• Abonnez-vous à notre newsletter

  • Plan

  • Adresse postale

    UPR d'ORL
    Faculté de médecine et de pharmacie
    Av. Mohamed Belarbi El Alaoui Rabat Institut, BP 6203, Rabat, MAROC

    +212 5 37 77 37 01

    Pr Leila ESSAKALLI
    Directeur de l'UPR ORL-FMPR Université Mohammed V Souissi

    +212 6 61 37 23 31
    essakleila@gmail.com

  • Nous contacter

    Merci!

    Merci de nous avoir contacté. Nous donnerons suite à votre requête dans les plus brefs délais

    Les champs obligatoires pas remplis correctement.

  •  
  • Nous contacter
  •  

Thyroidectomie

LOBO-ISTHMECTOMIE

CHAPEAU

Les nodules thyroïdiens posent un problème diagnostique et thérapeutique lorsqu’ils dépassent 20 mm et quand ils sont froids et d’évolution rapide; car dans ≈ 10 % des cas, il s’agit d’un authentique cancer. Cette notion sera le guide de l’attitude thérapeutique.

EXPOSE ET DISCUSSION DU THEME

- Tel est le cas , Messieurs, de cette patiente de 30 ans, sans ATD pathologiques particuliers, ayant consulté pour une tuméfaction de la région cervicale antérieure, de découverte systématique, région que je vous mets en place  sur cette  VUE PLASTIQUE DE FACE balisée par le rebord mandibulaire, la ligne (console, plan) sterno-claviculaire et le relief des SCM et les trapèzes.

- Cette tuméfaction  ascensionne avec le corps thyroïde à la déglutition évoquant un nodule thyroïdien dont le siège basi-lobaire droit (mep le corps thyroïde et le nodule) et le caractère hypo-échogène sont confirmés par l’échographie qui le mesure à 30 mm de diamètre.

- Le corps thyroïde siège en avant de l’axe aérien que je vous dispose ici (en filigrane) avec le CT, le CC, la TC ; le tout étant appendu à l’OH.

- Ce nodule est en euthyroïdie clinique et biologique, hypofixant (froid) à la scintigraphie (si elle est faite).

- Le bilan régional ne trouve pas de signes de compression trachéale ou de paralysie récurrentielle, ni d’ADP cervicale, ni d’AEG. (pas signes d’extension locale ou régionale).

==>Il s’agit donc d’un nodule thyroïdien basi-lobaire droit, de 30 mm de grand axe, plein ,(froid) , isolé et dont le risque de cancer est assez important, puisque son volume n’était que de 20 mm il y a 1 an (= ↑ rapide) alors que la ponction cytologique était normale. Il nous faut donc déterminer la nature histologique de ce nodule avant de traiter la patiente :

- La ponction cytologique à l’aiguille fine, dont on connaît les limites (renseignements cytologiques et non histologiques, n’a de valeur que positive, greffée de 3 à 5 % de faux négatifs,  praticiens hautement expérimentés), doit faire partie du bilan initial, car elle permet d’avoir une vision sur le projet thérapeutique (d’orienter la CAT).

.

- L’énucléation serait dangereuse pour le récurrent et n’est pas carcinologiquement fiable (favoriserait la dissémination en cas de cancer).

- Seul, donc un abord chirurgical réglé  en permettra la certitude histologique et l’exérèse:

. La TT semblerait excessive devant un nodule unilatéral; mais deviendra nécessaire si le nodule s’avère malin.

. La lobo-isthmectomie extra-capsulaire avec EHE est le geste chirurgical minimum à réaliser devant tout nodule thyroïdien  dépassant 20 mm :

.. permettant le diagnostic de nature (quoique l’extemporané est parfois difficile d’interprétation surtout pour le cancer vésiculaire);

.. au plan thérapeutique, cette situation est suffisante en cas de nodule bénin. En cas de malignité, elle ne constitue que le 1èr temps d’une intervention importante et qu’1 élément de la thérapeutique;

.. par ailleurs ; elle a un but fonctionnel, car si le nodule est bénin, elle respectera l’hormonie thyroïdienne.

