• Abonnez-vous à notre newsletter

  • Plan

  • Adresse postale

    UPR d'ORL
    Faculté de médecine et de pharmacie
    Av. Mohamed Belarbi El Alaoui Rabat Institut, BP 6203, Rabat, MAROC

    +212 5 37 77 37 01

    Pr Leila ESSAKALLI
    Directeur de l'UPR ORL-FMPR Université Mohammed V Souissi

    +212 6 61 37 23 31
    essakleila@gmail.com

  • Nous contacter

    Merci!

    Merci de nous avoir contacté. Nous donnerons suite à votre requête dans les plus brefs délais

    Les champs obligatoires pas remplis correctement.

  •  
  • Nous contacter
  •  

Laryngectomie totale

INTRODUCTION :

Certaines localisations ou découvertes tardives d’un cancer du larynx conduisent à proposer un ttt mutilant pour préserver la vie du patient.

EXPOSE ET DISCUSSION DU THEME :

- Tel est le cas de ce patient de 50 ans, fumeur chronique, ayant consulté pour une dysphonie évoluant depuis 6 mois.

- Dont l’examen direct en suspension (LDS) couplée aux optiques 0° et 70°, a m.e.e une lésion exophytique (borgeonnante) du PVo droit que je dispose sur cette VUE ENDOSCOPIQUE, lésion qui s’étend au ventricule laryngé et à l’aryténoïde avec fixité cordale et aryténoïdienne.

- Dont la biopsie a m.e.e un CEDM écartant les autres diagnostics possibles.

- Rappelons que le larynx est un organe respiratoire, phonatoire et sphinctérien, situé dans la partie antérieure du cou, région que je  balise sur ce  cette VUE PLASTIQUE par:

. Le rebord mandibulaire ;

. La ligne sterno-claviculaire ;

. Les reliefs des muscles SCM et trapèzes :

. L’axe LT avec le CT, le CC et la TC (à représenter en filigrane).

- La TDM a confirmé la l’envahissement de l’EPG et l’existence d’ADP cervicale  sous-digastrique droite de 4 cm de diamètre (à mep).

- L’examen régional et général (bilan d’extension) n’a pas trouvé de 2ème localisation, ni de métastase.

==>Il s’agit donc d’une tumeur du larynx  classée :        . T3 N2a M0 selon l’UICC 2002 ;

. Kc synchrone négatif.

- En l’absence de ttt, cette lésion va envahir l’ensemble du larynx et les structures voisines (extension régionale) et donner des métastases à distance conduisant inexorablement à la cachexie et à l’asphyxie et donc au décès. Il faut donc traiter ce patient :

. Une C-Rttt concomitante s’intégrant dans un protocole de préservation d’organe a été mise en œuvre; mais, après réévaluation, notre patient s’est avéré non répondeur complet. La Rttt pourra être complémentaire d’un geste chirurgical.

. La CPL est CI en raison de la fixité de l’hémilarynx (témoignant de l’envahissement de la musculature intrinsèque et de l’EPG).

. Seule donc une LT permettra l’exérèse complète de la lésion tumorale ; intervention sacrifiant (supprimant) les 3 fonctions du larynx et aboutissant à la séparation des voies aériennes et digestives. L’intervention sera précédée d’un ECG bilatéral, radical modifié à droite, sélectif à gauche, emportant les zones II, III et IV. C’est cette intervention (mettre le titre au tableau)  que je vais, , , vous exposer pour cette leçon de médecine opératoire dont voici le plan  (l’inscrire au tableau).

Peut-on opérer ce malade ? Oui, car il n’existe pas de CI liée à l’âge ou à l’anesthésie, ni d’ordre général ou carcinologique.

Quand opérer ? Dès que le BPO sera réalisé et après avoir obtenu le CE du patient bien informé des bénéfices et risques de l’intervention et des contraintes post-op.

Comment opérer ? Avant d’aborder la technique chirurgicale, nous allons exposer les bases anatomiques qui permettront d’en comprendre les principes et la réalisation.

ANATOMIE CHIRURGICALE

                         [terminer l’anat en 17 min car les suites sont chargées  et  importantes]

S’agissant d’une X d’exérèse, je me limiterai à une anatomie de moyens de fixation du larynx, de rapports et de repères chirurgicaux utiles à l’intervention.

☻ L’axe LT est constitué de pièces cartilagineuses que je mets en place une VUE ANTERIEURE du cou avec :

- Le CT, avec ses cornes sup et inf, qui s’articulent avec.

- Le CC, servant de chapiteau à.

