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Laryngectomie partielle avec CHEP

LARYNGECTOMIE  PARTIELLE SUPRA-CRICOIDIENNE AVEC CRICO-HYOIDO-EPIGLOTTO-PEXIE

CHAPEAU

Le diagnostic précoce des cancers du larynx peut permettre une X d’exérèse carcinologiquement valable; mais, préservant les fonctions laryngées.

EXPOSE ET DISCUSSION DU THEME :

- Tel est le cas de ce patient de 50 ans, fumeur chronique, ayant consulté pour une dysphonie évoluant depuis 2 mois.

- Dont l’examen en laryngoscopie directe (LDS) couplé aux optiques 0° et 70°, a m.e.e une lésion bourgeonnante (exophytique) des 2/3 post du PVo droit ? que je dispose sur cette VUE ENDOSCOPIQUE, lésion qui atteint le processus vocal de l’aryténoïde et déborde sur le plancher du ventricule sans en atteindre le fond et sans extension sous-glottique. La mobilité du PVo reste conservée

- Dont la biopsie a mee un CEDM écartant les autres diagnostics possibles.

- Rappelons que le larynx est un organe respiratoire, phonatoire et sphinctérien, situé dans la région antérieure du cou, région que je  balise sur ce  cette VUE PLASTIQUE par:

. Le rebord mandibulaire ;

. La ligne sterno-claviculaire ;

. Les reliefs des muscles SCM et trapèzes :

. L’axe LT avec le CT, le CC et la TC (à représenter en filigrane).

- La TDM n’a pas objectivé d’atteinte de l’EPG, ni d’ADP cervicale.

- L’examen régional et général (bilan d’extension) n’a pas trouvé de 2ème localisation, ni de métastase.

==> Il s’agit donc d’une tumeur  du plan glottique classée :  .T2 N0 M0 selon l’UICC 2002

. Kc synchrone négatif.

- En l’absence de ttt, cette lésion va s’étendre en surface et en profondeur, menacer à long terme le Pc vital et imposer un ttt mutilant. Il faut donc traiter rapidement ce malade :

. La CT, utilisée par certaines équipes, n’est pas un ttt de référence.

. La RT exclusive donne des résultats moins bons que la X en terme de contrôle local et doit être réservée aux CI de la X.

. Le ttt endoscopique par cordectomie au laser CO2 est réalisée par certains ; mais  elle nécessite une exposition parfaite, la dysphonie post-op est importante du fait de la carbonisation, les limites de résection sont difficiles à apprécier en anatomopathologie du fait de la rétraction de la pièce  et c’est une X réservée aux centres équipés de matériels conçus pour ce type de ttt. Ce qui n’est pas le cas pour notre service d’ORL au Maroc.

. Seule donc la chirurgie par voie externe permet de diminuer considérablement la durée de ttt, limiter les risques de l’extension et surtout, de s’assurer de l’exérèse complète de la tumeur par l’examen histologique :

.. Une LT serait excessive vu la conservation de la mobilité du larynx et l’absence d’extension à l’espace sous-glottique.

.. Une CPLest possible ; d’une part, la mobilité du PVo est normale et il n’ y a pas d’envahissement de la sous-glotte ni de la loge HTE ; d’autre part, il n’y a pas d’insuffisance respiratoire.

… Une LPV de type Fronto-Latérale s’adresse aux T1a, atteignant les 2/3 antérieurs du PVo et restant à distance du processus vocal ce qui n’est pas le cas de notre patient.

… Une LPV de type Frontale Antérieure Reconstructive (Tucker) est possible ; mais comme l’extension est en arrière, le contrôle de l’EPG postérieur sera meilleur avec :

… Une LPSC avec CHEP.

         .Un ECG sélectif homolatéral des groupes II, III et IV complétera le ttt.

Peut-on opérer ce malade ? Oui, car il n’existe pas de CI liée à l’âge ou à l’anesthésie, ni d’ordre général ou carcinologique.

Quand opérer ? Dès que le BPO sera réalisé et après avoir obtenu le CE du patient bien informé des bénéfices et risques de l’intervention et des contraintes post-op.

Comment opérer ? Avant d’aborder la technique chirurgicale, nous allons exposer les bases anatomiques qui permettront d’en comprendre les principes et la réalisation.

 

 

ANATOMIE CHIRURGICALE

                         [terminer l’anat en 17 min car les suites sont chargées  et  importantes]

S’agissant d’une X d’exérèse, je me limiterai à une anatomie de moyens de fixation du larynx, de rapports et de repères chirurgicaux utiles à l’intervention.

☻ L’axe LT est constitué de pièces cartilagineuses que je mets en place une VUE ANTERIEURE du cou avec :

- Le CT, avec ses cornes sup et inf, qui s’articulent avec.

- Le CC, servant de chapiteau à.

- La  TC, conduit de 5 à 7 anneaux, disparaissant derrière.

- La console sterno-claviculaire, avec les clavicules, représentées sectionnées;

- L’ensemble étant appendu à l’OH avec ses  petites et  grandes cornes ;

- Ces éléments ostéo-cartilagineux sont solidarisés par des mb et des lg : la mb TH renforcée latéralement par les lg homonymes; la mb CT, [qui sera une voie d’accès à l’endolarynx pour la CHEP peut être!!??]; la mb CT et les lg inter-annulaires.