C’est cette technique (mettre le titre au tableau)  que je vais, , Messieurs, vous exposer pour cette leçon de médecine opératoire dont voici le plan  (l’inscrire au tableau).

Peut-on opérer cette patiente ?   Oui, car il n’existe pas de CI liée à l’âge, ni d’ordre général. La patiente est en euthyroïdie clinique et biologique.

Quand opérer ? Dès que possible, après un BPO complet et après avoir obtenu le CE de la patiente bien informée des bénéfices et risques de l’intervention et des contraintes post-op.

Comment opérer ? Un rappel anatomique est nécessaire à l’exposé des différents temps opératoires.

ANATOMIE CHIRURGICALE

S’agissant d’une chirurgie d’exérèse (de vérification), je me limiterai à une anatomie de moyens de fixité de la glande, de ses  rapports et des repères chirurgicaux utiles à l’intervention.

☻ L’aire thyroïdienne se trouve en avant de l’axe LT, que je vous dispose sur une VUE ANTERIEURE de la région cervicale sous-hyoïdienne avec :

- Le CT, dont les lames latérales sont marquées des crêtes obliques et prolosngées des cornes sup et inf, repère palpables, fixes et constants, du point de pénétration du NLI dans le larynx  et qui s’articulent avec :

- Le CC, avec son tubercule antérieur, repère de hauteur en superficie à hauteur de C6. Le cricoïde sert de chapiteau à.

- La TC, conduit fibro-cartialgineux, de 5 à 7 anneaux; légèrement déjecté à droite, disparaissant derrière.

-  La console sterno-claviculaire avec les clavicules représentées sectionnées.

-    L’ensemble étant appendu à l’OH avec ses petites et  grandes cornes.

-    Ces éléments ostéo-cartilagineux sont solidarisés par des mb et des lg: la mb TH renforcée latéralement par les lg homonymes ; la mb CT; la mb CT et les lg inter-annulaires.

- L’axe LT est situé dans l’angle d’écartement des muscles SCM que nous représentons uniquement à droite dans son aponévrose, sectionné et récliné pour ne pas masquer les plans sous-jacents.

☻Sur une COUPE HORIZONTALE passant par la C7 et situant l’axe viscéral dans l’ensemble du cou, nous retrouvons (mep la flèche sur la CS indiquant le niveau de la CH) :

- Le corps de cette vertèbre matelassé de son revêtement musculo-aponévrotique prévertébral et scalénique.

- La TC figurée sectionnée sur un anneau cartilagineux incomplet en fer à cheval, fermé en arrière par la pars membranacae et légèrement vrillée à droite.

- L’OC, débordant la TC sur la gauche;

- La TC et l’OC sont réunis par le lg trachéo-oesophagien.

☻La THYROÏDE :

- Glande endocrine, impaire et entourée d’une capsule propre ; véritable éponge vasculaire dont la blessure est très hémorragique, qui vient mouler l’axe aérien en fer à cheval avec lequel elle s’élève à la déglutition, avec ses deux lobes latéraux,  représentés uniquement par le lobe droit sur la vue antérieure pour la clarté du schéma (la commodité de l’exposé), réunis par l’isthme d’épaisseur et de situation variables (généralement en regard des 2ème et 3ème anneaux trachéaux) parfois surmonté par le lobe pyramidal, le plus svt en paramédian gauche.

☻ L’APONEVROSE PERI-PHARYNGEE (gaine viscérale du cou), appuyée sur l’aponévrose prévertébrale par les lames pharyngo-prévertébrales (lames sagittales de Charpy). Recouvre (en dd) l’axe LT et ferme la loge thyroïdienne en arrière de l’isthme. Enveloppe (en dh) la face post du lobe thyroïdien et rejoint le feuillet profond de lame pré-trachéale (ACM). L’aponévrose péripharyngée est séparée de la capsule thyroïdienne par un espace celluleux clivable avasculaire : l’espace complaisant de Dequervain, un des clés de cette intervention.

☻ Ainsi, constituée et balisée, la thyroïde est tenue par des AMARRES qu’il faudra disséquer ou sectionner :

→ Les ligaments de Grüber médian et latéraux qui l’amarrent à l’axe LT. Les lg latéraux constituent de véritables zones d’adhérences entre la  thyroïde et la jonction crico-trachéale et sont parcourus par une artériole dont il faudra faire l’hémostase.