- La  TC, conduit de 5 à 7 anneaux, disparaissant derrière.

- La console sterno-claviculaire, avec les clavicules, représentées sectionnées;

- L’ensemble étant appendu à l’OH avec ses  petites et  grandes cornes ;

- Ces éléments ostéo-cartilagineux sont solidarisés par des mb et des lg : la mb TH renforcée latéralement par les lg homonymes; la mb CT, [qui sera une voie d’accès à l’endolarynx pour la CHEP peut être!!??]; la mb CT et les lg inter-annulaires.

- L’axe LT est situé dans l’angle d’écartement des muscles SCM que nous représentons uniquement à droite dans son aponévrose, sectionné et récliné vers le bas pour ne pas masquer les plans sous-jacents.

☻ Nous retrouvons ces éléments sur une COUPE SAGITTALE PARAMEDIANE, avec:

- La M sectionnée ô d’une incisive ;

- L’OH sectionné ô de son corps ;

- Le CT sectionné ô de son rostre ;

- Le CC sectionné ô de son arc ant et de son chaton cricoïdien post beaucoup plus haut et surmonté des CA.

- Les anneaux trachéaux disparaissant derrière;

- Le manubrium sternal ;

- Le CE amarré à l’angle rentrant du CT par le lg TE et à l’OH par la mb HE définissant avec la mb TH, la loge HTE [qui sera ouverte dans l’intervention (CHEP)]. L’’épiglotte siège de multiples perforations offrant voie de passage pour l’extension d’une tumeur vers cette loge (EPE).

- Nous retrouvons les membranes précédemment décrites.

- La pars membranea ferme en arrière la trachée.

- Ces éléments laryngés sont balisés par les 4ème, 5ème et 6ème vertèbres cervicales, matelassées du plan musculo-aponévrotique prévertébral (schématiser en premier la C5 en regard du plan glottique).

☻Sur une COUPE HORIZONTALE passant par le bord sup de la C5 balisant le plan glottique et situant le larynx dans l’ensemble du cou, nous retrouvons (mep la flèche sur la CS indiquant le niveau de la CH) :

- Le bord sup de la C5, revêtu du plan musclo-aponévrotique prévertébral et scalènique.

- Le bouclier thyroïdien, dièdre ouvert en arrière, abritant l’ensemble crico-aryténoïdien  dont  les aryténoïdes sont porteurs de processus vocal qui donne insertion au LVo qui s’insère en avant sur la CA; de la fossette oblongue qui donne insertion au LVe qui s’insère également sur la CA; enfin de l’apophyse musculaire qui donne insertion aux muscles intrinsèques du larynx : le muscle vocal (TAM), le muscle TAL, les muscles IA et les muscles CA postérieur et latéral. Il est revêtu de son périchondre nourricier décollable sauf ô de l’angle rentrant où il laisse place au lg de formé de l’union en avant du Lig TE des LVe et des LVo, zone de faiblesse offrant voie de passage pour l’extension antérieure des tumeurs glottiques.

☻ Nous ne détaillons pas volontairement l’endolarynx partant avec la pièce opératoire    [LT] +++.

☻Ainsi, constitué et balisé, le larynx est tenu par des ATTACHES MULTIPLES qu’il faudra sectionner ou décoller:

 → Les amarres musculaires :

- En haut, les muscles sus-hyoïdiens amarrant l’OH à la M, [qui peuvent être sectionnés pour faciliter la reconstruction, en abaissant l’OH afin d’éviter une traction excessive au temps de la reconstruction à la manière de ce que suggère Labayle ( CHEP) ] , représentés par :

. les mylo-hyoïdiens réunis sur le raphé médian ;

. les muscles digastriques avec les ventres antérieurs et postérieurs réunis par le tendon intermédiaire.

. les muscles hyo-glosses.

. quant aux muscles génio-hyoïdiens sont masqués.

- Au-dessus et en arrière de ce plan musculaire superficiel, se trouve la masse musculaire linguale séparée de la face antérieure de l’épiglotte par le sillon GE.

- Latéralement et en arrière, le muscle CIP s’insère sur les grandes cornes et les crêtes obliques du CT et le CC.

- L’aponévrose péri-pharyngée amarrée à la lame prévertébrale par les lames pharyngo-prévertébrales  vient envelopper le muscle CIP.

→ Les amarres muqueuses et viscérales : qu’il faudra décoller pour libérer le larynx.

- L’endolarynx est tapissé d’une muqueuse  de type respiratoire :

. En haut, au-delà du sillon GE, cette muqueuse se poursuit de la muqueuse de la BDL.

