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Signes d’appel des cancers des voies aéro-digestives supérieures

I – DEFINITION INTERETS

 

Les voies aéro-digestives supérieures regroupent la cavité buccale, l’oropharynx, l’hypoharynx, le larynx, les cavités nasosinusiennes et le rhinopharynx.

Les signes d’appel des cancers des VADS sont des symptômes le plus souvent d’allure banale, unilatéraux mais qui persistent plus de 15 jours malgré le traitement habituel. Cette question est intéressante car:

- Ces cancers sont fréquents en France.

- Leur pronostic est sombre (30% de survie à 5 ans)

- L’authentification de ces signes d’appels permet un diagnostic précoce et donc l’amélioration du pronostic de ces cancers.

Après un rappel anatomique sur les VADS, nous envisagerons les signes d’appels de ces cancers en regroupant ceux des fosses nasales, du cavum et des sinus d’un côté et ceux de la cavité buccale de l’oropharynx et du larynx de l’autre.

 

II – RAPPEL ANATOMIQUE.

 

LesVADSsont constitués par la réunion de deux grands axes: respiratoire et digestif, leur limite inférieure se situe au niveau de leur pénétration dans le thorax.

Les VADS peuvent être schématisées par la lettre F:

- Dont la branche horizontale supérieure passe par les vestibule narinaires, les fosses nasales  auxquelles sont annexées les cavités sinusiennes et qui s’ouvrent en arrière par les choanes sur le rhinopharynx ou cavum.

-  Dont la branche horizontale inférieure correspond à la cavité buccale  qui a un rôle principalement digestif mais qui peut servir au besoin d’axe aérien et s’unit à la précédante au niveau de l’oropharynx.

-  Dont le pied correspond à l’axe laryngo-trachéal en avant et à l’axe pharyngo-oesophagien en arrière.

L’innervation des VADS:

- Sensitive  sous la dépendance du trijumeau (pour les fosses nasales et les sinus), du glosso-pharyngien (cavité buccale, rhino et oropharynx) et du pneumogastrique (pour l’hypopharynx) ainsi que le facial pour la sensibilité gustative des 2/3 antérieurs de la langue. Cette innervation, commune avec des éléments de voisinage comme l’oreille moyenne explique la possibilité de douleurs rapportées ou névralgies comme signe d’appel des cancers

- Motrice est assurée par les 4 dernières paires crâniennes: IX, X, XI, XII.

Le drainage lymphatique: Se fait par l’intermédiaire des chaînes ganglionnaires cervicales composées par le cercle de Poirier et Cunéo qui regroupe les groupes sous mentaux, sous maxillaires, parotidiens et occipitaux et par les triangles de Rouvière composés des chaînes jugulaires internes,  des chaînes spinales et cervicales transverses.

On retiendra l’importance des ganglions sous digastriques de Küttner qui réalisent un véritable carrefour cervico-facial en se situant à la jonction du cercle et des triangles. Les cancers des VADS sont généralement lymphophyles (à l’exception des cordes vocales) et peuvent se révéler par la présence d’ADP.

Les VADS sont tapissées par une muqueuse glandulaire au niveau des fosses nasales et des sinus; malpighienne non kératinisée pour le reste. Elles sont aussi le siège de formations lymphoïdes: Les amygdales palatines, l’amygdale linguale et les végétations adénoïdes qui forment l’anneau lymphatique de Waldeyer. Trois grands types de cancers sont donc rencontrés : les carcinomes épidermoïdes, les adénocarcinomes et les lymphomes.

Les VADS participent activement à la déglutition, à la respiration, la phonation, à l’olfaction et au drainage des sinus et de l’oreille moyenne, les signes d’appels correspondent souvent aux perturbations de ces fonctions.

 

III – SIGNES D’APPELS POUR LES CANCERS DES FOSSES NASALES ET DES SINUS ET DU CAVUM.

 

A) les facteurs prédisposants.

- pour les cancers naso sinusiens: l’exposition aux poussières de bois, aux tanins de cuir et au nickel. L’incidence augmente avec l’âge.

- pour les cancers du cavum, il existe une répartition ethnique et géographique touchant les populations du sud-est asiatique et du Maghreb avec deus fois plus d’atteintes chez les hommes. L’origine semble être génétique, alimentaire en plus du rôle du virus Epstein-Barr aujourd’hui reconnu.

B) les signes d’appels.

Sont avant tout rhinologiques, toujours plus suspects lorsqu’ils sont unilatéraux:

- L’obstruction nasale progressive unilatérale.

- Une rhinorrhée sale, purulente ou striées de sang.

- Un mouchage sanglant et plus rarement une épistaxis répétitive peu abondante.

- Une rhinolalie fermée engendrée par l’obstruction nasale

- Une otite seromuqueuse unilatérale chez l’adulte.

  • Par ailleurs:

*      Les cancers des sinus maxillaires peuvent se révéler tardivement par des sinusalgies, des algies dentaires, une névralgie sous orbitaire voire une anesthésie de la joue de l’aile du nez et de la lèvre supérieure par envahissement du nerf sous orbitaire.

