblée rétablir l’effet columellaire  par ossiculoplastie (transposition de l’enclume déposée) ou une prothèse ossiculaire (sans attendre le 2ème tps).

- Repositionnement du LTM, calé avec des boulettes d’éponge résorbable (Pangen*).

- Suture du plan musculo-périosté au vicryl 2/0 en réamarrant bien en arrière le pavillon pour bien appliquer le conduit cutané sur la paroi post du conduit osseux, au besoin point de conque après résection du muscle rétro-auriculaire.

- Calibrage du MAE par 2 otopopes (Pope oto-wick*) glissé dans une lame de Silastic* enroulé en cigarette.

- Mèches grasses (Gélita*) dans la cavité non tassées.

- Suture cutanée en deux plans.

- Pansement modérément compressif maintenu par une bande terminera l’intervention.

VARIANTES : On décrit à cette technique des variantes:

- Concernant l’incision : Incision dans le sillon rétro-auriculaire. Voie endaurale prolongée.

- Concernant la mastoïdectomie qui ne doit pas être maximaliste en cas de mastoïde éburnée.

-  Concernant la technique elle-même : TTO refermée.

- Chez l’enfant moins de 2 ans, l’incision respectera la pointe de la mastoïde car le VII est très superficiel.

- En présence de procidence du SL et des méninges : le fraisage se fera d’avant en arrière càd épitympanptomie puis antrotomie.

- Certains auteurs rétablissent l’effet columellaire d’emblée.

INCIDENTS ET ACCIDENTS PER OPERATOIRES :

- Déchirure du LTM : nécessite un greffon aponévrotique ;

- Brèche du CAE osseux (TTF) fera l’objet d’une réparation par du cartilage ou du tissu synthétique pour éviter un cholestéatome du conduit.

- Blessure du SL : est contrôlée par application la cire de 2 cm en arrière du sillon mélangé au Surgicel*. Si la déchirure est plus large, un greffon d’ATS maintenu par du Surgicel* sera mis en place.

- Dénudation°de la dure-mère : incident mineur si la surface est < 1 cm2. Au-delà, il faut combler le défect par un taquet cartilagineux ou osseux pour éviter une hernie méningée voire une méningo-encéphalocèle.

- Brèche°° méningée: Nécessite un colmatage par fragment d’ATS par voie mastoïdienne ; sinon, intervention par voie sus-pétreuse.

- Ouverture de la coque osseuse du CSCL : (soit par blessure, soit le fait du cholestéatome). Doit être obturée immédiatement par un greffon d’ATS +  ttt de soutien cochléaire car risque de cophose.

- Dilacération ou Section du VII +++: est l’accident le plus redouté, pouvant nécessiter une suture termino-terminale ou l’interposition d’un greffon de plexus cervical superficiel. Il peut avoir lieu à trois niveaux:

. ganglion géniculé lord du fraisage du récessus épitympanique antérieur ;

. portion tympanique lors de l’exérèse du cholestéatome ;

. coude et portion mastoïdienne lors de la  tympanotomie postérieure (lors de l’abaissement du mur du facial dans la TTO).

- Luxation de l’enclume sur chaîne continue (TTF) : expose au risque de cophose et d’acouphènes d’où l’intérêt de la désarticulation préventive.

- Luxation stapédo-vestibulaire (TTF) : risque de fistule labyrinthique si ouverture de la FDV. Nécessite l’interposition d’ATS.

- Dilacération de la membrane tympanique (TTF) : compromet le résultat. Nécessite la mep d’un greffon.

SUITES OPERATOIRES

A-Immédiates : sont le plus souvent simples :

- ATBprophylaxie générale à large spectre  (b lactamines) pendant 7jours débutée en peropératoire (risque d’infection ascendante à point de départ rhinopharyngé) et locale (fluoroquinolones). Antalgiques.

- Recherche d’une cophose au diapason, d’un grand vertige et d’une PF en post-op immédiat.

- A j1 : Contrôle du pansement à la recherche d’un hématome ou d’une chondrite avec surveillance de la T°.

- A j3 : On refait le pansement externe + Sortie si tout va bien.

- A j10 : Déméchage (ablation des mèches grasses) + Gouttes antibio-corticoïdes + Ablation des fils cutanés + contrôle audiométrique en CO.

- Popes et Silastic* enroulé retirés à j15.

- A 1 mois : Normalement, la cicatrisation est acquise + contrôle audiométrique en CA.

- Surveillance à 6 mois.

- Programmation de la tympanoplastie révisionnelle à 1 an +++ avec rétablissement d’un effet columellaire (si pas rétabli d’emblée au 1èr temps) par ossiculoplastie ou prothèse ossiculaire.

- TDM systématique au bout d’1 an bien que le second look est envisagée +++.

B-Compliquées :

1-Précoces :

- Une paralysie faciale post-op :

. Si la PF apparaît d’emblée (immédiate) et si le Xien est sûr de ne pas léser le VII : on démèche le malade et on prescrit des AIS. S’il y a des doutes : il faut alors envisager une réintervention exploratrice, le plus rapidement possible (soit le lendemain, soit le surlendemain de l’intervention).

. Si la PF est secondaire précoce : on démèche le malade et on prescrit des AIS.

- Une dégradation de la réserve cochléaire (cophose), des acouphènes, un grand vertige:sont synonymes de labyrinthsation (fraisage, mobilisation de l’étrier ou ouverture de l’OI) : conduit à un ttt de soutien cochléaire.

- Une labyrinthite, voire une méningite : sont en principe prévenues par les ATB.

2-Tardives   :

- Un cholestéatome résiduel en cas de chlestéatome insuffisamment contrôlé: c’est l’intérêt d’un 2ème temps systématique 1 an plus tard visant à inspecter la cavité opératoire, à extraire une perle de cholestéatome et à rétablir un effet columellaire par ossiculoplastie.

- Une récidive massive de cholestéatome  conduira inexorablement vers une TTO.

PRONOSTIC :

- Le pronostic vital : dépend de l’existence ou non de complication méningo-encéphaliques. Il est prévenu par l’intervention.

- Le pronostic fonctionnel : dépend de la possibilité d’ossiculoplastie; en principe, préservé par la technique fermée.

- Le pronostic esthétique : est non compromis.

- La qualité de vie est préservée avec possibilité d’effectuer des activités nautiques.

En CONCLUSION, :

- La TTF, lorsqu’elle trouve son indication, est une véritable chirurgie d’exérèse du chlestéatome et des lésions ostéitiques qui l’accompagnent, tout en conservant le cadre anatomique de l’OM, meilleur garant d’un temps fonctionnel secondaire.

- Par ailleurs,  nous mettons l’accent sur l’apport l’oto-endoscopie dans le contrôle des lésions au niveau du rétrotympanum voire l’épitympanum antérieur et de l’IRM en séquence de diffusion avec clichés tardifs dans le diagnostic d’un cholestéatome résiduel (le différencier d’un simple tissu fibreux).