. En bas, la muqueuse laryngée se continue avec la muqueuse trachéale.

. Latéralement, la muqueuse laryngée se continue avec la muqueuse du RAE et du RP.

. En arrière, au-delà des aryténoïdes, la muqueuse laryngée se poursuit de la muqueuse oesophagienne, que nous retrouvons  sur la VA décalée par rapport à la trachée.

- Le corps thyroïde vient mouler l’axe aérien en fer à cheval avec ses deux lobes latéraux,  représentés uniquement par le lobe droit sur la vue antérieure pour la clarté du schéma (la commodité de l’exposé), réunis par l’isthme d’épaisseur et de situation variables généralement en regard des 2ème et 3ème.

- Nous retrouvons égt la lame hyo-pyramidale ; mais aussi et surtout la lame thyro-péricardique [qu’il faudra disséquer au doigt, au contact étroit avec la face ant de la trachée, jusqu’à la carène, afin de permettre l’ascension ultérieure du CC et la reconstruction de la pexie à la manière de ce que conseille Laccourreye (CHEP)].

→ Les amarres vasculaires :

- Artères : La vascularisation laryngée est tributaire de celle du corps thyroïde. En effet :

- La CC, issue de la bifurcation du TABC, monte dans la gouttière et se divise à hauteur de la mb thyro-hyoïdienne (C3/C4) en  CI, se dirige vers l’espace rétro-stylien, destinée à l’encéphale et en CE qui donne sa 1ère collatérale l’ATS : artère principale du corps thyroïde, née de sa face antérieure à 5 mm de la bifurcation, un peu au-dessous de la GCOH. Elle abondonne, dans son trajet descendant, l’ALS qui traverse la mb thyro-hyoïdienne et forme avec son homologue controlatérale une arcade anastomotique et l’ALAI qui longe la crête oblique et forme avec son homologue controlatérale l’arcade crico-thyroïdienne [à partir de laquelle naissent des rameaux qui traversent la mb crico-thyroïdienne et se résout en un riche réseau autour de l’aryténoïde dont l’hémostase menace le récurrent (CHEP)]. Avant de se terminer au niveau du pôle sup de la thyroïde en trois branches destinées essentiellement au corps thyroïde.

- L’ASC, issue de la bifurcation du TABC, donne le tronc thyro-cervical qui fournit lATI. Elle abandonne, dans son trajet ascendant, à la face antérieure du scalène antérieur et en arrière du paquet vasculo-nerveux du cou (ACC, VJI, X), l’ALPI satellite du récurrent.

[- Au niveau cordal, ces trois artérioles se résolvent en un trigone artériel dont nous intéressent ici (Guerrier et Anrea) +++:

. l’arcade postérieure, qui chemine à la base de l’apophyse vocale (dépend de l’ATS) ;

. l’arcade antérieure, à la face antéro-externe du muscle thyro-aryténoïdien latéral (dépend de l’AL inféro-externe)] (CHEP).

- Nous représentons un rapport artériel important, l’artère linguale, 2ème collatérale, naît de la face interne, en regard de la GCOH ; disparaît en dedans du m.hyo-glosse. Elle se trouve menacée dans  l’intervention en raison de ses rapports étroits avec les grande et  petite cornes de l’OH +++.

- Veines :Le réseau veineux se superpose au réseau artériel. Les veines homonymes aboutissent au TTLF qui se draine dans la VJI, que nous mettons en place seule (croisant la CC en X allongé) avec les VTI qui se jettent dans le TVBC gauche.

- Lymphatiques : Le drainage lymphatique est spécifique à chaque étage :

. Pour l’étage sus-glottique, il est bilatéral et croisé avec drainage jugulo-carotidien entre le digastrique et l’homo-hyoïdien (II, III).

. Pratiquement, pas de drainage lymphatique pour les plis vocaux.

. Pour l’étage sous-glottique, le drainage lymphatique est  jugulo-carotidien et récurrentiel homolatéral.

. A noter, le ganglion Delphien en avant, qui signe la perméation en avant et qui en cas de positivité de l’EHE impose une LT élargie en avant +++.

→ Les amarres nerveuses :

-  Quant à l’innervation du larynx :

. Le NLS est surtout sensitif (par la branche supérieure) ; mais innerve le muscle crico-thyroïdien (par le NLE).

. Le NLI innerve tous les autres muscles intrinsèques du larynx.