- L’axe LT est situé dans l’angle d’écartement des muscles SCM que nous représentons uniquement à droite dans son aponévrose, sectionné et récliné vers le bas pour ne pas masquer les plans sous-jacents.

☻ Nous retrouvons ces éléments sur une COUPE SAGITTALE PARAMEDIANE, avec:

- La M sectionnée ô d’une incisive ;

- L’OH sectionné ô de son corps ;

- Le CT sectionné ô de son rostre ;

- Le CC sectionné ô de son arc ant et de son chaton cricoïdien post beaucoup plus haut et surmonté des CA.

- Les anneaux trachéaux disparaissant derrière;

- Le manubrium sternal ;

- Le CE amarré à l’angle rentrant du CT par le lg TE et à l’OH par la mb HE définissant avec la mb TH, la loge HTE [qui sera ouverte dans l’intervention (CHEP)]. L’’épiglotte siège de multiples perforations offrant voie de passage pour l’extension d’une tumeur vers cette loge (EPE).

- Nous retrouvons les membranes précédemment décrites.

- La pars membranea ferme en arrière la trachée.

- Ces éléments laryngés sont balisés par les 4ème, 5ème et 6ème vertèbres cervicales, matelassées du plan musculo-aponévrotique prévertébral (schématiser en premier la C5 en regard du plan glottique).

☻Sur une COUPE HORIZONTALE passant par le bord sup de la C5 balisant le plan glottique et situant le larynx dans l’ensemble du cou, nous retrouvons (mep la flèche sur la CS indiquant le niveau de la CH) :

- Le bord sup de la C5, revêtu du plan musclo-aponévrotique prévertébral et scalènique.

- Le bouclier thyroïdien, dièdre ouvert en arrière, abritant l’ensemble crico-aryténoïdien  dont  les aryténoïdes sont porteurs de processus vocal qui donne insertion au LVo qui s’insère en avant sur la CA; de la fossette oblongue qui donne insertion au LVe qui s’insère également sur la CA; enfin de l’apophyse musculaire qui donne insertion aux muscles intrinsèques du larynx : le muscle vocal (TAM), le muscle TAL, les muscles IA et les muscles CA postérieur et latéral. Il est revêtu de son périchondre nourricier décollable sauf ô de l’angle rentrant où il laisse place au lg de formé de l’union en avant du Lig TE des LVe et des LVo, zone de faiblesse offrant voie de passage pour l’extension antérieure des tumeurs glottiques.

☻Sur une HEMI-COUPE FRANTALE DROITE passant par la partie moyenne des ailes thyroïdiennes      [CHEP]  +++ :

- Nous retrouvons:

. L’OH sectionné à la base de sa grande aile droite,

. Le CT sectionné ô de son aile droite ;

. Le CC sectionné ô de son arc latéral ;

. L’ensemble étant tapissé de périchondre et solidarisé par les membranes crico-thyroïdienne et thyro-hyoïdienne.

- Cette charpente ostéo-cartilagineuse est le support d’une membrane fibro-élastique (MFE) qui forme deux cônes inversés :

. La mb quadrangulaire, tendue entre son épaississement sup, le LAE et l’épaississement à son bord inf, le LVe (LTAS). Cette mb s’étend du bord latéral de l’épiglotte au bord ant de l’aryténoïde séparant les stres endolaryngées supra-glottiques des RP latéralement.

. La mb crico-vocale (cône élastique), située à l’étage sous-glottique, tendue entre son épaississement sup, le LVo (LTAI) et le bord sup du CC. En av, la condensation du cône élastique forme le lg CT unissant le CC et CT uniquement sur la ligne médiane. L’extension d’un Kc peut donc se faire latéralement vers les muscles CT et la glande thyroïde.

- Entre le squelette cartilagineux (en dh) et la MFE (en dd) se trouve l’espace Hyo-Thyro-Epiglottique à la fois cellulo-graisseux et musculaire avec le m.TAM (muscle vocal) en intime liaison avec le LVo dont il est indissociable et le m TAL plus externe étalé en éventail et n’appartenant pas au complexe cordal. Ces deux muscles renforcent la MFE et assurent sa mobilité. Ils sont séparés par l’espace para-cordal (EPC) plan de clivage du PVo dans notre intervention. Au-delà, jusqu’au CT se trouve l’espace para-glottique (EPG). Toute infiltration de l’EPC a pour csq une diminution de la mobilité du PVo mais l’aryténoïde restera mobile tant que les muscles CA post et lat ne sont pas envahis. L’immobilité du PVo et de l’aryténoïde traduit une infiltration profonde et massive de l’EPG et/ou de l’articulation CA contre-indiquant alors la LPSC.