→ Les lames  hyo-pyramidale et  thyro-péricardique, prolongements, respectivement, supérieur et inférieur de l’aponévrose péri-paharyngée (gaine viscérale), qui sont intéressées lors de l’ouverture de la LB cervicale.

→ Les artères :

- La CC, issue de la bifurcation du TABC, monte dans la gouttière et se divise à hauteur de C3/C4 et de la mb thyro-hyoïdienne en  CI, se dirige vers l’espace rétro-stylien, destinée à l’encéphale et en CE qui donne sa 1ère collatérale l’ATS : artère principale du corps thyroïde, née  de sa face antérieure à 5 mm de la bifurcation, un peu au-dessous de la GCOH.

. Elle abandonne, dans son trajet descendant, les artères ALS  (artère laryngée supérieure) et ALAI (artère laryngée antéro- inférieure).

. Avant de se terminer en trois branches :

.. branche interne : suit le bord interne du lobe et s’anastomose avec son homologue controlatérale formant l’arcade sus-isthmique;

.. branche postérieure : descend sur la face post du lobe; à respecter dans cette intervention car capitale pour la vascularisation des parathyroïdes.

..branche externe : descend sur le bord externe du lobe.

- L’ASC, issue de la bifurcation du TABC, donne le tronc thyro-cervical qui donne à son tour l’ATI : sa branche la plus interne qui ne fait pas partie d’un pédicule.

. Elle abandonne,dans son trajet ascendant, à la face antérieure du scalène antérieur et en arrière du paquet vasculo-nerveux du cou (ACC, VJI, X), l’ALPI satellite du récurrent, les artères des parathyroïdes inférieure et supérieure, des rameaux trachéens, oesophagiens et musculaires.

. Avant de se terminer sur le bord post-int du lobe thyroïdien, au-dessus de la base en trois branches :

.. branche interne: chemine dans l’épaisseur du lg latéral de Grüber, accompagnée du récuurrent (ne pas mep à ce stade);

.. branche postérieure: monte sur la face post du lobe thyroïdien et s’anastomose avec la branche postérieure de l’ATS pour former l’arcade marginale postérieure essentielle à la vascularisation des parathyroïdes;

.. branche inférieure : longe le bord inférieur du corps thyroïde et s’anastomose avec son homologue pour former l’arcade sous-isthmique.

- L’ATM de Neubauer: impaire, très inconstante. Naît de la crosse de l’aorte ou le plus souvent du tronc artériel brachio-céphalique et se termine au niveau de l’isthme. Remplace l’ATI quand elle fait défaut.

→ Les veines : naissent d’un grand réseau glandulaire superficiel et ne sont satellites des artères qu’au niveau du pôle supérieur.

- La VTS : formée au sommet du lobe, satellite de l’ATS et se jette directement ou par l’intermédiaire du TTLF de Farabeuf dans la VJI.

- Les VTI  : naissent du bord inf de l’isthme et de la base du lobe et descendent dans la lame thyro-péricardique pour se jeter dans le TVBC gauche.

- La VTM : inconstante. Naît du bord post-ext du lobe et gagne directement la VJI à laquelle elle peut être anastomosée de court et être exposée à un arrachement source de gêne opératoire.

→ Les lymphatiques : constituent un réseau complexe de collecteurs qui se drainent vers un secteur médian correspondant à la zone VI et vers un secteur latéral correspondant aux zones II, III et surtout IV. L’ensemble se draine dans le canal thoracique à gauche et la grande veine lymphatique à droite. Ce drainage est croisé imposant un geste ganglionnaire bilatéral et large en cas de cancer.