- Nous mep un rapport nerveux important, le XII, satellite du bord inférieur du VPD; passe entre la VJI et le couple « CI-X », puis en dehors de la CE et l’artère linguale, pour rejoindre le bord latéral du m.hyo-glosse au niveau de la GCOH et s’engager ensuite dans la faille mylo-hyoïdienne pour aller innerver  les muscles linguaux. Il  se trouve exposé  dans l’intervention  en raison de ses rapports étroits avec la GCOH qu’il frôle (jouxte) +++ [exposé également au temps  de la pexie : CHEP].

==> Nous reproduisons nos différentes amarres vasculo-nerveuses :

. sur la CS avec : les VTI qui se jettent dans le TVBC,

. sur la CH avec : la VJI et la CC contenues dans la gaine vasculaire avec le X ; enfin le NLS, l’ALS et l’ATS.

PLANS DE COUVERTURE: Il nous reste à fermer la région par les plans de couverture qui forment les amarres antérieures du larynx:

- Les muscles ST et TH, entourés par le feuillet profond de la lame pré-trachéale (ACM) du fascia cervical.

- Les muscles SCH, obliques en ht et en dd, les muscles OH, entourés par le feuillet superficiel de la lame pré-trachéale (ACM) du fascia cervical..

- Les muscle SCM,  ; recouverts par la lame superficielle du fascia cervical qui entoure également les VJA et VJE (qui se jettent dans la VSC)  entre lesquelles s’étend le platysma.

- Le tcsc et la peau.

NOUS RETIENDRONS DE CE RAPPEL ANATOMIQUE  que :

- Le larynx est un organe superficiel qui sera abordé au mieux par voie antéro-latérale.

- Les dangers sont représentés par le XII, l’artère linguale et surtout la muqueuse (de la BO).

INTERVENTION

Nous allons donc pouvoir opérer ce patient et s’agissant d’une X programmée, cette intervention nécessite une préparation rigoureuse car il s’agit souvent de patients aux lourds ATD OH-T et aux associations morbides fréquentes :

- Une CPA.

- Après un staff de concertation multidisciplinaire, une préparation psychologique du patient est un préalable indispensable à l’annonce du Dc et du projet ttt.

- On devra obtenir le CE du patient loyalement informé et de façon répétée sur les ppes et les suites de l’intervention à savoir :

.. la permanence d’un orifice trachéal (trachéostome) et ses conséquences;

.. l’aphonie et la possibilité d’une rééducation vocale;

..l’alimentation entérale par SNG ou GPE.

- Une rééquilibration métabolique avec un régime hypercalorique et hyperprotidique.

- Une mise en état bucco-dentaire à titre de prophylaxie anti-infectieuse et en prévision d’une RT post-opératoire.

- L’orthophoniste prend contact avec le patient.

- un EHE est prévu pour le choix du ttt des aires ganglionnaires et pour l’examen des limites d’exérèse+++.

INSTRUMENTATION : seront mis à notre disposition :

- une boite à PM cervicales, complétée par ;

- un jeu de canule de trachéotomie de Shiley et de sonde d’intubation de Montandon ;

- une SNG ou sonde de GPE ;

- un crochet de Guerrier, une rugine de Lombard, une pince de Museux ;

- 4 drains aspiratifs type Redon-Jost ;

- un dispositif de Coagulation mono et bipolaire  et d’Aspiration.

INSTALLATION (POSITION) :

- Le malade est placé en DD, drap roulé sous les épaules. La tête en rectitude et en extension mais non fixée.

- La position de la tête du malade, celle du Xien et de ses aides varie en cours de l’intervention et sera précisée pour chacun des temps opératoires.

ANESTHESIE :

- L’anesthésie sera générale par IOT si la localisation le permet et en présence du Xien +++;

- Une ATBprophylaxie à large  spectre est débutée à l’induction car il s’agit d’une chirurgie propre mais contaminée par l’ouverture du pharynx (PéniG, Métronidazole) +++.

- La SNG est mep dans le même temps par les soins de l’anesthésiste avant la mep des champs opératoires, ou la pose d’une sonde de GPE bien meilleure pour les suites opératoires +++.

TECHNIQUE OPERATOIRE :

- La LT doit réaliser l’exérèse totale des cartilages CT et CC et leur contenu; mais aussi de l’OH et des 2 premiers anneaux trachéaux.

- Cette intervention comporte 5 temps opératoires (à inscrire au tableau) :

. Incision des plans superficiels + ECG ;

. Exposition du larynx + Libération des amarres ;

. Trachéotomie;

. LT proprement dite ;

. Fermeture.

