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Manifestation ORL lors de l’infection par le virus du SIDA

I- DEFINITION – INTERET

 

L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), entraîne une affection évoluant vers le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA). Les critères de définition du SIDA sont les suivant (CDC d’Atlanta):

- Infection par le virus prouvée.

- Présence d’affection témoignant d’un déficit immunitaire: infection opportunistes, parasitaires, fongiques, virales, bactériennes ou néoplasiques.

- Absence de causes connues de déficit immunitaire: corticothérapie, chimiothérapie, irradiation, cancer.

Cette question est intéressante car:

- Plus de 50% des patients atteints par le SIDA pressentent une lésion O.R.L.

- Les pathologies O.R.L. rencontrées lors de l’infection par le VIH  sont multiples.

- Elles s’observent dès la phase initiale, en raison du tropisme particulier du virus pour les tissus lymphoïdes, et peuvent même être inaugurale.

- Elles surviennent également lors de l’évolution par l’atteinte du système immunitaire et l’apparition d’infections opportunistes ou infectieuses et de tumeurs malignes.

- Elles méritent d’être connues car elles peuvent être inaugurales et conduire au   diagnostic précoce de l’infection par le virus du SIDA par l’O.R.L. qui devra éliminer tout risque de contamination.

Après un rappel sur l’infection par le VIH , nous envisagerons les différentes manifestations O.R.L. susceptibles d’être rencontrées lors de cette maladie.

 

II – PHYSIOPATHOLOGIE

 

Le VIH est un rétrovirus à ARN isolé en France en 1983. Il possède une transcriptase reverse qui permet sa transcription en ADN proviral qui s’intègre dans le génome de la cellule infecté et commande la fabrication de nouvelles particules virales. Il se caractérise par un tropisme pour les cellules immuno compétentes et principalement les lymphocytes CD4 ce qui explique l’immunodéficience acquise. On considère 2 sous type viraux le VIH 1 à répartition mondiale et le VIH 2 concernant principalement l’Afrique de l’ouest et qui est moins virulent.

La transmission est inter humaine par le sang, les sécrétion sexuelles et par voie transplacentaire. Les sujets à risque sont donc les vagabonds sexuels et notamment les homosexuels masculins, les toxicomanes et les polytransfusés. L’histoire naturelle de l’infection est chronique et se déroule en plusieurs étapes.

*      Stade 1: c’est la primo infection au cours de  laquelle se produit la séroconversion survient 15 jours à 3 mois après la contamination et se traduit par un syndrome d’infection virale aiguë (fièvre, myalgies, ADP)

*      Stade 2: infection asymptomatique à VIH. Muette cliniquement, avec ou sans anomalies biologiques. Elle dure 6 à 10 ans. Le sujet est dit « séropositif ».

*      Stade 3: c’est le syndrome lymphadénopathique.

*      Stade 4: c’est le stade ultime qui évolue en plusieurs étapes.

- manifestations générales: fièvre, amaigrissent, diarrhée.

- manifestation neurologiques: démence, myélopathie, neuropathie périphérique.

- les infections secondaires soit opportunistes ( pneumonie à pneumocystis carnii,

candidose oesophagienne, infection à CMV, a  herpès simplex,          toxoplasmose). Soit non opportunistes (bactériémie à salmonelles, tuberculose, candidose buccale).

- les cancers secondaires et les autres manifestations pathologiques (pneumonie

interstitielle lymphoïde, purpura throbopénique.)

La révision en 1993 de la classification CDC retient 2 classifications:

*     Biologique

Le taux des lymphocytes CD4 permet une classification biologique de la maladie.

                1: CD4³500/mm3

2: CD4³200 – 499/mm3

3: CD4<200/mm3

Dans la classification américaine le stade 3 biologique définit le SIDA. Le taux de CD4 est cependant un marqueur imparfait de la progression de la maladie. La mesure de la charge viral qui quantifie le taux d’ARN viral plasmatique est actuellement le meilleur critère prédictif de l’évolution vers le SIDA.

*  Clinique

A : primo infection ou lymphadénopathie généralisée persistante.

B : manifestations cliniques compliquant l’infection par le VIH mais ne définissant

pas le SIDA .

C :  maladies définissant le SIDA .

La définition française n’inclut pour la définition du SIDA que les critères cliniques du groupe C.

 

III – MANIFESTATIONS O.R.L.

 

Les manifestations O.R.L. peuvent s’observer à tout les stades de la maladie.