→ Les nerfs : représentent toute la difficulté de cette chirurgie. Nous retrouvons :

- Le NLS : issu du ganglion inférieur du X. Donne deux branches terminales  au voisinage de la GCOH:

. branche supérieure;

. le NLE, nerf de la voix chantée, destiné au m.crico-thyroïdien tenseur du pli vocal qu’il ne faudra éviter de  manipuler source de dysphonie à cordes vocales normales. Le NLE passe sous le m.sterno-thyroïdien et contracte des rapports, avec l’ATS : dans 75% des cas, il passe en arrière et en dedans du pédicule supérieur; mais, parfois peut passer entre artère et veine et constituer alors un danger lors de la ligature des vaisseaux: ce qui justifie la ligature sélective du pédicule supérieur au ras de tyroïde.

- Le NLI: Mais l’élément majeur de la loge thyroïdienne est le NLI dans son trajet cervical  autour duquel s’organise l’anatomie et l’intervention et dont la blessure constitue la hantise du Xien ++.

- Cordon blanc-nacré, de 1 à 2 mm d’épaisseur, parcouru par un fin réseau vasculaire et dont l’origine, le trajet et les rapports sont différents à droite et à gauche :

. le récuurent droit : se détache du X à la base du cou, en regard de la face antérieure de l’artère sous-clavière, la sous-croise; monte par un trajet obliquement dans la bissectrice de l’angle trachéo-carotidien.

. le récurrent gauche : se détache du X dans le médiastin, en regard de la face inférieure de la crosse de l’aorte; monte verticalement dans l’angle trachéo-oesophagien.

- Au niveau de l’extrémité inférieure du lobe thyroïdien, le NLI contracte des rapports très variables avec l’ATI. Il peut passer soit en avant et en dehors, soit en arrière et en dedans de l’artère ou de ses branches (faire cartouche : voir EMC). Le plus souvent, le NLI est pré-vasculaire à droite et rétro-vasculaire à gauche.

- Le NLI est ensuite accolé au lg latéral de Grüber avec la branche interne de l’ATI. Il pénètre dans le larynx en s’engageant sous le faisceau crico-pharyngien du muscle CIP et en arrière de la corne inférieure du CT, qui constitue le seul repèrepalpable, fixe et constant, pour la recherche du récurrent et c’est précisément là, dans ce dernier cm extra-laryngé qu’il est difficile à exposer et le plus menacé par un traumatisme, surtout en cas de nodule modifiant les rapports.

- Ensuite, le NLI pénètre sous la muqueuse du mur pharyngo-laryngé pour se terminer en:

. rameaux musculaires destinés à tous les muscles du larynx, à l’exception du crico-thyroïdien ;

. un rameau anastomotique avec un rameau descendant du NLS pour former l’anse de Galien.

- Le NLI peut se diviser avant sa pénétration dans 35% des cas et n’est pas récurrent à droite dans 1% des cas.

→Les parathyroïdes : constituent un deuxième rapport très important car responsables de l’équilibre phospho-calcique++.

. De couleur jaune chamois, elles sont généralement au nombre de 4, en dehors du NLI, extra-capsulaires, parfois intra-capsulaires. Leur position est extrêmement variable; mais  [Cartouche] :

.  les PTS : ont une aire de dispersion limitée autour de la petite corne du CT. Pour Wang :

.. 80% : sous la corne inf du CT  (sous le bord inf du m.CIP);

..  20% : à la partie post du pôle sup du lobe.

. les PTI :  ont une aire de dispersion plus importante. Pour Wang :

..  40% : autour du pôle inf du lobe (soit en arrière, soit au-dessous);

..  40% : intra-thymiques;

..  20% : le long du NLI dans le tissu para-trachéo-oesophagien.

. La vascularisation artérielle des PT est de type terminal, issue de l’arcade marginale post le plus souvent. Elle ne vient jamais de la thyroïde.

. Le drainage veineux des PTS se fait vers la thyroïde; celui des PTI vers les VTI et sont donc plus faciles à préserver.

. Le drainage lymphatique des PT ???

☻Les PLANS DE COUVERTURE: Il nous reste à fermer la région par :

- Les muscles ST, drapent la face antérieure de la thyroïde, obliques en ht et en dh, engainés par le feuillet profond de la lame prétrachéale (ACM) dont l’ouverture mène à l’espace décollable péri-thyroïdien.

- Les muscles SCH, obliques en ht et en dd et OH, engainés par le feuillet superficiel de la lame prétrachéale (ACM).