- Après antisepsie cutanée large, on positionne les champs opératoires ne masquant pas les repères :

. Le champ sup va d’une mastoïde à l’autre suivant le bord inférieur de la mandibule ;

. Le champ inf dégage le thorax sur 1 à 2 cm au-dessous du creux sus-sternal ;

. La position des champs latéraux joint le bord post de la pointe de la mastoïde à l’union des 2/3 internes et du 1/3 externe de la clavicule.

1- Incision + Evidement :

Incision :

- L’incision doit permettre :

. le respect de la vascularisation des lambeaux cutanés ;

. l’accès aux aires ganglionnaires ;

. la réalisation de la trachéotomie ;

. l’abord tumoral en zone saine +  la LT.

- L’incision bi-mastoïdienne en U répond à tous ces impératifs. Le tracé de l’incision part de la pointe de la mastoïde, longe le bord post du SCM, s’incurve en un angle arrondi, passe au-dessus de la fourchette sternale   inscrivant le niveau du futur trachéostome pour rejoindre par le même trajet la pointe de la mastoïde opposée.

- L’incision des plans superficiels intéresse d’emblée la peau, le tcsc et le platysma, suivie de l’hémostase des berges de l’incision.

Evidement cellulo-ganglionnaire:

- La tête du malade est tournée vers le côté sain  (toujours  côté opposé à la tumeur en premier si bilatéral).

- Des pinces de Chaput sont placées sur la berge ant de l’incision permettent de confectionner un lambeau cutané supérieur en passant sous le platysma au ras de l’ACS au disecteur jsq’à 1 cm au-dessus du corps de l’OH et aux gonions. Les VJA sont sectionnées entre deux ligatures (contenues dans le dédoublement de cette aponévrose).

- L’ACS est effondrée au bord ant du SCM sur toute la hauteur de l’incision juste en arrière du bord antérieur du SCM, qui est disséqué, chargé et récliné en arrière par un écarteur de Farabeuf confié à l’aide. Un autre écarteur écarte doucement la berge antérieure de l’incision. Au doigt, on repère la GCOH et le muscle OH qui est sectionné. L’ACM est effondrée sur toute la hauteur de l’incision au bord  postérieur des muscles sous-hyoïdiens jusqu’au plan claviculaire. Ceci permet l’ouverture de la gouttière vasculaire.

- On charge les muscles sous-hyoïdiens qui sont réclinés (refoulés) en avant.

- En haut, on pousse la dissection jsq’à la région sous-digastrique mettant en évidence l’angle formé par le bord ant du SCM en arrière et le VPD en profondeur.

- On repère l’AL et le XII qui sont respectés +++.

- Ainsi, exposées les aires ganglionnaires du côté sain (côté opposé à la tumeur toujours en premier), on réalise l’ECG sélectif controlatéral intéressant les groupes ganglionnaires II, III et IV.

- A la fin du curage, le pédicule laryngé supérieur est  isolé et sectionné après repérage de l’ATS +++.

- La tête du malade est, cette fois ci, tournée vers le côté sain pour effectuer un ECG radical modifié homolatéral.

- La pièce cellulo-ganglionnaire est adressée pour EHE +++.

2- Exposition du larynx + Libération des amarres :

- La tête du malade est replacée (remise) en rectitude afin  d’exposer le larynx pour le libérer de ses amarres.

- La LB cervicale est repérée et ouverte verticalement du bord sup du CT au bord inf de l’isthme thyroïdien.

- On se porte vers  les muscles sous-hyoïdiens superficiels (OH, SCH) qui sont sectionnés, au BE, au ras de leur insertions hautes et on confectionne un lambeau musculaire à charnière inférieure  jsq’au plan de la thyroïde. Ceci permet de dégager les faces externes et les rebords de l’aile thyroïdienne et d’exposer les lobes thyroïdiens.

- On se porte ensuite vers les muscles sus-hyoïdiens qui sont sectionnés, au BE, au ras de l’OH, en se méfiant de la proximité des artères linguales et des nerfs XII déjà repérés lors de l’ECG.

- Du coté sain :

- On libère la GCOH de ses amarres avec le constricteur et la muqueuse hypopharyngée, l’aide exerçant une pression sur la grande corne controlatérale de l’OH de manière à faire saillir* la corne recherchée.

- Les constricteurs sont sectionnés, au BE, 1 cm en avant du bord post du CT, de la corne supérieure au bord inf du CC, l’aide exerçant une poussée au niveau du bord postérieur controlatéral du CT de manière à le faire tourner* sur son grand axe.