- L’ensemble est tapissé de la mq laryngée dessinant les reliefs de l’endolarynx pouvant être le siège de métaplasie

☻Ainsi, constitué et balisé, le larynx est tenu par des ATTACHES MULTIPLES qu’il faudra sectionner ou décoller:

 → Les amarres musculaires :

- En haut, les muscles sus-hyoïdiens amarrant l’OH à la M, [qui peuvent être sectionnés pour faciliter la reconstruction, en abaissant l’OH afin d’éviter une traction excessive au temps de la reconstruction à la manière de ce que suggère Labayle ( CHEP) ] , représentés par :

. les mylo-hyoïdiens réunis sur le raphé médian ;

. les muscles digastriques avec les ventres antérieurs et postérieurs réunis par le tendon intermédiaire.

. les muscles hyo-glosses.

. quant aux muscles génio-hyoïdiens sont masqués.

- Au-dessus et en arrière de ce plan musculaire superficiel, se trouve la masse musculaire linguale séparée de la face antérieure de l’épiglotte par le sillon GE.

- Latéralement et en arrière, le muscle CIP s’insère sur les grandes cornes et les crêtes obliques du CT et le CC.

- L’aponévrose péri-pharyngée amarrée à la lame prévertébrale par les lames pharyngo-prévertébrales  vient envelopper le muscle CIP.

→ Les amarres muqueuses et viscérales : qu’il faudra décoller pour libérer le larynx.

- L’endolarynx est tapissé d’une muqueuse  de type respiratoire :

. En haut, au-delà du sillon GE, cette muqueuse se poursuit de la muqueuse de la BDL.

. En bas, la muqueuse laryngée se continue avec la muqueuse trachéale.

. Latéralement, la muqueuse laryngée se continue avec la muqueuse du RAE et du RP.

. En arrière, au-delà des aryténoïdes, la muqueuse laryngée se poursuit de la muqueuse oesophagienne, que nous retrouvons  sur la VA décalée par rapport à la trachée.

- Le corps thyroïde vient mouler l’axe aérien en fer à cheval avec ses deux lobes latéraux,  représentés uniquement par le lobe droit sur la vue antérieure pour la clarté du schéma (la commodité de l’exposé), réunis par l’isthme d’épaisseur et de situation variables généralement en regard des 2ème et 3ème.

- Nous retrouvons égt la lame hyo-pyramidale ; mais aussi et surtout la lame thyro-péricardique [qu’il faudra disséquer au doigt, au contact étroit avec la face ant de la trachée, jusqu’à la carène, afin de permettre l’ascension ultérieure du CC et la reconstruction de la pexie à la manière de ce que conseille Laccourreye (CHEP)].

→ Les amarres vasculaires :

- Artères : La vascularisation laryngée est tributaire de celle du corps thyroïde. En effet :

- La CC, issue de la bifurcation du TABC, monte dans la gouttière et se divise à hauteur de la mb thyro-hyoïdienne (C3/C4) en  CI, se dirige vers l’espace rétro-stylien, destinée à l’encéphale et en CE qui donne sa 1ère collatérale l’ATS : artère principale du corps thyroïde, née de sa face antérieure à 5 mm de la bifurcation, un peu au-dessous de la GCOH. Elle abondonne, dans son trajet descendant, l’ALS qui traverse la mb thyro-hyoïdienne et forme avec son homologue controlatérale une arcade anastomotique et l’ALAI qui longe la crête oblique et forme avec son homologue controlatérale l’arcade crico-thyroïdienne [à partir de laquelle naissent des rameaux qui traversent la mb crico-thyroïdienne et se résout en un riche réseau autour de l’aryténoïde dont l’hémostase menace le récurrent (CHEP)]. Avant de se terminer au niveau du pôle sup de la thyroïde en trois branches destinées essentiellement au corps thyroïde.

- L’ASC, issue de la bifurcation du TABC, donne le tronc thyro-cervical qui fournit lATI. Elle abandonne, dans son trajet ascendant, à la face antérieure du scalène antérieur et en arrière du paquet vasculo-nerveux du cou (ACC, VJI, X), l’ALPI satellite du récurrent.

[- Au niveau cordal, ces trois artérioles se résolvent en un trigone artériel dont nous intéressent ici (Guerrier et Anrea) +++:

. l’arcade postérieure, qui chemine à la base de l’apophyse vocale (dépend de l’ATS) ;

. l’arcade antérieure, à la face antéro-externe du muscle thyro-aryténoïdien latéral (dépend de l’AL inféro-externe)] (CHEP).

- Nous représentons un rapport artériel important, l’artère linguale, 2ème collatérale, naît de la face interne, en regard de la GCOH ; disparaît en dedans du m.hyo-glosse. Elle se trouve menacée dans  l’intervention en raison de ses rapports étroits avec les grande et  petite cornes de l’OH +++.

- Veines :Le réseau veineux se superpose au réseau artériel. Les veines homonymes aboutissent au TTLF qui se draine dans la VJI, que nous mettons en place seule (croisant la CC en X allongé) avec les VTI qui se jettent dans le TVBC gauche.

- Lymphatiques : Le drainage lymphatique est spécifique à chaque étage :

. Pour l’étage sus-glottique, il est bilatéral et croisé avec drainage jugulo-carotidien entre le digastrique et l’homo-hyoïdien (II, III).

. Pratiquement, pas de drainage lymphatique pour les plis vocaux.

. Pour l’étage sous-glottique, le drainage lymphatique est  jugulo-carotidien et récurrentiel homolatéral.