- Les muscle SCM,  recouverts par la lame superficielle (ACM) du fascia cervical qui entoure également les VJA et VJE qui se jettent dans la VSC et entre lesquelles s’étend le platysma.

- Ces différents feuillets se réunissent en avant sur la ligne médiane pour former la LB

cervicale; que nous utiliserons dans l’abord ; dite avasculaire, mais qui est en fait barrée en haut  et en bas par les anastomoses entre les VJA; se méfier donc lors de l’ouverture de la LB.

- Enfin, les le tcsc et la peau qui est fine et mobile.

☻NOUS RETIENDRONS DE CE RAPPEL ANATOMIQUE que :

- Nos soucis (dangers) tout au long de cette intervention sont:

. vasculaires ; surtout veineux inférieurs ;

. nerveux, le NLE; mais et surtout le NLI rapport essentiel et danger principal de cette chirurgie;

. les PT très fragiles du fait de leur vascularisation terminale.

- Par ailleurs, il ne faut pas oublier qu’un gros nodule peut modifier les rapports.

INTERVENTION

PREPARATION   Nous allons donc pouvoir opérer cette patiente.

- Le principe de cette intervention consiste à exposer la glande, libérer le lobe porteur de nodule de ses amarres vasculaires en respectant les nerfs voisins et les parathyroïdes avec leur vascularisation et emporter l’isthme.

- S’agissant d’une X programmée, cette intervention nécessite une préparation  qui comporte :

. un BPO spécifique comportant un examen clinique vérifiant la morphologie et la dynamique laryngée (cordes vocales) et un  bilan biologique confirmant l’euthyroïdie par le dosage de la TSH et la T4 libre et complété par le dosage de la Thyrocalcitonine (en cas d’ ATD familiaux de cancer médullaire) et de la Thyroglobuline.

. une CPA avec un BPO complet, comme pour toute x sous AG.

. l’obtention du CE du patient loyalement  informée notamment du risque concernant le nerf récurrent, ainsi que d’éventuelle totalisation et curage ganglionnaire associé (si l’EHE révèle un cancer) et des conséquences endocrinologiques qui en découlent.

. L’anatomopathologiste étant prévenu de l’EHE.

. la veille de l’intervention seront réalisés un nettoyage et une désinfection de la région cervicale antérieure et latérale.

INSTRUMENTATION seront mis à notre disposition :

- Une boite à PM;

- Un dispositif de coagulation bipolaire fine  et d’aspiration;

- Des lunettes grossissantes peuvent être demandées par commodité mais n’ont pas de caractère obligatoire.

- Certains, utilisent un monitoring du NLI.

ANESTHESIE             L’anesthésie sera générale avec IOT, profonde et stable.

INSTALLATION

- La patiente sera mise en DD avec léger proclive, tête en rectitude, en hyperextension par un billot roulé sous les épaules.

- L’opérateur se mettra du côté opéré, ici à droite; le 1èr aide en face, le 2ème à la tête.

TECHNIQUE OPERATOIRE

L’intervention proprement dite comporte 4 temps opératoires (les inscrire au tableau) :

. Incision des plans superficiels ;

. Exposition du corps thyroïde ;

. Lobo-isthmectomie extra-capsulaire + EHE;

. Fermeture.

1-Incision :

- Après désinfection cutanée large, on positionne les champs opératoires dégageant les repères superficiels de la région opératoire : le processus mastoïde, le bord post des SCM,  le plan sterno-clavicualaire; afin de pouvoir réaliser un ECG ou une Sternotomie en cas de nécessité.

- Le tracé de l’incision, est basi-cervical, arciforme à concavité supérieure, à deux travers de doigt environ au-dessus du manubrium sternal, dans un pli du cou de préférence, joignant les bords antérieurs des muscles SCM. En fait, la hauteur de l’incision s’adapte à la position du corps thyroïde, la longueur varie en fonction du goitre opéré.

- L’incision des plans superficiels, au BL n°21 manié perpendiculairement, intéresse d’emblée la peau, le tissu sous-cutané et le platysma suivie de l’hémostase des berges de l’incision à la pince bipolaire sans toucher la peau pour éviter le risque de cicatrice chéloïde.