- Le périchondre thyroïdien externe est incisé, au BLF, de haut en bas;

- A la rugine, on décolle le périchondre externe sur toute la hauteur de la face externe de l’aile thyoïdienne (décollement du PE) ; puis, le  périchondre interne sur la face interne (décollement du PI), libérant la paroi externe du RP jsq’à son angle antérieur.

- Du coté atteint : Les mêmes gestes sont effectués du côté de la lésion.

3- Trachéotomie :

- On fait l’hémostase des arcades sus- et sous-isthmiques et on libère la face postérieure de l’isthme qu’on sectionnera entre deux pinces avec capitonnage des tranches de section (par points appuyés au vicryl 2/0).

- On libère les lobes thyroïdiens de la trachée par section des ligaments de Grüber latéraux sans se préoccuper des NLI; mais en conservant leur vascularisation postérieure.

- On fait alors la trachéotomie et on demande à l’anesthésiste de retirer la sonde d’IOT que l’on remplacera par la sonde de Montandon.

- On isole la trachéotomie que l’on protège avec des champs stériles permettant de travailler en propre+++.

4- Laryngectomie totale : Le larynx ne tient plus alors que par ses amarres muqueuses. On va pouvoir  réaliser l’exérèse que nous avons choisi de faire de haut en bas en l’absence d’atteinte épiglottique (si thème : absence d’atteinte de l’épiglotte) :

- L’OH est saisi de la pince de Museux et tracté vers l’avant et le bas.

- On démarre la laryngectomie proprement dite par une pharyngotomie médiane, trans-valléculaire,  réalisée au BLFn°11du côté sain; puis aux ciseaux, introduits dans la vallécule, on sectionne longitudinalement*, au fond du sillon GE, la muqueuse jusqu’à la vallécule opposée.

- L’épiglotte est saisie de la pince de Museux et tractée en avant et en bas, hors de la brèche pharyngée. On se place alors à la tête de l’opéré. Ceci permet d’effectuer l’exérèse sous contrôle de la vue.

- On poursuit la laryngectomie par la pharyngotomie latérale : Aux ciseaux, introduits dans le pharynx, on  agrandit verticalement* et progressivement l’ouverture pharyngée le long du bord libre de l’épiglotte, jusqu’au carrefour des 3 replis en commençant par le côté sain; puis du côté atteint. A ce moment, on contrôle une éventuelle extension sous-glottique. On poursuit l’incision muqueuse en descendant dans l’hypopharynx le long de l’angle antérieur des RP, jusqu’au bord sup du CC.

- Les deux incisions basses sont rejointes par une incision horizontale* rétro-cricoïdienneau-dessus de la partie basse du CC càd au-dessus de la BO qu’il faut absolument respecter pour prévenir les troubles de déglutition+++.

- La muqueuse et la sous-muqueuse de la région rétro-cricoïdienne sont décollées, aux ciseaux puis à la compresse, du chaton cricoïdien et de la face post des premiers anneaux trachéaux, libérant la BO et la partie initiale de l’OC de façon à permettre une bascule suffisante de la trachée en avant. Latéralement, les pédicules laryngés inférieurs ont été liés au cours de ce temps (fig 12 et 13).

- L’axe aérien est entièrement mobilisé en haut et latéralement ; il reste une amarre inférieure : la trachée que l’on sectionne au niveau de la trachéotomie (soit, si elle est large, entre deux anneaux au niveau de la trachéotomie, soit, si elle est de petit calibre, en  biseau de manière à élargir le diamètre du trachéostome) libérant  la pièce opératoire qui est adressée orientée à l’anapath pour examen des limites de la résection +++.

- 3 fils de rappel de fort calibre sont placés sur l’extrémité trachéale.

- L’hémostase est pratiquée de manière économe sur les berges muqueuses+++.

5- Fermeture: La fermeture est un temps capital de l’intervention qui va conditionner les suites opératoires; elle doit donc être étanche, solide et atraumatique (pinces à disséquer sans griffes) +++.

- La tête de l’opéré est replacée en légère flexion et le billot est enlevé.

- Après une nouvelle désinfection cutanée, on change de gants, de champs opératoires et d’instruments, pour des raisons d’asepsie et carcinologiques (pallier dans toute la mesure du possible des greffes de cellules tumorales en tissu sain) +++.

- On pousse la SNG dans l’estomac.

- La tranche de section basi-linguale est capitonnée pour réduire son épaisseur et assurer l’hémostase.