. A noter, le ganglion Delphien en avant, qui signe la perméation en avant et qui en cas de positivité de l’EHE impose une LT élargie en avant +++.

→ Les amarres nerveuses :

-  Quant à l’innervation du larynx :

. Le NLS est surtout sensitif (par la branche supérieure) ; mais innerve le muscle crico-thyroïdien (par le NLE).

. Le NLI innerve tous les autres muscles intrinsèques du larynx.

- Nous mep un rapport nerveux important, le XII, satellite du bord inférieur du VPD; passe entre la VJI et le couple « CI-X », puis en dehors de la CE et l’artère linguale, pour rejoindre le bord latéral du m.hyo-glosse au niveau de la GCOH et s’engager ensuite dans la faille mylo-hyoïdienne pour aller innerver  les muscles linguaux. Il  se trouve exposé  dans l’intervention  en raison de ses rapports étroits avec la GCOH qu’il frôle (jouxte) +++ [exposé également au temps  de la pexie : CHEP].

==> Nous reproduisons nos différentes amarres vasculo-nerveuses :

. sur la CS avec : les VTI qui se jettent dans le TVBC,

. sur la CH avec : la VJI et la CC contenues dans la gaine vasculaire avec le X ; enfin le NLS, l’ALS et l’ATS.

PLANS DE COUVERTURE: Il nous reste à fermer la région par les plans de couverture qui forment les amarres antérieures du larynx:

- Les muscles ST et TH, entourés par le feuillet profond de la lame pré-trachéale (ACM) du fascia cervical.

- Les muscles SCH, obliques en ht et en dd, les muscles OH, entourés par le feuillet superficiel de la lame pré-trachéale (ACM) du fascia cervical..

- Les muscle SCM,  ; recouverts par la lame superficielle du fascia cervical qui entoure également les VJA et VJE (qui se jettent dans la VSC)  entre lesquelles s’étend le platysma.

- Le tcsc et la peau.

NOUS RETIENDRONS DE CE RAPPEL ANATOMIQUE  que :

- Le larynx est un organe superficiel qui sera abordé au mieux par voie antéro-latérale.

- Les dangers sont représentés par le XII, l’artère linguale et surtout la muqueuse (de la BO).

- [L’intégrité de l’unité fonctionnelle crico-aryténoïdienne formée par les cartilages cricoïde et aryténoïde, les nerfs laryngés supérieur et inférieur, les muscles crico-aryténoïdiens postérieur et latéral, est un impératif pour la phonation et la déglutition après une CLP. (Cartouche) (CHEP)].

INTERVENTION

Nous allons donc pouvoir opérer ce patient et s’agissant d’une X programmée, cette intervention nécessite une préparation rigoureuse car il s’agit souvent de patients aux lourds ATD OH-T et aux associations morbides fréquentes :

- Une CPA.

- Après un staff de concertation multidisciplinaire, une préparation psychologique du patient est un préalable indispensable à l’annonce du Dc et du projet ttt.

- On devra obtenir le CE du patient loyalement informé et de façon répétée sur :

. les ppes de cette technique ;

. les suites de l’intervention, notamment l’alimentation entérale par SNG ou GPE et la trachéotomie provisoire;

. une éventuelle extension de l’exérèse si le bilan lésionnel per-op l’exige ; éventualité (sous-estimation) qui en en principe, ne doit pas  se voir si on fait un bon bilan pré-op surtout avec les moyens d’endoscopie et d’imagerie médicale dont on dispose actuellement.

- Une rééquilibration métabolique avec un régime hypercalorique et hyperprotidique.

- Une mise en état bucco-dentaire à titre de prophylaxie anti-infectieuse.

- L’orthophoniste prend contact avec le patient.

- un EHE est prévu pour le choix du ttt des aires ganglionnaires (si thème= ADP)  et pour l’examen des limites d’exérèse+++.

- une EFR comme pour toute x laryngée partielle +++;

INSTRUMENTATION : seront mis à notre disposition :

- une boite à PM cervicales, complétée par ;

- un jeu de canule de trachéotomie de Shiley et de sonde d’intubation de Montandon ;

- une SNG ou sonde de GPE ;

- un crochet de Guerrier, une rugine de Lombard, une pince de Museux ;

- 4 drains aspiratifs type Redon-Jost ;

- un dispositif de Coagulation mono et bipolaire  et d’Aspiration.

INSTALLATION (POSITION) :

- Le malade est placé en DD, drap roulé sous les épaules. La tête en rectitude et en extension mais non fixée.

- La position de la tête du malade, celle du Xien et de ses aides varie en cours de l’intervention et sera précisée pour chacun des temps opératoires.

ANESTHESIE :

- L’anesthésie sera générale par IOT.

- Une ATBprophylaxie à large  spectre est débutée à l’induction car il s’agit d’une chirurgie propre mais contaminée par l’ouverture du pharynx (PéniG, Métronidazole) +++.

- La SNG est mep dans le même temps par les soins de l’anesthésiste avant la mep des champs opératoires, ou la pose d’une sonde de GPE bien meilleure pour les suites opératoires +++.

