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Diagnostic des tuméfications latéro-cervicales

I – DEFINITION – INTERETS

 

On entend par tuméfaction latéro-cervicale toute tuméfaction cervicale située dans une aire comprise entre le bord antérieur du SCM en avant, le bord antérieur du trapèze en arrière et la clavicule en bas.

Ces tuméfactions sont intéressantes car:

- Elles représentent un motif fréquent de consultation en O.R.L.

- Elles sont largement dominées par les ADP avec deux orientations classiques; multiples pour le sujet jeune et unique chez le sujet âgé suspecte de révéler un cancer.

- La tuméfaction cervicale appelle toujours une démarche diagnostic clinique complète et au besoin, paraclinique et doit faire la preuve de son origine.

Après un rappel anatomique de cette région, nous envisagerons successivement les diagnostics positifs, différentiels et étiologiques des tuméfactions à ce niveau.

 

II – RAPPEL ANATOMIQUE.

 

La région latéro-cervicale est un triangle à sommet mastoïdien, elle est limitée:

- en avant : par une ligne joignant l’angle de la mandibule à l’articulation sterno-claviculaire.

- en arrière : par le bord antérieur du muscle trapèze.

- en bas : par la clavicule.

- en haut : par le pôle inférieur de la parotide.

Le versant interne de cette région est formée par l’axe viscéral du cou qui comprend dans la gaine du même nom et d’arrière en avant:

l’axe pharyngo-oesophagien, l’axe laryngo-trachéal et la glande thyroïde.

Tous les éléments de cette région peuvent être à l’origine de tuméfactions.

- Le muscle sterno-cléido-mastoïdien et l’aponévrose cervicale superficielle qui l’engaine, viennent recouvrir la région. Plus superficiellement encore, on trouve le muscle peaucier du cou.

- les muscles qui traversent la région transversalement : muscle digastrique et homohyoïdien.

Le paquet vasculo-nerveux do cou qui traverse la région verticalement :

- L’artère carotide primitive : qui est la plus interne de ce paquet; elle se bifurque en carotide externe (CE) et interne (CI) à 1  cm au-dessus du bord supérieur du cartilage thyroïde après un renflement appelé bulbe carotidien.

 

- L’artère carotide interne est tout d’abord en avant et un peu en dedans de la CI, puis à 1 ou 2 cm de son origine, elle se porte en haut et en dehors et croise la CI en passant devant elle avant de traverser le rideau stylien pour gagner la région parotidienne.

Elle donne naissance auparavant aux artères :thyroïdienne supérieure, linguale, pharyngienne ascendante, faciale et occipitale. La grande corne de l’os hyoïde « pointe du doigt » le tronc chirurgical de Guyon portion de la CE comprise entre les artères, thyroïdienne supérieure et linguale qui peut être lié sans danger.

- La veine jugulaire interne est l’élément le plus externe du paquet en croisant en X l’axe carotidien. Elle répond en arrière aux tubercules antérieurs des apophyses cervicales transverses dont le plus développé est celui de C6 (tubercule de Chassaignac) . elle reçoit à hauteur du bulbe carotidien le tronc thyro-linguo-facial.

- Le nerf pneumogastrique est en arrière des vaisseaux dans l’angle jugulo-carotidien.

Tous ces éléments ont une gaine propre et sont groupés dans une gaine commune.

La face interne de CE est croisée par : Le nerf laryngé supérieur et sa face externe est contournée par le nerf grand hypoglosse qui gagne la région sous-maxillaire.

- Le nerf spinal en arrière le long du trapèze traverse le SCM pour sortir à 4 travers de doigts au-dessus de la clavicule où il est très superficiel.

- Le nerf sympathique cervical en regards de la jugulaire interne et en dehors du X

Les éléments lymphatiques sont systématisés par le triangle de Rouvière.

- La chaîne jugulaire interne, avec ses ganglions sous-digastriques de Kuttner et sus omo-hyoïdien.

- La chaîne spinale en arrière.

- La chaîne cervicale transverse en bas, avec dans le creux sus claviculaire gauche, le ganglion de Troisier.