  • Les manifestation O.R.L. au stade A

La primo infection est symptomatique dans 30 à 50% des cas elle peut s’exprimer par un syndrome mononucléosique typique, comportant un état fébrile, des polyadénopathies cervicales superficielles, un rash cutané et une pharyngite douloureuse. Une méningite lymphocytaire aigu peut s’associer au tableau. La biologie révèle un syndrome mononucléosique avec leucopénie, thrombopénie et élévation fréquente des transaminases. Ce tableau justifie la recherche d’une séroconversion pour le VIH surtout s’il existe un comportement à risque.

Le syndrome lymphadénopathique généralisé. Apparaît classiquement quelques mois ou quelques années après la séroconversion. Il se caractérise par la persistance d’au moins une adénopathie superficielle > 1 cm de diamètre dans au moins deux territoires différents extra inguinaux. Les régions cervicales et axillaires sont habituellement touchées. A l’étage cervical, plusieurs chaînes sont atteintes de façon bilatérale. Cette polyadénopathie justifie elle aussi de proposer au patient une sérologie HIV à côté de la recherche d’une MNI ou d’une toxoplasmose.

Hyperplasie lymphoïde kystique de la parotide. Elle se manifeste par une augmentation du volume de la parotide au sein de laquelle sont individualisées des formations kystiques. L’atteinte est souvent bilatérale indolore mais esthétiquement gênante. Le diagnostic est évoqué devant une sérologie VIH positive, des images intra parotidiennes kystiques au scanner et à l’IRM et une histologie dépourvue de signes de malignité.

*      Les manifestation O.R.L. au stade B

La candidose buccale. Très fréquente se manifeste par un muguet qui consiste après une phase érythémateuse des joues, des gencives et de la langue, en l’apparition de macules d’un rouge plus vif  sur lesquelles se développe un piqueté blanchâtre. Il faut toujours rechercher une candidose oesophagienne qui est plus spécifique de la maladie. Cette candidose est d’évolution tenace et récidivante, le traitement repose sur les antimycosique moderne  type Triflucan®  au long cours.

La leucoplasie chevelue de la langue. Elle se manifeste par une plaque leucoplasique en relief du bord libre de la langue qui ne disparaît pas au grattage. Les lésions sont indolores sauf en cas de surinfection candidosique. La responsabilité du virus Epstein-Barr a été évoquée.

Un zona récurrent peut intéresser la sphère O.R.L. il réalise l’apparition dans le dermatome du nerf touché une éruption vésiculaire laissant place à des ulcérations  puis des croutes. Le nerf trijumeau est le plus souvent concerné dans l’une de ses trois branches mais le zona peut également concerner le nerf facial, le glossopharyngien et le pneumogastrique le ttt repose sur Zovirax® à fortes doses.

Les manifestations hémorragiques muqueuses. Peuvent être en rapport avec un purpura thrombopénique immunologique. Elles se manifestent sous forme de pétéchies muqueuses ou purpura écchymotique qui peut envahir le voile et lui donner une couleur violacée sombre. Des gingivorragies et des épistaxis spontanées peuvent survenir.

Les manifestations neurologiques périphériques. Dues au neurotropisme du VIH peuvent entraîner des atteintes cochléo-vestibulaires ou faciales qui se révèlent par des syndromes déficitaires parfois aigus comme une surdité brusque ou une paralysie faciale.

 

 

  • Les manifestation O.R.L. au stade C

A ce stade certaines affections O.R.L. sont classantes de la maladie.

Les manifestations tumorales:

Le sarcome de Kaposi: est la manifestation tumorale la plus typique et la plus caractéristique. Le Kaposi est pathognomonique du SIDA, intéressant surtout les sujets masculin homosexuels, il est d’origine infectieuse.Il s’agit d’un angiosarcome qui réalise des tuméfactions angiomateuses sous muqueuses de coloration violette qui soulèvent une muqueuse saine. Il siège fréquemment sur le palais dur et le voile mais peuvent s’observer sur n’importe quelle région de la muqueuse buccale ou oropharyngée ( les amygdales, les piliers, le pharynx, la muqueuse des joues, les gencives et plus rarement le larynx et la face dorsale de la langue) et s’avérer gênant pour l’alimentation, la ventilation et la parole ; dans ce cas une chimiothérapie et une radiothérapie externe à faible dose sont indiquées dans un but de confort. L’atteinte cutanée se traduit par des nodules débutant aux extrémités et pouvant s’étendre à la face avec comme localisations préférentielles: les paupières, le nez, les oreilles et les conjonctives. La biopsie confirme le diagnostic. Le Kaposi peut prendre un aspect localisé ou métastasiant avec localisations multiviscérales.

Les lymphomes malins non hodgkiniens: sont fréquents chez les personnes infectées par le VIH et peuvent être un mode de révélation dans 5% des cas. Le diagnostic repose sur la biopsie d’une adénopathie chronique et le traitement est réalisé par chimiothérapie.