*      Les cancers de l’ethmoïde peuvent donner des névralgies du nerf nasal interne avec signe de la sonnette à la pression de l’unguis; puis plus tardivement une diplopie, une infection du sac lacrymal un télécanthus et une infiltration cutanée.

*      Les cancers du cavum sont évoqués devant une rhinolalie fermée, des céphalées rétro orbitaire, des otalgies et de ADP et surtout un dysfonctionnement tubaire se traduisant par ou une otite séreuse ou séromuqueuse unilatérale.

  • Face à ces plaintes.

Une rhinoscopie antérieure au spéculum nasal sous éclairage frontal, avant et après mouchage suivie d’une naso-fibroscopie au tube souple ou rigide après rétraction de la muqueuse par un méchage à la xylocaïne naphazolinée 5% explore l’ensemble des fosses nasales et notamment le méat moyen, où se draine le complexe sinusien antérieur puis la cavum. On recherchera toute lésion suspecte. Tout bourgeon charnu ou saignant au contact sera biopsié. Un polype isolé unilatéral  d’aspect banal polype sentinelle peut cacher une lésion tumorale.

Quand au cavum, il est exploré par une rhinoscopie postérieure au miroir pharyngé et au miroir de Clar ou au mieux une endoscopie au tube rigide. Dans cette localisation les cancers indifférenciés prédominent.

Les radiographies des sinus peuvent montrer un sinus opaque  une lyse du cadre osseux est suspect de malignité.

Le scanner objective un processus occupant avec ou sans caractère ostéolytique. l’IRM est ici très intéressante car elle, permet de différencier entre tumeur solide et rétention.

 

IV – SIGNES D’APPELS POUR LES CANCERS DE LA CAVITE BUCCALE, DE L’OROPHARYNX, ET DU PHARYNGO-LARYNX.

 

Ces cancers constituent une entité épidémiologique et histologique.

A) les facteurs prédisposants.

*      L’homme est beaucoup plus touché à partir de 50 ans.

*      Le tabagisme à un rôle carcinogène direct à partir de 20 paquets année , l’alcool multiplie le risque par 5 à partir de 60 g / jour.

*      L’exposition chronique au nickel, au chrome, à l’amiante et aux hydrocarbures.

*      Enfin, une mauvaise hygiène bucco-dentaire et des facteurs alimentaires et génétiques semblent entrer en jeu.

  • Sur le plan histologique.

Ce sont des carcinomes épidermoïdes dans 90% des cas, des épithéliomas glandulaires dans 5% des cas et des cancers divers dans le reste tous caractérisés par leur haut degrés de malignité.

B) les signes d’appels. Sont principalement et par ordre de fréquence.

 

*      les adénopathies.

*      l’otalgie.

*      La dysphagie.

*      La dysphonie.

*       La dyspnée.

 

 

 

*      Les adénopathies

Sont les signes d’appels les plus fréquents de ces cancers. Elles sont cervicales, de taille supérieure à 1 cm, souvent isolées, mais parfois multiples voire bilatérales lorsque le cancer est médian ou para-médian avec généralement des critères présomptifs de malignité:

- Dureté ligneuse

- Indolence surtout au début.

- Absence de péri-adénite.

- Fixation aux plans profonds ou superficiels.

De tels caractères sur un terrain prédisposé doivent faire rechercher un cancer primitif, d’abord cutané de la face du cou, du cuir chevelu du pavillon auriculaire et du CAE puis de la thyroïde et lorsqu’elle est sus claviculaire gauche (gg de Troisier) : du rein, du tube digestif ou des testicules.

Quand aux VADS, le siège de l’ADP oriente la recherche.

*      ADP sous mentale: lèvre inférieure et pointe de la langue

*      Parotidienne: cavum, voile du palais, parotide et cuir chevelu.

*      Sous digastrique: amygdales, voile, plancher buccal.

*      Spinale: rhinopharynx, l’éthmoïde et le cuir chevelu.

*      Sus-omo-hyoïdienne: pointe de la langue et de l’oesophage.

L’échographie cervicale permet de confirmer l’ADP en cas de doute. Le calcul du rapport de Solbiati (longueur de l’ADP sur son diamètre axial) est normalement > 2. Un diamètre > 8 mm et un rapport < 1,5 constituent un signe présomptif de malignité.

  • L’otalgie.

Elle est typiquement unilatérale, fugace et répétitive, favorisée par la déglutition (signe d’Escat) avec un bilan otologique normal (acoumétrie, audiométrie, otoscopie)

Il s’agit d’une otalgie réflexe, due à l’innervation commune du pharyngo-larynx et certaines parties de l’oreille par le glosso-pharyngien (caisse du tympan) et le pneumogastrique.

Elle fait rechercher un cancer du rhinopharynx et de l’oropharynx (loges amygdaliennes, voile du palais, parois postérieures et latérales du pharynx, face antérieur de l’épiglotte)

la clinique et l’orthopantomogramme écartent:

- un algo-dysfonctionnement temporo-mandibulaire.

- une dent de sagesse  incluse et douloureuse.

*           La dysphagie. Très variable, il peut s’agir:

*      D’une gêne discrète avec sensation d’accrochage à la  déglutition ou de corps étranger.

*      Une sensation douloureuse à la déglutition ou odynophagie, d’une brûlure à l’absorption de l’alcool.

*      D’une gêne mécanique à la déglutition par limitation de la protraction linguale qui signe une tumeur infiltrante de la base de la langue de la vallécule, de l’épiglotte ou de l’oropharynx.

*      Une dysphagie haute intéressant d’abord les liquides puis les solides qui doit faire évoquer un cancer de l’oesophage cervical.

Les radiographies et le bilan clinique  écartent une ostéophytose vertébrale volumineuse, une amygdalite chronique, un corps étranger ancien.

  • La dysphonie.

C’est le signe d’appel majeur des cancers laryngés présents dans 95% des cas. Elle est  suspecte lorsqu’elle persiste plus de trois semaines chez un sujet à risque.

- Tous les types de dysphonie peuvent se rencontrer mais l’enrouement est le plus fréquent: il s’agit d’une voix râpeuse, éraillée avec fatigabilité anormale surtout en fin de journée voire épisodes d’aphonie.

- Une voix bitonale oriente vers une paralysie récurrentielle unilatérale, caractérisée par la paralysie d’une corde vocale à muqueuse saine. Il faut alors chercher une tumeur sur le trajet du récurrent (oesophage, thyroïde, bronche souche gauche).

  • La dyspnée laryngée.

Il s’agit typiquement d’une bradypnée inspiratoire avec tirage et cornage qui apparaît dans les cancers laryngés évolués.

  • Autres signes d’appels.

Les gingivorragies, les épistaxis, la paralysie faciale bilatérale (dans le cancer de la parotide), la fétidité de l’haleine et une AEG.

C) Ces manifestations nécessitent un bilan clinique et paraclinique.

¨   Un examen de la cavité buccale

Doit être réalisé à l’aide de 2 abaisse-langue et d’un miroir de Clar en dépliant tous les replis muqueux, en faisant tirer la langue et en réclinant les piliers pour inspecter tous les pôles des amygdales.

La palpation au doigt protégé recherche une sensibilité ou une induration au niveau de la région amygdalienne, de la base de la langue suivie d’une biopsie en cas de lésion suspecte ulcéro-bourgeonnante ou saignant au contact.

*     L’examen de l’hypopharynx repose sur  la naso-fibroscpie:

Elle remplace avantageusement la laryngoscpie indirecte. Elle est mieux supportée et ne nécessite qu’une anesthésie locale. Elle permet dans le même temps l’examen d’une fosse nasale, du rhinopharynx, de l’oropharynx, de l’hypopharynx et du larynx.

*     On obtient une image non inversée de: la base de la langue, de l’épiglotte, de la margelle laryngée, des cordes vocales, des sinus piriformes et de la paroi pharyngée postérieur.

*     La mobilité des cordes vocales est appréciée en faisant respirer et parler le patient.

*     On recherche une lésion bourgeonnante, infiltrante ou ulcérée localisée ou débordant les cordes vocales. La laryngite pachydermique rouge et la leucoplasie sont considérées comme de véritables états précancéreux.

 

¨   En cas de découverte de lésion suspecte ou de forte suspicion

*     Une panendoscopie au tube rigide sous A.G. permet d’explorer l’ensemble des VADS , de palper et de biopsier la lésion suspecte

*     Un scanner cervical ou une IRM apprécient l’extension tumorale et recherchent des ADP profondes.

*     La radiographie pulmonaire et l’échographie hépatique recherchent une extension à distance ou une seconde localisation

¨   Lorsque tout ce bilan est négatif et qu’il existe une ADP suspecte.

*     On réalise une ponction à l’aiguille fine ou mieux une cervocotomie exploratrice qui consiste en l’exérèse du ganglion avec étude histologique extemporanée qui fournit un diagnostic de nature.

-  S’il s’agit d’un carcinome épidermoïde: un évidement cellulo-ganglionnaire

adapté est justifié. Puis la panendoscopie est réitérée avec biopsies de zones

pièges (amygdale, base de langue, bouche oesophagienne et sinus piriformes).

-  Au final, si le bilan est toujours négatif, on qualifiera l’ADP de primitive tout

en restant prudent et en surveillant régulièrement le patient car elle peut

précéder l’apparition d’un cancer.

 

V – CONCLUSION

 

Toute manifestation O.R.L. même d’allure banale mais persistante et unilatérale doit motiver un examen minutieux des VADS surtout chez un homme de la cinquantaine éthylo-tabagique à la recherche d’un cancer. Le diagnostic repose sur l’endoscopie et la biopsie.