- Des pinces de Chaput (crochets de Gillis), confiées à l’aide, sont placées sur les berges de l’incision permettant de.

- Confectionner deux lambeaux cutanés, supérieur puis inférieur, au dissecteur (BLF, BE), en passant sous le platysma au ras de l’ACS, tout en respectant les VJA, jusqu’au bord sup du CT en haut, le manibrium sternal en bas et les bords ant des SCM latéralement.

- Mise en place d’un écarteur autostatique.

- L’hémostase des plans superficiels est réalisée à la pince bipolaire.

2-Exposition du corps thyroïde :

- La LB cervicale est repérée et ouverte verticalement du bord sup du CT au bord inf de l’isthme thyroïdien.

- Réclinaison des muscles sous-hyoïdiens avec un écarteur de Farabeuf dont la conservation ou la section est fonction du goitre. La  section, lorsqu’elle est faite, doit être décalée par rapport à l’incision cutanée.

- Effondrement de l’ACM  et recherche de l’espace décollable péri-thyroïdien de Dequervain au dissecteur au niveau du bord interne du muscle ST dont la face profonde sera décollée au doigt doucement sur toute la surface antéro-externe du lobe jusqu’à visualiser la VJI et une éventuelle VTM dont on réalisera d’emblée l’hémostase par ligature et section le plus proche du corps thyroïde. Ce décollement est prolongé jusqu’aux deux pôles.

- On palpe le lobe thyroïdien pathologique pour vérifier le bien fondé de l’intervention en retrouvant « un nodule ferme du tiers moyen du lobe ». La loge controlatérale n’est pas ouverte (disséquée) pour ne pas rendre plus difficile un éventuel geste ultérieur ; le lobe controlatéral est, par contre, palpé entre les plans musculaires.

3-Lobo-isthmectomie extra-capsulaire: L’ordre de cheminement est en fait dicté par la position et la taille du goitre; mais on choisit du plus facile au plus délicat.

a- Libération du pôle inférieur : On attaque le  pôle inférieur :

- Traction en haut du pôle inférieur par une compresse ou par une pince de Bangolea ou de kelly avec modération pour ne pas altérer le récurrent.

- Dissection progressive du tablier veineux au dissecteur de Redon en se méfiant d’une éventuelle rétraction vasculaire intra-thoracique difficile à contrôler.

- Les ligatures sélectives du tablier veineux au ras de la glande permettront de préserver les PT++.

- Le pôle inférieur est désenclavé de sa loge et accouché.

b-Libération du pôle supérieur :  On se au porte vers le pôle supérieur :

- On charge le muscle ST  sur un écarteur de Farabeuf confié à l’aide.

- Traction vers le bas pôle supérieur par une pince de Bangolea ou de kelly qui est disséqué de bas en haut et de dehors en dedans ; et.

- Les différents éléments vasculaires sont ligaturés au ras de la capsule de manière sélective pour préserver le NLE++ et la branche postérieure de l’ATS++ ( vascularise les PTS).

- Une attention particulière est à prêter pendant ce temps opératoire car une lésion vasculaire à ce niveau serait très difficile à contrôler dans ce saignement. On sera, aussi, prudent au niveau de l’accolement entre la face médiale du lobe et le muscle crico-thyroïdien (lésion de petits vx ?).

- Le pôle supérieur est ainsi désenclavé de sa loge et accouché.

c-Libération de la face postérieure :

- On fait pivoter le lobe vers le côté opposé, au fil tracteur de préférence (compresse, pince en cœur) en l’appuyant sur la trachée;  permettant d’exposer sa face postérieure sans trop tirer sur le lobe pour ne pas entraîner le NLI et modifier ses rapports avec les éléments artériels.

- Au tampon monté, on poursuit la dissection de l’espace périthyroïdien  et on effond (discise ?) le feutrage (toile, résille) cellulo-graisseux entre les gaines vasculaire et viscérale.

- On recherche, au doigt dans la gouttière vasculaire, la présence éventuelle d’ADP passées inaperçues cliniquement.

- On repère le tubercule de Chassagnac (à hauteur du tubercule ant du CC) qu’on palpe et le tronc de l’ATI  qu’on voit, qui serviront de balise pour la découverte du NLI.