Chacun de ces éléments peut donc être à l’origine d’une tuméfaction.

Au niveau embryologique cette région naît des arcs branchiaux dont les anomalies de développement peuvent être à l’origine de kystes et de fistules congénitaux.

III – DIAGNOSTIC POSITIF

Le diagnostic positif est clinique.

La découvertese fait soit par :

- le patient lui-même ou par son entourage.

- par le médecin fortuitement lors d’un examen systématique ou guidé par une symptomatologie fonctionnelle (douleurs, signes inflammatoires).

L’inspection est réalisée de face et de profil, le patient assis et torse nu. L’hyperextension du cou peut faire ressortir la tuméfaction. Son siège est noté ainsi que l’état cutané en regard (normal, ulcéré ou fistulisé). On recherche une cicatrice d’intervention ou d’irradiation cervicale.

La palpationse fait avec les deux mains posées bien à plat de part et d’autre du cou de façon bilatérale et comparative et en se plaçant derrière le patient qui fléchit légèrement le cou pour relâcher ses muscles. Elle permet d’apprécier les caractéristiques de cette tuméfaction:

 

- le siège.

- les limites : régulière ou pas.

- la taille , mesurée en cm dans ses grands axes.

- la consistance (dure, molle, fluctuante).

- la sensibilité.

- la mobilité par rapport aux plans superficiels et profonds.

- le caractère pulsatile, expansif, battant.

- l’ascension ou non à la déglutition.

- l’expansion éventuelle à la toux ou au Valsalva.

L’auscultationrecherche un éventuel souffle.

devant cette tuméfaction :

*      L’interrogatoire est fondamental. Il fait préciser: l’âge, la profession, l’ancienneté de la tuméfaction, son mode évolutif, les signes fonctionnels, les ATCD et les habitudes de vie.

*      L’examen O.R.L. permet  d’apprécier le caractère isolé ou non de cette tuméfaction. Il comprend :

- un examen endobuccal à l’abaisse langue.

- une laryngoscopie indirecte ou au mieux une nasofibroscopie.

- on recherche un foyer infectieux, un orifice fistuleux ou une lésion suspecte de malignité : induration ulcération ou masse bourgeonnante.

*          L’examen général  précise l’existence d’une hyperthermie, une AEG, palpe les autres aires ganglionnaires.

*          Les examens para cliniques comprennent

- un hémogramme, une VS et une CRP à la recherche d’un syndrome inflammatoire ou infectieux.

- une échographie cervicale qui précise le siège de la tuméfaction détermine sa nature solide ou kystique et ses rapports.

- des radiographies cervicales de face et de profil qui recherchent des calcifications.

- les autres examens seront demandés en fonction de l’orientation diagnostique (scanner et IRM).

IV – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Le diagnostic différentiel élimine:

*      Les pièges anatomiques :

- apophyse latérale de l’atlas.

- grande corne de l’os hyoïde.

- Bulbe carotidien hypertrophique et scléreux chez le sujet âgé.

- tendon intermédiaire du muscle omo-hyoïdien et tubercule de Chassaignac en bas.

*      Les tuméfactions extra-régionales étendues à la région :

- parotidiennes, sous maxillaires, médiocervicales.

V - DIAGNOSTIC etiologique

Il s’agit le plus souvent de:

 

A) une adénopathie

  • Unique : on craint avant tout.

*     Les cancers des voies aérodigestives supérieures : d’autant plus qu’il s’agit d’un sujet de 50 ans aux habitudes éthylo-tabagiques. L’adénopathie est dure et fixée, son siège présume en fonction du territoire drainé de la localisation primitive. Le cancer doit être recherché par tous les moyens cliniques, endoscopiques et radiologiques. Si aucune lésion n’est retrouvée, on se trouve devant une adénopathie prévalente. L’exploration chirurgicale permet l’examen  histologique extemporané. Le ganglion de Troisier fait suspecter un cancer sous diaphragmatique.

ADP ferme qui devient fluctuante et se fistulise

*     Adénite infectieuse, il s’agit dans un contexte fébrile aigu d’un :

- Adénophlégmon à pyogènes : principalement le streptocoque, le diagnostic est bactériologique.