TECHNIQUE OPERATOIRE :

- Décrite par MEYER et PIQUET,  la LPSC avec CHEP est une chirurgie fonctionnelle, s’adressant aux tumeurs de l’étage glottique. Elle résèque avec le CT, le plan glottique et la majeure partie de l’EPG. Elle conserve en partie l’épiglotte et la portion sup de la loge HTE. La reconstruction se fait par CHEP.

- Cette intervention comporte 5 temps opératoires :

. Incision des plans superficiels + ECG ;

. Exposition du larynx ;

. Trachéotomie;

. Laryngectomie partielle ;

. Pexie + Fermeture.

- Après antisepsie cutanée large débordant nettement la région cervicale, on positionne les champs opératoires ne masquant pas les repères :

. Le champ sup va d’une mastoïde à l’autre suivant le bord inférieur de la mandibule ;

. Le champ inf dégage le thorax sur 1 à 2 cm au-dessous du creux sus-sternal ;

. La position des champs latéraux joint le bord post de la pointe de la mastoïde à l’union des 2/3 internes et du 1/3 externe de la clavicule.

1-Incision + Evidement :

Incision :

- L’incision doit permettre :

. le respect de la vascularisation des lambeaux cutanés ;

. l’accès aux aires ganglionnaires ;

. la réalisation de la trachéotomie ;

. l’abord tumoral en zone saine +   la laryngectmoie partielle et la pexie ;

. une éventuelle totalisation dans le même temps opératoire ++.

- L’incision bi-mastoïdienne en U répond à tous ces impératifs. Le tracé de l’incision part de la pointe de la mastoïde, longe le bord post du SCM, s’incurve en un angle arrondi, passe au-dessus de la fourchette sternale   inscrivant le niveau du futur trachéostome pour rejoindre par le même trajet la pointe de la mastoïde opposée.

- L’incision des plans superficiels intéresse d’emblée la peau, le tcsc et le platysma, suivie de l’hémostase des berges de l’incision.

Evidement cellulo-ganglionnaire:  Latête du malade est tournée vers le côté sain :

- Des pinces de Chaput sont placées sur la berge ant de l’incision permettent de confectionner un lambeau cutané supérieur en passant sous le platysma au ras de l’ACS au disecteur jsq’à 1 cm au-dessus du corps de l’OH et aux gonions. Les VJA sont sectionnées entre deux ligatures (contenues dans le dédoublement de cette aponévrose).

- L’ACS est effondrée au bord ant du SCM sur toute la hauteur de l’incision juste en arrière du bord antérieur du SCM, qui est disséqué, chargé et récliné en arrière par un écarteur de Farabeuf confié à l’aide. Un autre écarteur écarte doucement la berge antérieure de l’incision. Au doigt, on repère la GCOH et le muscle OH qui est sectionné. L’ACM est effondrée sur toute la hauteur de l’incision au bord  postérieur des muscles sous-hyoïdiens jusqu’au plan claviculaire. Ceci permet l’ouverture de la gouttière vasculaire.

- On charge les muscles sous-hyoïdiens qui sont réclinés (refoulés) en avant.

- En haut, on pousse la dissection jsq’à la région sous-digastrique mettant en évidence l’angle formé par le bord ant du SCM en arrière et le VPD en profondeur.

- On repère l’AL et le XII qui sont respectés+++.

- Ainsi, exposées les aires ganglionnaires du côté sain (côté opposé à la tumeur toujours en premier), on réalise l’ECG sélectif homolatéral intéressant les groupes ganglionnaires II, III et IV.

- A la fin du curage, le pédicule laryngé supérieur est  isolé et respecté ++ après repérage de l’ATS +++.

- La pièce cellulo-ganglionnaire est adressée pour EHE +++.

2- Exposition du larynx + Libération des amarres : La tête du malade est replacée (remise) en rectitude afin  d’exposer le larynx pour le libérer de ses amarres :

→ Abord du larynx :

- La LB cervicale est repérée et ouverte verticalement du bord sup du CT au bord inf de l’isthme thyroïdien.

- On se porte vers  les muscles sous-hyoïdiens superficiels (OH, SCH) qui sont sectionnés, au BE, au bord sup du CT.  Leur partie sup est relevée en haut et conservée pour recouvrir la pexie; tandis que leur partie inf est écartée afin d’exposer les muscles ST (sous-hyoïdiens profonds), qui sont sectionnés à leur tour, puis décollé, en prenant garde de ne pas léser la glande thyroïde sous-jacente et son pédicule supérieur.

- On confectionne un lambeau musculaire à charnière inférieure jsq’au plan de la thyroïde. Les lambeaux musculaires sous-hyoïdiens sont réclinés latéralement. Ceci qui permet de dégager les faces externes et les rebords de l’aile throïdienne et d’exposer les lobes thyroïdiens.

-  Les tissus prélaryngés (zoneVI) et la pyramide de Lalouette sont réséqués avec EHE de l’éventuel g. Delphien qui en cas de mauvaise surprise, obligerait à élargir le curage gaglionnaire.

- La mb crico-thyroïdienne est palpée ; son envahissement imposerait une LT.

→ Libération du cartilage thyroïde :

- On déchausse la corne supérieure du CT de ses amarres avec le constricteur et la muqueuse hypopharyngée, l’aide exerçant une pression sur la  corne sup controlatérale du CT de manière à faire saillir* la corne recherchée. Puis, on coupe le ligament thro-hyoïdien.

- Au BE, les muscles CIP sont sectionnés, 1 cm en avant du bord post du CT, de la corne supérieure au bord inf du CC, l’aide imprimant une rotation forcée au niveau du bord postérieur controlatéral du CT de manière à le faire tourner* sur son grand axe.

- Au BLF, on incise le périchondre thyroïdien externe de haut en bas;

- A la rugine, on décolle le périchondre externe sur toute la hauteur de la face externe de l’aile thyoïdienne (décollement du PE) ; puis, le  périchondre interne sur la face interne (décollement du PI), libérant le versant pharyngé (paroi externe) du RP jsq’à son angle antérieur.

- En bas, on déchausse strictement en sous-périchondral la petite corne du CT, dans un mouvement de haut en bas, ce qui permet la désarticulation crico-thyroïdienne sans blesser le NLI+++.

- Les muscles CIP et le PE sont repérés par des fils 2/0 laissés longs.

- Les mêmes gestes sont effectués du côté de la lésion.

3- Trachéotomie :

- On fait l’hémostase des arcades sus- et sous-isthmiques et on libère la face postérieure de l’isthme qu’on sectionnera entre deux pinces avec capitonnage des tranches de section (par points appuyés au vicryl 2/0).

- On libère les lobes thyroïdiens de la trachée par section des ligaments de Grüber latéraux; mais en conservant leur vascularisation postérieure.

- On réalise une dissection douce de la trachée thoracique, le plus bas possible vers la carène, aux ciseaux ou au doigt, en restant strictement au contact de la trachée pour éviter toute lésion vasculaire. Ceci facilite l’ascension ultérieure du cricoïde et la reconstruction de la pexie +++.

- On fait alors la trachéotomie et on demande à l’anesthésiste de retirer la sonde d’IOT que l’on remplacera par la sonde de Montandon.

- On isole la trachéotomie que l’on protège avec des champs stériles permettant de travailler en propre+++.

4-Laryngectomie partielle supracricoïdienne (LPSC) proprement dite:

→ Laryngotomie inter-crico-thyroïdienne: Au BLF n°11, on réalise une laryngotomie inter-crico-thyroïdienne, strictement au bord supérieur de l’anneau cricoïdien.

→ Laryngotomie trans-épiglottique : De la même manière, on réalise une laryngotomie trans-épiglottique au bord sup du CT, perpendiculairement à l’axe viscéral, à travers la loge HTE et le 1/3 inf de l’épiglotte.

→ Exérèse proprement dite :

- A ce moment, on se place à la tête du patient et le CT (pas l’épiglotte) est saisi à la pince de Museux et basculé en bas et en avant sans mordre dans la lésion. Ceci permet d’effectuer l’exérèse sous contrôle de la vue.

- Aux ciseaux, on sectionne la mb TH le long du bord sup du CT en dedans du pédicule laryngé supérieur qu’on voit parfaitement.

- Ensuite, on place les ciseaux en avant du processus vocal de l’aryténoïde du côté sain, une lame dans la lumière de la trachée et l’autre entre l’aile thyroïdienne et son périchondre. Ainsi, la totalité de l’EPG et la pièce sont en avant du plan de coupe ; tandis que le RP est en arrière. On sectionne de haut en bas le versant laryngé du RAE, le PVe et le PVo jsq’au bord sup du CC. L’aryténoïde est ainsi intégralement conservé du côté sain +++.

- D’arrière en avant, on poursuit la section au bord sup du CC jsq’à la ligne médiane, rejoignant la laryngotomie inter-crico-thyroïdienne et sectionnant de passage le m. crico-thyroïdien latéral et une partie du m.CAL.

- On fracture le CT sur la ligne médiane « comme si on ouvre un livre » ce qui permet une parfaite exposition des lésions. Une surprise opératoire modifiera le type d’intervention : une LPSC avec CHP en cas d’extension vers le haut, une LT en cas d’atteinte sous-glottique.

- On poursuit l’exérèse du côté des lésions sous contrôle de la vue, au bord sup du CC. L’aryténoïde du côté atteint peut être conservé ou réséqué partiellement ou en totalité en fonction des extensions tumorales. Dans le cas présent, l’aryténoïde est désarticulé, les muscles IA sont sectionnés près de l’aryténoïde réséqué.

- On rejoint les deux incisions en sous-glotte.

- La pièce opératoire est vérifiée confirmant l’indication et les limites d’exérèse macroscopiquement. Elle est adressée orientée à l’anapath. La recoupe sur la tranche de section est adressée pour l’EHE.

[Nous rapportons les différentes incisions, sections et exérèse sur les différentes coupes]

5- Reconstruction (pexie) – Fermeture :

- On vérifie l’hémostase, notamment au bord sup du CC.

- Le ou les aryténoïdes restants sont attirés vers l’avant par un point de vicryl 3/0 qui amarre le processus musculaire au périchondre latéral du CC afin d’éviter leur bascule en arrière source de béance de la néoglotte (que nous mep).

- Du côté de l’aryténoïde emporté, on recouvre le lit d’exérèse par un lambeau muqueux en prenant garde de ne pas bloquer l’aryténoïde restant.

- On apprécie la tonicité du SSO au doigt et une myotomie du crico-pharyngien est embellement réalisée pour prévenir une dysphagie ultérieure [??? CI en cas de RGO].

→ CHEP : La reconstruction est réalisée par CHEP à l’aide de 3 gros fils tressés à résorption lente : un médian et les deux autres latéraux, situés à 5 mm de part et d’autre du fil médian afin d’éviter le risque d’encercler le XII et l’AL lors de la suture, et de façon symétrique pour éviter une rotation du larynx lors du serrage.

- Les fils encerclent en bas, en sous-muqueux, le CC, en haut, le bord inf de l’épiglotte restante au ras de la muqueuse, mordant largement dans la partie restante de la loge HTE. Ils encerclent enfin l’OH en passant au large dans la BDL au ras de la muqueuse linguale puis repassent dans la partie haute des muscles sous-hyoïdiens.

- On relève la têtière pour mettre la tête en antéflexion modérée.

- On exerce une traction sur les fils et la trachée remonte.

- On doit d’abord vérifier l’affrontement de l’épiglotte restante et du CC avant le serrage des nœuds. Il ne faut laisser aucun hiatus entre l’OH et le CC.

. Les fils latéraux sont noués les premiers, à la main ; tandis que l’aide maintient le larynx en bonne position par traction sur le fil médian qui est ensuite noué.

→ Remise en tension des muscles CIP : On remet en tension les muscles CIP préalablement repérés par les deux fils de vicryl 2/0 qui sont noués en avant de la pexie permettant d’éviter les troubles de déglutition.

→ fermeture :

- Les muscles sous-hyoïdiens sont rabattus et suturés sur la ligne médiane, plan par plan, et la ligne médiane est reconstituée par du vicryl 3/0.

- La suture du plan s/c se fait au vicryl 2/0 sur un drain aspiratif type Redon-Jost.

- Des lames de Stéristrip sont déposées sur la peau (ou agrafes).

- Le pansement de la plaie cervicale est pratiqué en premier afin de pouvoir accéder à la trachéotomie sans avoir à manipuler le pansement cervical; puis bandage circulaire cervical modéremment compressif.

- L’ablation de la sonde de Montandon ballonnet gonflé pour éviter la chute de sécrétions dans la trachée et remplacement par une canule de Shiley n°8 sans ballonnet.

- Des instructions précises sont données, à l’équipe d’anesthésie, pour maintenir la tête du patient fléchie.

VARIANTES

- GUERRIER  dans sa technique, qualifiée de Meyer Piquet modifié, suggère de laisser en place la partie toute postérieure  de l’aile thyroïdienne (côté sain) ce qui permet de garder l’insertion des CIP et de ne pas décoller les RP et donc de faciliter la reprise de la déglutition.  Un autre avantage à cette technique est que l’incision cutanée est bcp plus courte ; les muscles sous-hyoïdiens ne sont pas sectionnés mais écartés et il n’y a pas de ligature de principe du pédicule laryngé sup. Seulement ce procédé ne trouve ses indications que dans les lésions intéressant………………….

- PIQUET  laisse en place la petite corne du CT du côté sain afin de respecter à coup sûr le NLI.
L’aryténoïde du côté atteint peut parfois être conservée.

- LPSC étendue à la sous-glotte et au CC :

. Certaines extensions tumorales sous-glottiques « limitées » n’atteignant pas le dord sup du CC autorisent la réalisation d’une LPSC.

. En fonction des extensions tumorales sous-glottiques et/ou latérales, la résection peut être étendue au CC selon deux techniques :

.. résection de l’anneau cricoïdien ;

.. résection de la ½ sup, la ½ du chaton cricoïdien .

Tout envahissement du CC contre-indique cette intervention.

INCIDENTS ET ACCIDENTS PER-OPERATOIRES

- Blessure du RP conduisant à sa ligature.

- Blessure du NLI du côté sain ou luxation de l’aryténoïde restant susceptible de compromettre gravement la reprise de la déglutition et d’envisager une totalisation.

- Sous-estimation du bilan d’extension de la lésion obligeant à élargir l’exérèse.

- Recoupes atteintes à l’histologie définitive, conduisant à une LT.

SUITES   POST-OPERATOIRES

A- Sont le plus souvent simples :

1- Immédiates :

- L’opéré est placé en position ½-assise, tête Antéfléchie près d’une source d’O2, d’Aspiration.

- Les ATB sont maintenus pendant 5 jours en association avec les Aérosols en Atmosphère tiède et humide (appareil Aérosoliseur).

- Glace, Ardoise et Sonnette à la portée de la main.

- Surveillance infirmière régulière: des constantes TA, II et T°, degré de conscience, sécrétions bronchiques, quantités de sang produites par les drains d’aspiration de la plaie opératoire.

- Prévention du RGO, très dangereux pour la « pexie », par l’administration d’anti-reflux et la vérification lors de l’intervention que la SNG a bien franchi le cardia.

- Interdiction de la déglutition.

- Le ballonnet est dégonflé dès que le malade respire spontanément+++.

- Ablation de la canule de trachéotomie se fait entre j3 et j7 par fermeture progressive ; jamais la veille d’un week-end. Si présence de dysphagie, il faut remettre la canule avec un diamètre plus petit pour qq jours.

La crise trachéale  à j4 nécessite de fréquentes aspirations atraumatiques, des aérosols, et des  ATB si elle se prolonge

- Nursing trachéal en veillant à l’asepsie des manœuvres d’aspiration trachéale et des soins de la canule.- ATB maintenus pendant 5 jours en association avec les Aérosols en Atmosphère tiède et humide.

- Kinésithérapie respiratoire éventuellement prescrite en cas de tendance à l’encombrement ou chez les bronchitiques chroniques.

- Rx pulmonaire pratiquée à j1, j3 et j10 pour dépister une complication bronch-pulmonaire.

- Contrôle biologique : NFS, CRP.

- Alimentation entérale progressive par SNG ou sonde de GPE commencée 48 h après l’intervention (avec rinçages réguliers et fréquents de la sonde).

- Ablation des drains + 1èr pansement réalisé par le Xien à j3.

- Ablation des fils cutanés à j8.

- Ablation de la SNG à j15, avec reprise de la déglutition de la salive, puis reprise progressive des repas d’abord pâteux pendant qq jours, puis liquide progressif avec une rééducation à la déglutition active par l’orthophoniste.

- Soutien psychologique constant.

- Sortie autorisée (prononcée, envisagée) après cicatrisation parfaite et quand la déglutition se fait sans fausses routes. Sinon, il ne faut pas hésiter à mettre une GPE, si elle n’est pas déjà en place et attendre qq mois.

2- Lointaines :   La surveillance est à la fois fonctionnelle et oncologique.

- Sur le plan fonctionnel : la surveillance doit être rapprochée, tous les 15 jours au début, comportant : T°, Rx pulmonaire et courbe de Poids, afin de dépister tout trouble de déglutition.

. la déglutition sera physiologique au bout d’un an.

. la respiration s’effectuera sans canule grâce à la conservation de l’intégrité du CC.

. la récupération de la phonation est variable mais s’échelonne sur au moins 2 ans.

- Sur le plan oncologique : la surveillance sera trimestrielle pendant 2 ans, puis semestrielle visant à dépister :

. récidive locale ou ganglionnaire ;

. cancer métachrone ( = infraclinique ?? 2ème localisation ??) ;

. métastases.

B- Peuvent parfois être émaillées de complications :

B-Précoces :

- Rupture de la pexie : rare, évoquée devant la présence de fausses routes majeurs précoces (< 1 mois), l’impossibilité de décanulation précoce, un diastasis à la palpation entre le CC et l’OH confirmée sur la Rx de profil et impose une reprise avec pexie prenant les deux anneaux trachéaux.

- Emphysème sous-cutané : prévenu par suture non étanche au niveau de la trachéotomie.

 - Hémorragie post-opératoire : rare, par lâchage de ligature conduisant à une reprise.

Hématome post-opératoire : après une plaie veineuse sèche nécessitant son évacuation et un pansement compresssif 

- Vomissements qu’il faut combattre par l’adaptation du régime alimentaire adapté (pd lactés, régime hypocalorique).

- Perte de la SNG ; soit au réveil, soit au cours d’un effort de vomissement. Il faut essayer de la remettre en place sans jamais forcer sur la sonde. Certains préconisent une alimentation parentérale jsq’à cicatrisation complète.

Infection: locale (par surinfection d’un hématome ou d’une nécrose) ou pulmonaire [favorisée par les fausses routes (CHEP)], nécessitant des soins locaux et une ATBie adaptée au germe.

- Bouchon muqueux compact est un accident grave nécessitant un tt d’urgence : ablation immédiate de la canule, instillation endotrachéale de qq gouttes de produit mouillant (oléosorbate) et l’aspiration ; voire une extraction à la pince. Une telle complication doit être prévenue par les soins locaux, l’aspiration et la nébulisation de pd mouillants et mycolytiques.

- Délirium tremens: à j4-j6, prévenu par l’administration de l’Equanil* après avoir vérifié que les signes de pré-délirium ne sont pas en rapport avec une obstruction des voies aériennes.

B-Tardives :

- Impossibilité de décanulation : par chute de l’épiglotte mal réamarrée (épiglottectomie) ou par œdème aryténoïdien ou une synéchie (laser).

- Retard de la déglutition avec pneumopathie, imposant une totalisation après 6 mois de surveillance (échec durable).

- Synéchie traitée par laser.

- Granulome pouvant en imposer cliniquement pour une récidive conduisant donc à une biopsie pour éliminer ce diagnostic.

- Echec local dû à des lésions infiltratives sous-glottiques.

En CONCLUSION, ,  :

- La LPSC avec CHEP prend place entre les LPV et la LT pour le ttt des cancers du plan glottique.

- Elle permet la sécurité carcinologique et le maintien des fonctions phonatoire, respiratoire et sphinctérienne du larynx par la préservation d’une unité foctinnelle crico-aryténoïdienne +++.

- Le souci légitime de préserver la physiologie du carrefour aéro-digestif ne doit en aucun cas l’emporter sur la rigueur carcinologique.