- La recherche du NLI est menée aux ciseaux fins au niveau de son croisement avec l’ATI, au contact de la capsule, en sachant qu’il représente, du côté droit, la bissectrice de l’angle carotido-trachéal.

. Si on n’arrive pas à visualiser le NLI, on dissèquera alors le lobe (≠ nerf) strictement au ras de la capsule et gardera comme repère la corne inférieure du cartilage thyroïde qu’on palpera et dans la concavité de laquelle on positionnera l’index de la main gauche. C’est le seul repère constant+++.

. C’est, parfois, lorsque la PTI est libérée (abaissée) du lobe avec ses vaisseaux et refoulée en arrière qu’on découvre le NLI. Le récurrent reste alors en arrière dans le tissu cellulo-graisseux porte-vaisseau et porte-nerf et qu’on maintient à distance par la traction du lobe contre la trachée.

. Chemin faisant, les ultra-ligatures vasculaires se font au ras de la thyroïde et l’hémostase à la bipolaire dans la région récurrentielle doit être de faible intensité,  tout en arrosant le nerf au sérum tiède.

- Dissection du lg de Grüber aux ciseaux d’autant prudemment que l’on se rapproche de la petite corne du CT et donc du NLI qui est très exposé.

- Le  NLI  est suivi et exposé jusqu’à son passage sous faisceau crico-pharyngien du muscle CIP.

d- Libération de l’isthme :

- Décollement de la face postérieure de l’isthme  de la trachée à l’aide de ciseaux puis section au ras du lobe sain de bas en haut, sous contrôle de la vue, sur une pince de Kelly.

- Dissection le plus haut possible de la pyramide de Lalouette, lorsqu’il existe, puis section sur un nœud au fil résorbable.

- Hémostase de la tranche de section par ligature appuyée (capitonnage) sur fil résorbable type 2/0.

- Acheminement de la pièce de lobo-isthmectomie droite orientée pour EHE +++:

. Si le nodule s’avère bénin : on passe au temps de fermeture ;

. Si l’EHE est suspect (suspect): On réalise un EMR homolatéral. Si l’histologie définitive se révèlera maligne : on réalisera une Totalisation + EMR controlatéral si l’EMR homolatéral se révélera  positif.

. Si le nodule est  malin : on réalise une Totalisation (lobectomie gauche) + EMR homolatéral (ou bilatéral si lésion maligne bilatérale). Puis, soit stop, soit ECF homolatéral ou bilatéral si lésion médiane ou bilatérale.

[Pas d’ECG en l’absence d’ADP cliniques ou échographiques (Dr Clément)]

4- Fermeture :

- Lavage au sérum tiède.

- Vérification minutieuse de l’hémostase.

- Mep d’un drain aspiratif type Redon-Jost dans la (les) loge(s).

- Rapprochement et suture des muscles sous-hyoïdiens sectionnés au fil résorbable 3/0 ; puis, rapprochement et suture sur la ligne médiane uniquement dans la ½ supérieure pour drainer les plans superficiels.

- Fermeture du plan S/C par des points inversants de fil résorbable incolore 3/0.

- Stéristrip* sur la peau + Pansement légèrement compressif permettant de guetter la survenue d’hématome.

INCIDENTS ET ACCIDENTS PER-OPERATOIRES

- Rétraction d’une artère par section ou lâchage de ligature, source d’hémorragie dont l’hémostase serait périlleuse pour les NLI et les PT.

- Lésion de la VJI avec risque d’embolie gazeuse. Une plaie latérale de cette veine est suturée au Prolène* 5/0.

- Atteinte du NLS entraînant une paralysie du crico-thyroïdien et dysphonie de la voix chantée.

-Atteinte du NLI (récurrentielle) nécessitant une suture immédiate épineuro-fasciculaire ou une réinnervation avec des rameaux de l’anse cervicale, sous microscope opératoire.

- Lésion des PT: qu’il faut réimplanter en 7 à 8 fragments dans le SCM ou le long suppinateur.

- Lésion du canal thoracique : si totalisation est faite (ou si thème=TT ou LIG).