Dans un contexte chronique on évoque en premier lieu.

- Une adénite tuberculeuse surtout chez le sujet migrant ou immunodéprimé. Elle est confirmée par l’IDR à la tuberculine qui est explosive, par l’examen direct et culture sur milieu de Löweistein du liquide ponction.

- Une tularémie chez un chasseur ou un manipulateur de gibier marquée par une adénite volumineuse et douloureuse et diagnostiquée par la culture du ganglion, l’IDR à la tularine, et la sérologie.

- La maladie des griffes du chat ou lymphoréticulose bénigne d’inoculation est diagnostiquée sur le contexte, le diagnostic se fait se fait sur culture cellulaire ainsi que sur l’IDR spécifique.

Il peut s’agir enfin d’une ADP chronique non spécifique, témoin d’une infection O.R.L. ou dentaire patente ou ancienne.

  • Adénopathies multiples

Elles peuvent être le plus souvent infectieuse , s’intégrer dans une maladie générale ou une hémopathie.

1) Origine infectieuse

Elle est évoquée à l’interrogatoire : notion de contage infectieux, existence de signes généraux, séjour en zone endémique et confirmée par l’examen O.R.L. et les analyses biologiques. Il faut évoquer:

- Le syndrome lymphadénopathique du SIDA surtout chez le sujet jeune.

- La MNI surtout si les ADP sont bilatérales, sensibles et associées à une angine asthéniante, une splénomégalie et un syndrome mononucléosique.

- Une toxoplasmose surtout en cas d’ADP postérieurs avec des signes généraux.

- Une rubéole lorsqu’elles sont occipitales et peu sensibles. Elles peuvent précéder d’une semaine l’exanthème.

- Une syphilis secondaire avec ADP occipitales mais aussi épitrochléennes et axillaires.

- Une brucellose avec la typique fièvre sudoro-algique confirmée par le sérodiagnostic de Wright.

- Une infection à cytomégalovirus

- Chez un sujet de retour d’un pays tropical : la leishmaniose viscérale et la trypanosomiase sont diagnostiquées par la parasitologie du liquide ponction des ganglions qui sont volumineux.

2) ADP intégrées dans une maladie générale ou une hémopathie.

*     Les maladies générales

- La sarcoïdose : les ADP sont peu volumineuses, élastiques et non inflammatoire souvent associées à des ADP médiastinales et une splénomégalie. La présence d’un granulome épithélioïde gigantocellulaire sans nécrose caséeuse confirme le diagnostic.

- Le lupus, la polyarthrite rhumatoïde et d’autres maladies de système peuvent être à l’origine de ces ADP.

*     Les hémopathies

- La maladie de Waldeström diagnostiquée par l’immunoelectrophorèse des protéines sériques.

- La maladie de Hodgkin est évoquée devant des ADP  volumineuses, fermes  et indolores. La biopsie exérèse permet de découvrir les classiques cellules de Sternberg.

- Les LMNH le diagnostic est fourni par analyse histologique.

- La leucémie lymphoïde chronique  qui est accompagnée d’hyperlymphocytose sanguine.

- La leucémie aiguëdiagnostiquée par l’hémogramme et le myélogramme.

B) Tuméfaction d’origine vasculaire

*     Anévrisme carotidien athéromateux ou post traumatique; il est frémissant pulsatile, expansif et soufflant. Le diagnostic est posé par l’artériographie carotidienne et le doppler.

*     Chémodectome du corpuscule carotidien; tumeur battante mais non expansive, ni soufflante. Le diagnostic se fait à l’artériographie carotidienne qui montre un écartement en lyre des axes carotidiens.

*     Une phlébectasie; masse bleutée et molle. Elle est confirmée à l’échographie et au doppler.

C) Tuméfaction d’origine nerveuse

Elle est fusiforme, allongée, peu mobile dans l’axe du nerf et mobile latéralement. Il s’agit essentiellement de neurinome qui sont douloureux et entraînent des signes déficitaires tardifs. Les nerfs concernés sont le pneumogastrique, le grand hypoglosse, le plexus brachial et le sympathique. