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Diagostic d’un barotraumatisme sinusien

I-  DEFINITION INTERETS

 

Le barotraumatisme sinusien est une pathologie traumatique pressionnelle des sinus de la face secondaire aux effets mécaniques des variations lentes de la pression ambiante qui peut être aérienne ou hydrostatique.

L’intérêt de cette pathologie réside dans :

  • Leur fréquence,  quoique moindre que celle des barotraumatismes auriculaires est en augmentation de par l’accroissement des activités subaquatiques et aéronautiques professionnelles ou de loisir.
  • C’est une pathologie bénigne qui n’engage le pronostic vital qu’exceptionnellement et indirectement( douleur syncopale survenant en situation extrême), mais qui est pénalisante par l’inaptitude temporaire qu’elle impose et le risque évolutif vers une sinusite aiguë
  • Si leur diagnostic est évident, leur bilan doit être exhaustif à la recherche de facteurs favorisants, qui motiveraient une inaptitude temporaire ou définitive pour de nombreux métiers militaires: plongeur, sous-marinier, pilotes, parachutistes.

 

Après un rappel étiopathogénique, nous nous intéresseront au diagnostic positif, différentiel et étiologique.

 

II – ETIOPATHOGENIE

 

Les sinus de la face sont des cavités pneumatiques creusées dans le massif facial et disposée en 4 paires de part et d’autre des fosses nasales avec lesquelles ils communiquent soit par des canaux soitpar des ostia.

  • Le méat supérieur sous le cornet supérieur zone de drainage du complexe sinusien postérieur formés des cellules ethmoïdales postérieures et du sinus sphénoïdal.
  • Le méat moyen  sous le cornet moyen r zone de drainage du complexe sinusien antérieur formés des cellules ethmoïdales antérieures du sinus maxillaire et du sinus frontal.

 

La loi de Boyle et Mariotte (PV = constante) implique  que les variations de pression ambiante, liée à l’altitude dans l’air et à la profondeur dans l’eau, provoquent des variations du volumes des gaz dans les cavités aréiques de l’organisme.

 

D’un point de vue physiologique l’ostium sinusien assure deux  fonctions la ventilation et le drainage du sinus

- Lors des variations de pressions, la ventilation du sinus est entièrement passive

et seul le calibre ostial joue un rôle dans l’équilibre des pressions.

- La muqueuse qui tapisse les sinus et les fosses nasales est de type respiratoire et a

un rôle de drainage grâce au mouvement du tapis muco ciliaire. Mais elle possède

aussi des propriétés vasomotrices pouvant faire varier son épaisseur entraînant un

rétrécissement de la lumière ostiale lors des épisodes inflammatoires.

 

Lors d’une variation de la pression ambiante: si l’ostium est fermé et comme les cavités sinusiennes sont inextensibles, selon la loi de Boyle et Mariotte la pression à l’intérieur du sinus ne pourra s’équilibrer avec celle du milieu ambiante restera constante. Ainsi se crée un gradient de pression au niveau de la muqueuse sinusienne à l’origine de la pathologie selon les cas:

- Une dépression relative de sinus de 100 à150 mmHg suffit à entraîner un

oedème muqueux (stade I) et la constitution d’un exsudat (stade II) puis un

saignement (stade III) est possible à partir de 250 mmHg.

- A l’inverse une surpression relative du sinus peut entraîner un hémorragie de la muqueuse et au maximum un éclatement du sinus avec emphysème sous cutané. Cependant ce type de BT est plus rare, car l’ostium se laisse généralement forcer dans le sens sinus nez.

 

Les barotraumatismes sinusiens sont donc toujours secondaires à un dysfonctionnement ostio-méatal préalable, qui peut être dû à un obstacle mécanique du sinus ou des fosses nasales ou à une pathologie de la muqueuse pituitaire.

 

Les barotraumatismes sinusiens sont plus rare que les BT auriculaires car l’ostium du sinus maxillaire et le canal naso frontal sont beaucoup moins obstrués que la trompe d’Eustache. Le sinus frontal est 2 fois plus souvent touché que le sinus maxillaire du fait de la longueur et de la tortuosité du canal nasofrontal les sinus ethmoïdaux et sphénoïdaux ne sont intéressés que de façon exceptionnelle, leurs ostias étant plus large et leur muqueuse plus adhérente à la paroi osseuse.

 

III – DIAGNOSTIC POSITIF

 

Il est clinique et facile de par des circonstances de survenue bien particulières et les signes fonctionnels et physiques.

 

Les circonstances de survenue sont univoques: Le patient consulte spontanément après une plongée sous marine, un séjour en altitude ou un passage en caisson hyper ou hypobare

 

Les signes fonctionnels sont recherchés par l’interrogatoire:

Une douleur:  d’apparition brutale comparée à une piqûre d’abeille  d’intensité variable  allant de la simple pesanteur à la douleur syncopale modifiée à la flexion de la tête en avant. Cette douleur peut être

- sus orbitaire irradiant vers les tempes orientant vers BT du sinus frontal

-  au niveau du maxillaire supérieur orientant vers un BT du sinus maxillaire,

avec irradiation fréquente au niveau des prémolaires supérieures .

L’interrogatoire précise le moment d’apparition de la douleur: en  phase de compression ou de décompression ( barotraumatisme inversé).

Une épistaxis: modérée homolatérale à la douleur ou mouchage sanglant retrouvé dans le masque, qui ont apaisé la douleur traduisent l’hémosinus.

Les signes d’accompagnement: un larmoiement, des nausées, ou des signes en rapport avec un BT auriculaire associé (20% des cas, otalgies, hypoacousies, acouphènes, otorhée, signes vestibulaires)

 

L’examen peut trouver:

 

- Des points douloureux sus orbitaire, sous orbitaire, ou à l’angle interne de l’oeil,

qui confirme l’atteinte sinusienne

- Parfois une anesthésie du nerf sous orbitaire, branche du nerf maxillaire supérieur

- Un oedème frontal, fronto palpébral ou sous orbitaire

- Plus rarement un emphysème sous cutané s’exprimant par une crépitation  à la

palpation et qui signe une brèche sinusienne

- Enfin l’otoscopie dépiste un éventuel barotraumatisme auriculaire associé.

 

V – DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

 

L’étiologie étant la variation de pression, le cofacteur indispensable  pour expliquer le barotraumatisme est la dyspérméabilité ostiale. IL faut donc lui retrouver une cause.

 

Facteurs locorégionaux.

 

- Examen des fosses nasales : Il est primordial et comprend

 

*                    La rhinoscopie: antérieure au spéculum nasal et au miroir frontal avant et après rétraction de la muqueuse par un méchage à la xylocaïne naphazolinée 5%; et postérieure au miroir laryngé et au miroir de Clar permet d’avoir une idée globale sur l’état de la muqueuse et du pharynx et de déceler un processus occupant ou un écoulement. Ces examen sont désormais complétés par un examen plus performant

*                    L’endoscopie nasale: Réalisée à l’optique rigide à vision directe qui permet contrairement au naso fibroscope, l’utilisation d’une deuxième main pour palper la muqueuse et aspirer les sécrétions. L’endoscopie recherche:

- Un coagulum au niveau du méat moyen stigmate d’une épistaxis

- Une anomalie anatomique : de la cloison nasale (déviation septale; luxation chondro vomérienne) une hypertrophie du support osseux ou du pied de cloison ou une anomalie de la paroi externe (hypertrophie des cornets)

- Une cause extrinsèque

- Un éventuel rhinolithe ou corps étranger.

- Une tumeur, notamment de l’ethmoïde.

- Des signes d’une pathologie inflammatoire ou infectieuse de la muqueuse :

La muqueuse pituitaire, rosée à l’état normal, devient rouge en cas d’infection ou d’irritation et pâle en cas d’allergie.

La rhinite aiguë: est la cause la plus fréquente. Elle provoque une inflammation de la

muqueuse rhino-sinusienne avec rhinorhée et obstruction nasale qui bloque l’ostium.

Une sinusite: est diagnostiquée lorsqu’un écoulement de pus provient d’un ostium.

La polypose naso-sinusienne: et le polype de Killian qui sont des masses molles et          translucides pouvant obstruer l’ostium.

Un oedème inflammatoire : peut être aussi en cause.

Þ   Examen de la cavité buccale

Vérifie l’état dentaire, recherche une hypertrophie amygdalienne, une malformation vélopalatine ou un foyer infectieux.

 

        Facteurs généraux ou pathologie de terrain.

 

Recherchés par l’interrogatoire et les antécédents:

-Un tabagisme chronique ou des irritant professionnels.

-Une allergie, dans 10 à 15 % des cas, évoquée devant une succession de prurit nasal d’éternuements en salve, d’une rhinorrhée claire et une obstruction nasale. On recherche une atopie, une hyperéosinophilie > 400/mm3 elle est confirmée par  un PHADIATOP et des tests de provocation nasale.

-Une rhinite spasmodique sans contexte allergique: un NARES ou une rhinite vasomotrice.

- La maladie de Fernand Widal qui associe polypose primitive asthme et intolérance

à l’aspirine

- Une mucuviscidose surtout chez l’enfant.

- Une dyskinésie ciliaire.

- Un déficit immunitaire par carence martiale, diabète ou SIDA.

 

Examens complémentaires

L’imagerie est indiquée en cas de doute clinique ou en cas de pathologie sinusienne chronique.

 

*       Le scanner des sinus : sans injection de P.C. est l’examen qui visualise le mieux l’anatomie des fosses nasales, des sinus et des orifices de drainage.

 

*       La radiologie standard : En l’absence de scanner. Les incidences sont le Blondeau pour le sinus maxillaire, face haute pour les sinus ethmoïdaux et frontaux et le profil pour le sinus sphénoïdal, et éventuellement une panoramique dentaire. Elle classe les BT en 3 stades.

 - stade I : opacité en cadre correspond à une hyperplasie muqueuse.

- stade II : opacité pariétale arrondie qui correspond à un hématome sous-

muqueux

- stade III : opacité diffuse ou niveau liquidien

la radiologie peut détecter un corps étranger intra sinusien.

 

 

 

Þ    Biologie :

*     Hyerleucocytose évocatrice de surinfection; une VS et CRP augmentées qui signent une inflammation

*      une hyper éosinophilie> 400/mm 3 confirmée par un Phadiatop (+) en cas d’allergie; ou test cutanés si le diagnostic est plus évident.

 

V – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 

*     Les barodontalgies, qui surviennent en général à la remontée sur des dents cariées (barodontalgies barogéniques) ou soignées (b.pneumatiques).

*     Une bulle faciale sous cutanée par accident de décompression, l’examen des sinus est strictement normal.

Et en dehors de tout contexte pressionnel.

*     Les vacuum sinus non barotraumatique.

*     Une rupture de la tache vasculaire qui ne s’accompagne d’aucune douleur

*     Les différentes algies faciales

 

VI –  TRAITEMENT

 

*     Curatif

Le traitement est tout d’abord médical visant à rétablir la perméabilité ostiale, à soulager la douleur et à éviter la surinfection. Une inaptitude temporaire y est associée et n’est rétablie qu’après normalisation clinique. Il est à base d’antalgiques de désinfections nasales par pulvérisations ou par aérosols manosoniques associant corticoïdes  (Solumedrol®), antibiotiques (Soframycine®) en séances biquotidiennes pendant 5 à 8 jours qui servent à lever le  verrou ostial.

Si absence d’amélioration clinique et radiologique, une indication de ponction drainage du sinus puis d’instillation de corticoïdes et d’antibiotiques In situ.

*     Préventif:

Comprend la sélection du personnel qui élimine toutes les pathologies chroniques de l’oreille et des sinus, et l’information sur l’abstention des activités à risque lors des rhumes et la réalisation de manoeuvre d’équipression.

 

 

VI – CONCLUSION

 

Les barotraumatismes sinusiens sont peu fréquents et résultent le plus souvent d’une dysperméablité ostiale passagère. La répétition des épisodes doit faire rechercher une cause favorisante curable, essentiellement anatomique qui sera traitée chirurgicalement chez les professionnels. Les affections incurables ( rhinite chronique, polypose naso-sinusienne) entraînent une inaptitude définitive. La sévérité et l’exactitude de la visite d’aptitude initiale est fondamentale.