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Les infections récidivantes de l’enfant en ORL – Diagnostic et traitement

I – DEFINITION – INTERET

 

Les infections O.R.L. récidivantes chez l’enfant se définissent comme une succession d’épisodes infectieux aigus des sinus, de l’oreille moyenne et du pharyngo-larynx avec guérison clinique et radio-endoscopique entre chaque épisode.

L’intérêt de la question réside dans.

- La fréquence de ces affections qui représentent en automne et en hiver 40 à

60% des consultations pédiatriques.

- Le retentissement parfois grave

- médical : avec risque de séquelles fonctionnelles, de chronicité et de

complications  infectieuses.

- général : avec un retard staturo-pondéral.

- socio-économique: avec un retard intellectuel dû à l’absentéisme scolaire le

coût élevé du traitement.

Nous envisagerons successivement les diagnostics positif et différentiels et étiologiques avant de citer les grands principes thérapeutiques.

 

II. DIAGNOSTIC POSITIF.

 

La pathologie infectieuse des voies aériennes supérieures est normalement fréquente chez l’enfant entre 6 mois et 7 ans :

- Le nourrisson n’est protégé que jusqu’au 6° mois par les IgG maternelles. Il élabore ensuite progressivement ses propres défenses immunitaires vis-à-vis des antigènes microbiens présents dans l’air et l’alimentation. Chaque nouvelle rencontre se solde par un épisode infectieux.

- L’un des premiers sites où se produit cette élaboration immunitaire est le tissu lymphoïde pharyngé.

Cependant, l’excessive fréquence de ces épisodes s’avère pathologique.

Le diagnostic positif est clinique.

*     Les circonstances de découverte sont univoques: il s’agit d’un enfant amené par ses parents parcequ’il est toujours enrhumé, malade ou apathique.

*     L’interrogatoire fait préciser la réalité des infections leur type et surtout leur nombre dans l’année. Ainsi que les ATCD notamment allergiques.

*     Les signes cliniques

Les différents tableaux des infections récidivantes chez l’enfant en O.R.L. ont en commun la fièvre, la suppuration qui traduit l’origine bactérienne et la présence d’ADP satellite.

- La rhino-pharyngiteest l’infection la plus fréquente. Elle survient habituellement par petites épidémies hivernales et associent :

- une rhinorrhée purulente bilatérale antérieure et postérieure.

- une obstruction nasale.

- une rougeur diffuse de la muqueuse nasale et pharyngée.

- des adénopathies sous-angulo-maxillaires bilatérales.

- une fièvre modérée  38,5°C.

- l’otite moyenne aiguë se manifeste par des otalgies fébriles chez le grand enfant et par une AEG avec recrudescence de la fièvre chez le petit enfant. Elle peut être congestive, suppurée avec un tympan bombant ou perforée avec otorrhée

- les angines  aiguës se manifestent avec dysphagie, odynophagie ADP cervicales. Elles ont un aspect érythémateux ou erythémato-pultacé ou encore vésiculeux en cas d’atteinte herpétique.

- les laryngites peuvent être striduleuse évoluant dans un contexte sub-fébrile avec dyspnée modérée rapidement régressive ou oedémateuses dominées par une dyspnée laryngée avec tirage et cornage d’apparition progressive avec fièvre marquée à 38°.

- la sinusite aiguë qui est uniquement maxillaire ou ethmoïdale avant 8 ans en raison de la pneumatisation tardive des autres sinus. Elles se traduisent par des algies faciales en regard des sinus responsables, avec une rhinorrhée mucopurrulente et une obstruction nasale. La rhinoscopie ou l’endoscopie montrent la présence de pus au niveau du méat de drainage.

- la parotidite subaiguë récidivante enfin, survient après trois ans et donne des tuméfactions diffuses et douloureuses de la glande dont le massage fait sourdre du pus par l’orifice du  canal de Stenon.

Toutes ces infections qui s’espacent habituellement après 8 ans puis deviennent rares après la puberté doivent faire rechercher un facteur favorisant lorsqu’elles récidivent trop souvent (5 à 6 fois par an).

*     Examen clinique

Il apprécie l’aspect de l’enfant, son faciès, sa manière de respirer, alors que son poids et sa taille sont comparés aux normes pour l’âge.

Une otoscopie apprécie l’état des tympans.

Puis les VAS sont soigneusement explorées. Le plus aisé chez l’enfant étant la fibro-laryngoscopie au tube souple introduit par le nez. L’aspect des muqueuses est soigneusement examiné ainsi que l’anatomie des fosses nasales et surtout les méats.

Un examen général appareil par appareil ainsi qu’une prise de température terminent ce bilan. Les examens complémentaires seront demandés en fonction de l’orientation diagnostic.

 

III – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 

Le problème est de qualifier de récidivants les épisodes infectieux répétitifs. Ce qualificatif ne peut être attribué que si le ttt classique adapté a été correctement suivi et les critères de guérisons prédéfinis obtenus.

Le diagnostic différentiel se pose donc avec:

- les rechutes: qui correspondent à redémarrage de l’infection alors que l’épisode aigu n’est pas guéri, le plus souvent suite à un ttt mal adapté .

- les infections chroniques: caractérisées par une infection permanente sur laquelle se greffent des poussées de réchauffement. Les signes cliniques et radiologiques de l’infection persistent entre ces poussées.

 

IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

 

Plusieurs facteurs peuvent être à l’origine des infections récidivantes chez l’enfant.

A) – causes loco-régionales

1) facteurs mécaniques.

La normalité de la respiration nasale est fondamentale car elle conditionne l’air inspiré en l’humidifiant, le chauffant et en le filtrant. Le court circuit buccal lors de l’obstruction assèche la muqueuse oro-pharyngée et la rend plus vulnérable. On citera par ordre de fréquence.

*       L’hypertrophie des végétations adénoïdes.

Elle est évoquée devant: une respiration buccale, des ronflements nocturnes, une rhinolalie fermée et au maximum un faciès adénoïde (visage étroit et allongé).

La confirmation se fait par naso-fibroscopie souple et par la radiographie du cavum de profil en inspiration nasale qui montre une convexité antérieure de la paroi postéro-supérieure du cavum, normalement concave, pouvant aller jusqu’au contact avec le voile. Une adénoïdectomie doit être proposée devant un tel tableau.

*       Anomalies anatomiques.

Une déviation septale, une concha bullosa, une hypertrophie des queues de cornets.

*       Les malformations cranio-faciales: microcéphalie, syndrome d’Apert qui réduisent les dimensions du rhinopharynx

*       Autres causes.

- Les divisions palatines: provoquent une irritation rhinopharyngée par le bol alimentaire.

- L’imperforation choanale partielle méconnue.

- Exceptionnellement une formation tumorale.

*      La polypose naso-sinusienne.

Elle se traduit par la présence dans les fosses nasales de formations charnues, grisâtres, sessiles ou pédiculées convergeant vers le méat moyen. Elles sont consécutives à une dégénérescence oedémateuse de la muqueuse pituitaire.

 

 

 

2) Facteurs infectieux

- Adenoïdite chronique et Amygdalite chronique.

L’inflammation permanente des végétations adénoïdes et des amygdales palatines sont à l’origine en plus d’une obstruction ventilatoire, d’une altération de la fonction muco ciliaire favorisant la  pullulation microbienne

- Sinusites chroniques.

Notamment ethmoïdales donnant du pus au niveau du méat moyen et se traduit sur un cliché de Blondeau par un flou sinusien, un épaississement muqueux en cadre ou un niveau hydro-aérique.

- un foyer dentaire: qui doit toujours être recherché.

B) – causes générales

1) Le Terrain.

Doivent être recherchés si aucune des causes précédentes n’est retrouvée. Ce sont des facteurs endogènes responsables d’une pathologie de terrain.

*  L’allergie

Fait le lit de surinfections en altérant la muqueuse pituitaire. Le syndrome allergique naso sinusien se caractérise par.

- Une rhinorrhée variable, le plus souvent séreuse qui peut devenir muqueuse en fin d’évolution.

- Des éternuements en salves prolongées souvent matinales au cours desquelles apparaît la rhinorrhée avec un prurit nasal

- Une obstruction nasale parfois invalidante et une conjonctivite.

Les examens de base.

- NFS à la recherche d’une hyper éosinophilie >400 éléments/ mm 3.

- Le dosage des IgE totales: apporte un argument de valeur de l’atopie en cas de

taux élevé

- PHADIATOP qui  est  un  test  multirast  qui détecte la présence d’IgE

spécifiques.

- FX5 qui suit le même principe pour les allergènes alimentaires.

- les tests cutanés: prick test performants dès l’âge de 4 ans

- Les tests de provocation nasale: doivent être réalisés en milieu hospitalier si le

doute persiste.

*                     La carence martiale

Altère les défenses immunitaires, elle est supposée devant une anémie hypochrome microcytaire  à la NFS et confirmée par le dosage du fer et surtout de la ferritine sérique. La carence se voit souvent dans certains cas : prématurés, régime insuffisamment diversifié, diarrhée chronique, absence d’allaitement. L’apport de fer a un effet spectaculaire.

 

*     Les déficits immunitaires.

Peuvent être

physiologiques : c’est l’hypogammaglobulinémie transitoire de la première enfance qui correspond à la disparition des IgG maternelles transmises par voie transplacentaire. Elle est favorisée par l’absence ou le sevrage rapide de l’allaitement.

Acquis : splénectomie, corticothérapie, malnutrition.

Congénital : syndrome de Di Georges, SIDA.

Le déficit peut atteindre:

- l’immunité humorale : et nécessite un dosage quantitatif des IgA à partir du 6° mois et des IgG à partis de 2 ans.

- l’immunité cellulaire : et nécessite un énumération des lymphocytes T CD4 et CD8 et une sérologie VIH. Par méthode ELISA qui sera confirmée par Western Blot.

*     Les dysfonctionnement muco-ciliaires.

Þ   test à la sueur pour rechercher une mucoviscidoce.

Þ   La recherche d’une dyskinésie ciliaire:

- primitive par analyse ultrastructurale de l’épithélium nasal. Elle entre dans le cadre de plusieurs syndromes: Syndrome Kartagener, Syndrome Mounier Kühn, Syndrome Young.

- Ou acquise  dans les suites d’une virose.

L’analyse ultrastructurale des cils après biopsies de la muqueuse respiratoire fait le diagnostic.

Le reflux gastro-oesophagien.

Peut être évidents chez les enfant régurgiteurs ou vomisseurs ou insidieux et doit alors être évoqué systématiquement comme diagnostic d’élimination. Il est favorisé par le décubitus après les repas. L’examen clé est la PH-métrie bien supportée qui enregistre les modifications de l’acidité oesophagienne des 24 h. Le TOGD et la fibroscopie sont de moins en moins utilisés.

*                     Les facteurs psychologiques.

Ne doit pas être minimisé. Le départ de l’un ou des deux parents s’accompagne souvent d’une recrudescence des infections O.R.L.

2)Les facteurs exogènes.

- La vie précoce en collectivité (crèches) multiplie les contacts antigèniques et expose aux agressions virales.

- Air chaud qui dessèche les muqueuses ou froid qui provoque une vasoconstriction et altère la fonction muco-ciliaire.

- Le tabagisme passif.

 

 

 

 

V. TRAITEMENT

Le traitement comporte 2 volets celui de l’épisode aigu et la prévention des récidives

*     Traitement de l’épisode aigu.

- soins loco-régionaux:

- Le mouchage et l’aspiration des sécrétions.

- Le lavage des fosses nasales par du sérum physiologiques et des antiseptiques

- Instillations nasales fluidifiantes antibactériennes et anti inflammatoires (Rhinofluimicil®)

- Instillation auriculaires à visée antalgique, anti inflammatoire et anti infectieuse (Polydexa®).

- Pulvérisations pharyngées: antalgiques et anti infectieuses (Colluhxtril® ).

- Soins généraux:

- antipyrétiques: aspirine 50 à 80 mg/kg/j ; paracétamol 20 à 30 mg/kg/j.

- corticoïdes: Solupred®  1 mg/kg/j en cure courte.

- Antibiotiques:l’ apparition de nouvelles résistances rend nécessaire la prescription de

Amoxicilline + Ac. Clavulainque Augmentin®  50 à 100 mg/kg/j ou  céphalosporines

Zinnat®  125 mg 2 fois/ jour.

*     Prévention des récidives.

- Hygiène de vie:

- éviter la garde en crèche en bas âge

- éviter le chauffage excessif de la pièce.

- interdiction du tabagisme parental.

- éviction des allergènes.

- Moyens médicaux:

- Médications soufrées à renouveler tous les 3 à6 mois (Actisoufre®)

- Traitement de la carence martiale.

- immunothérapie ( vaccination, immunostimulants et si besoin gammaglobulines).

- Moyens chirurgicaux:

- Eradication des foyers infectieux: soins dentaires, amygdalectomie, adénoïdectomie.

- Pose d’aérateurs transtympaniques en cas d’otite récidivantes.

 

VI – CONCLUSION

 

Les infections O.R.L. récidivantes de l’enfant répondent à de nombreuses étiologies. Leur prise en charge fera intervenir les parents pour appliquer les règles hygièno-diététiques. Un bilan minimum d’une carence martiale et une allergie sera entrepris à ce stade.

Si les résultats sont négatifs l’indication chirurgicale (amygdalectomie, adénoïdectomie) sera discutée.

En cas d’échec , un bilan plus complet à la recherche de troubles dysimmunitaire et mucociliaire ou un RGO sera réalisé.