- La fermeture du « pharyngostome » se fait en T à partir de 3 fils placés aux angles et laissés longs. Elle est menée à l’aide d’un fil résorbable 4/0, monté sur aiguille ronde, , par des points extra-muqueux inversants  tous les 4 mm, noués à la main, réalisant une 1ère suture muqueuse enfouie par des points non inversants réalisant une 2ème suture musculo-muqueuse. La jonction des trois points de suture est verrouillée par un point en bourse. Le serrage ne doit pas être excessif pour ne pas provoquer une ischémie+++.

- Le plan des constricteurs est fermé avec le tissu sous-périchondral en avant du pharynx au fil résorbable par des points en U et uni à la BDL en prenant garde au XII+++.

- Un capitonnage du « trachéostome » se fait par amarrage de l’anneau trachéal à la peau, réalisé par 4 à 5 points séparés. La peau devra recouvrir la tranche cartilagineuse pour éviter une chondrite, un granulome et une sténose orificielle+++.

- La fermeture cutanée se fait en un plan s/c au vicryl 3/0 à points séparés sur 4 drains aspiratifs type Redon-Jost placés dans les gouttières vasculaires à distance de la suture pharyngée et du canal thoracique à gauche+++.

- Après nettoyage soigneux de la peau avec une solution antiseptique, on applique du Stéristrip* et un pansement sans excès notamment sur la ligne médiane, par superposition de couches de compresses stériles.

- On fait un bandage circulaire à la bande de Velpeau* ; puis, un autre bandage à l’Elastoplast* consolide le pansement en avant en prenant la région sous-mentale en fronde.

- La sonde de Montandon est remplacée par une canule Trachéoflex (Shiley) à ballonnet à faible pression ou sans ballonnet si le malade est en respiration spontanée.

VARIANTES

- On peut faire une trachéotomie 1ère sous AL + NLA.

- L’opéré est déjà porteur d’une trachéotomie : Dans ce cas, on résèque une collerette cutanée autour du trachéostome et on disséque le trajet canulaire sur toute la hauteur jsq’à la trachée. [Ceci permet d’enlever tous les tissus inflammatoires, ↓ le risque de récidives néoplasiques péri-canulaires, dont on sait la fréquence dans de tels cas, l’extension néoplasique trouvant une voie de passage élective au sein de ces tissus inflammatoires].

- La LT peut être menée de bas en haut à partir de l’orifice de trachéotomie en l’absence d’atteinte sous-glottique.

- LT avec réalisation d’une fistule phonatoire.

- Réparation du pharyngostome par suture muqueuse mécanique.

- La LT peut être élargie (étendue):

. au corps thyroïde avec lobo-isthmectomie thyroïdienne et curage récurrentiel pour les cancers des 3 étages.

. à la BDL pour les cancers qui ont envahi la vallécule.

. en avant aux PM pré-laryngées et à la Peau : Laryngectomie « carrée ».

INCIDENTS ET ACCIDENTS PER-OPERATOIRES  Cette lourde intervention peut être greffée d’incidents et d’accidents per-opératoires :

- Blessure de l’artère linguale  conduisant à sa ligature.

- Lésion du XII  conduisant à sa suture.

- Section de l’œsophage au niveau de la BO nécessitant une réparation.

- Sous-estimation de l’étendue des lésions tumorales conduisant à réaliser une LT élargie ou PLT en fonction de données de l’EHE.

 

 

 

 

 

 

SUITES OPRATOIRES

A- Sont le plus souvent simples :

1- Immédiates :

- L’opéré est placé en position ½-assise, tête Antéfléchie près d’une source d’O2, d’Aspiration.

- Les ATB sont maintenus pendant 5 jours en association avec les Aérosols en Atmosphère tiède et humide (appareil Aérosoliseur).

- Glace, Ardoise et Sonnette à la portée de la main.

- Surveillance infirmière régulière: des constantes TA, II et T°, degré de conscience, sécrétions bronchiques, quantités de sang produites par les drains d’aspiration de la plaie opératoire.

- Le ballonnet est dégonflé dès que le malade respire spontanément+++.

- Remplacement de la canule de trachéotomie à ballonnet  basse pression (shiley) par une canule sans ballonnet (biesilski ??) à j3.

- Nursing trachéal en veillant à l’asepsie des manœuvres d’aspiration trachéale et des soins de la canule [La sonde d’aspiration doit tremper dans une solution antiseptique (Dakin, par ex), être rincée avant et après aspiration. Une sonde particulière doit être prévue pour l’aspiration endo-buccale].

-  La crise trachéale  à j4 nécessite de fréquentes aspirations atromatiques, des aérosols, et des  ATB si elle se prolonge.

- Kinésithérapie respiratoire en cas de tendance à l’encombrement ou chez les bronchitiques chroniques.