Les manifestations infectieuses:

La candidose oesophagienne: spécifique de la maladie. Cette candidose est d’évolution tenace et récidivante. La dysphagie et l’odynophagie qui l’accompagnent aggravent l’état cachectique du patient. Le traitement repose sur les antimycosique moderne  type Triflucan®  au long cours. Dans les formes résistantes, un traitement parentéral par amphotéricine B est nécessaire.

L’herpès cutanéo-muqueux chronique: entraîne des ulcérations chroniques localisées au niveau buccal sur la langue, la face interne des joues, les levers, la loge amygdalienne, et fréquemment associées à des localisations extra faciales: pulmonaires, encéphaliques, anales. Le ttt par Zovirax® à fortes doses peut s’avérer nécessaire.

Le CMV:  peut entraîner des ulcérations muqueuses chroniques oropharyngées et oesophagiennes particulièrement douloureuses; associées à des localisations intestinales ou rétiniennes.

Les adénopathies multiples du syndrome lymphadénopathique disparaissent aux stades B et C, leur réapparition dénote une origine infectieuse plus fréquemment qu’un LMNH ou une métastase tumorale. Les mycobactéries sont le plus souvent en cause (mycobactéries atypiques ou encore la tuberculose). Le diagnostic repose sur la biopsie.

Sur le plan neurologique: il faut se méfier d’une paralysie faciale qui peut révéler une toxoplasmose cérébrale, et de tout signe neurologique pouvant révéler une cryptococcose neuroméningée ou une méningite à germes opportunistes.

 

*                     Manifestations O.R.L. entrant dans le cadre de l’immunodépression:

N’entrent pas dans la classification CDC. Les manifestations infectieuses sont particulièrement fréquentes.

*      les sinusites: sont plus fréquentes que chez la population saine. Elles peuvent être aiguës ou chroniques. Une étude bactériologique est indispensable compte tenu des multiples germes possibles et de leur fréquente résistance aux antibiotiques. Leur fréquence a diminué depuis l’utilisation de ttt diminuant la charge virale.

*      les otites: les otites externes sont plus rares, leur présentation clinique est classique. Les germes en cause sont le pseudomonas aeruginosa, staph. Aureus et plus rarement les mycoses. Un cas particulier est à craindre « l’otite maligne externe » qui entraîne une otorrhée profuse, une chondrite puis une ostéite du tympanal et du rocher qui expose à des complications nerveuses débutant par l’atteinte du nerf facial puis des nerfs mixtes. Les OMA sont fréquentes chez les enfants séropositifs.

Ces manifestations n’ont rien de spécifique et n’ont pas d’incidence propre sur l’évolution de la maladie. Mais elles se caractérisent par leur caractère réfractaire et la prévalence de germes atypiques justifiant la mise d’emblée sous antibiothérapie orale à large spectre associant amox./Ac.clav. et fluoroquinolones.

Il faut se méfier également des cellulites cervicales infectieuses surtout chez les toxicomanes à partir de points d’injections.

A côté des atteintes infectieuse, l’immunodéprimé peur présenter des atteintes néoplasiques et surtout des carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale et du pharynx. Leur présentation et leur évolution est identique à celles de la population ethylo-tabagique âgée touchée habituellement par cette pathologie. C’est le profil différent des patients qui doit attirer l’attention.

LA DECOUVERTE DE L’UNE DE CES AFFECTIONS IMPOSE

Tout d’abord la recherche d’une séroconversion qui correspond à la rechercha d’Ac spécifique dirigés contre le virus par:

Þ     Test ELISA dans un premier temps  à l’aide de 2 réactifs différents renouvelé en cas de positivité et confirmé par un Western Blot.

Þ     La mise en évidence  du virus par culture cellulaire et le dosage de l’antigène P24 qui se font dans des centres spécialisés.

Les anomalies biologiques se présentent sous formes d’anémie, neutropénie, thrombopénie et une atteinte du système immunitaire avec lymphopénie < 1500/mm3 etune diminution du taux des lymphocytes T4 au dessous de 500/ mm3 alors que le taux des lymphocytes T supresseurs cytotoxiques T8 est normal on a donc une baisse du rapport T4/T8.

 

 

 

 

 

IV – CONCLUSION

 

Les manifestations O.R.L. au cours de l’infection par le VIH sont fréquentes et le plus souvent non spécifiques. Elles ont surtout un retentissement sur le confort de survie du patient et doivent être combattues. Elles méritent d’être connues car elles peuvent être inaugurales et conduire au diagnostic précoce de l’infection par le virus du SIDA dont le profil se trouve aujourd’hui modifié par l’apparition des antiprotéases dans l’arsenal thérapeutique.