SUITES OPERATOIRES

A- Sont le plus souvent simples :

- Une dysphonie transitoire est fréquente.

- Aucune ATBprophylaxie n’est prescrite dans ce cadre (chirurgie propre).

- Des antalgiques peuvent être prescrits à la demande.

- Il faut, surtout, s’assurer de l’absence de saignement au niveau du bocal du drain de Redon ou d’hématome

au niveau du pansement en cas de mauvais fonctionnement du drainage

- Surveillance : TA, II, respiration, T°,[ avec dosage de Calcémie, Phosphorémie et Protidémie pendant 3 jours si totalisation ou thème = TT].

- Ablation du Redon à j2 ou j3 (s’il donne moins de 20 cc/24h) + Réfection du pansement.

- Sortie le lendemain (j3 ou j4) après vérification de la mobilité laryngée.

- La patiente sera revue au 8ème jour pour ablation de Stéristrip* + vérification du CR histologique définitif.

B-Sont parfois compliquées :   [Pr PONCET : les complications dê appliquées au cas clinique]

1-Immédiates (précoces):

- Hématome compressif par lâchage de ligature ou reprise d’une plaie vasculaire sèche nécessitant le lâchage des points de suture et la reprise immédiate au bloc opératoire pour assurer l’hémostase en raison du risque majeur d’affaissement trachéal brutal et de détresse respiratoire majeure avec ré-intubation difficile. Y penser si le Redon donne plus de 100 cc en post-op immédiat mais peut être sournois avec formation d’un caillot et le Redon ne joue plus son rôle de sécurité. Sa prévention passe par une hémostase soigneuse, un réveil en douceur, une extubation précoce afin d’éviter un réflexe de toux lié à la sonde d’intubation.

- Dysphonie par PR transitoire ou définitive.

- Dyspnée laryngée par PR bilatérale en adduction, si une totalisation est faite (ou thème=TT), nécessitant une trachéotomie, et si pas de récupération au bout de 6 mois on proposera une cordotomie transverse postérieure (CTP) après intubation

- Lymphorrhée (à gauche) en cas de totalisation (ou thème=TT ou LIG) nécessite un régime pauvre en graisses, une ponction-drainage et une compression.

- Crise parathyréoprive dans les premières 24 h en cas de totalisation (ou thème=TT) se manifestant cliniquement par des crises de tétanie, biologiquement par une hypocalcémie et une hyperphosphorémie sur protidémie normale. Elle se traite par un ALFA 163 mg/j jusqu’à normalisation. Une surveillance prolongée est assurée par l’endocrinologue.

- Infection nécessitant un prélèvement local et une ATB générale à large spectre adaptée à l’ATBme.

2-Secondaires :

- Hypoparathyroïdie en cas de totalisation (ou thème=TT).

- Dysphonie par PR après ablation de Redon.

- Retard de cicatrisation ;

3-Tardives :

- Hypoparathyroïdie nécessitant une pec par un endocrinologue

- Troubles de la voix :

. parlée (NLI) nécessitant une médialisation si l’évolution dépasse 1an ou si l’on est sûr qu’on a sectionné le nerf.

. chantée (NLS), plus difficile.

. dysphonie par granulome post-intubation.

- Cicatrice hypertrophique pouvant nécessiter une plastie.

RESULTATS

- Le Pc vital n’est pas mej si le nodule est bénin. S’il est malin: la totalisation, le ttt ganglionnaire et l’IRAthérapie préservent le Pc.

- Le Pc fonctionnel : le lobe restant est suffisant pour assurer une physiologie thyroïdienne normale. Une technique opératoire rigoureuse préserve la phonation.

- Le Pc esthétique est bon ;

- Le suivi à 1 mois et à 6 mois pour dépister une hypothyroïdie fruste.

En CONCLUSION, , Messieurs :

La LI thyroïdienne est une intervention réglée à visée Dc et ttt, car c’est le seul acte susceptible de confirmer  ou d’infirmer les éléments de présemption de malignité devant un nodule thyroïdien.

C’est un acte qui impose une technique rigoureuse pour préserver les éléments essentiels que sont les nerfs laryngés et les PT.