- Prévention du RGO, très dangereux pour le pharyngostome par l’administration d’anti-reflux et la vérification lors de l’intervention que la SNG a bien franchi le cardia.

- Rx pulmonaire pratiquée à j1, j3 et j10 pour dépister une complication broncho-pulmonaire.

-  Contrôle biologique comportant surtout une NFS et une CRP.

- Alimentation entérale progressive par SNG ou sonde de GPE commencée 48 h après l’intervention (avec rinçages réguliers et fréquents de la sonde).

- Ablation des drains + 1èr pansement réalisé par le Xien à j3.

- Ablation des fils cutanés à j8.

- Ablation de la SNG à j15, avec reprise de la déglutition de la salive, puis reprise progressive des repas d’abord pâteux pendant qq jours, puis liquide progressif avec une rééducation à la déglutition active par l’orthophoniste.

- Soutien psychologique constant.

- Sortie autorisée (prononcée, envisagée) après cicatrisation parfaite de la plaie opératoire et que tout est bon (j20).

2- Lointaines :

- Le ttt complémentaire par RT sur les aires ganglionnaires et le site tumoral est entrepris dès que la cicatrisation complète est acquise, au plus tard 6 semaines.[Si pas de gg envahi = pas de RT. ???? et le site tumoral ??]

- Il est important de rendre le malade autonome en lui apprenant à faire lui-même ses soins de canule.

- La rééducation vocale par un orthophoniste doit être précoce après cicatrisation et reprise des repas.

- La réinsertion sociale.

- La surveillance carcinologique doit être régulière : trimestrielle pendant 2 ans ; puis semestrielle à la recherche de :

. récidive locale ou ganglionnaire ;

. cancer métachrome ( = infraclinique ?? 2ème localisation ??) ;

. métastases.

B- Peuvent parfois être émaillées de complications :

1- Précoces :

- Hémorragie post-opératoire: rare, par lâchage de ligature, conduisant à une reprise.

- Hématome post-opératoire: après une plaie veineuse sèche nécessitant son évacuation et un pansement compresssif.

- Lymphorrhagie, surtout si curage radical a été entrepris, nécessitant essentiellement un régime pauvre en graisse et des ponctions suivies de compression ;  rarement un ttt chirurgical.

- Vomissements qu’il faut combattre par l’adaptation du régime alimentaire adapté (pd lactés, régime hypocalorique).

- Perte de la SNG ; soit au réveil, soit au cours d’un effort de vomissement. Il faut essayer de la remettre en place sans jamais forcer sur la sonde. Certains préconisent une alimentation parentérale jsq’à cicatrisation complète.

Infection: locale (par surinfection d’un hématome ou d’une nécrose) ou pulmonaire [favorisée par les fausses routes (CHEP)], nécessitant des soins locaux et une ATBie adaptée au germe.

- Bouchon muqueux compact est un accident grave nécessitant un tt d’urgence : ablation immédiate de la canule, instillation endotrachéale de qq gouttes de produit mouillant (oléosorbate) et l’aspiration ; voire une extraction à la pince. Une telle complication doit être prévenue par les soins locaux, l’aspiration et la nébulisation de pd mouillants et mycolytiques.

- Délirium tremens: à j4-j6, prévenu par l’administration de l’Equanil* après avoir vérifié que les signes de pré-délirium ne sont pas en rapport avec une obstruction des voies aériennes.

2- Secondaires :

- Fistule pharyngée est traitée par un méchage iodoformé (ou Spongel thrombase), un pansement compressif et le maintien de la sonde d’alimentation. Si la fistule s’accompagne d’une PDS cutanée et aboutit à la constitution d’un :

- Pharyngostome, dont on ne peut espérer la fermeture spontanée ; il faut alors recourir à une chirurgie réparatrice.

3- Tardives :

- Impossibilité de décanulation peut nécessiter une plastie trachéale.

- Reprise évolutive du cancer  locale, loco-régionale, à distance; ce qui impose une surveillance régulière.

- Récidive : un pharyngostome persistant ou d’apparition secondaire doit faire rechercher une récidive. De même pour une dysphagie.

RESULTAT

Le Pc vital à 5 ans est de 50 %.

En CONCLUSION, ,  :

La LT est un geste de dernier recours et mutilant, devrait occuper une place moins importante si le Dc des néoplasies laryngées pouvait être fait plutôt. Elle reste, cependant, une intervention satisfaisante quant à ses résultats.

La réhabilitation vocale bénéficie des techniques d’implant phonatoire.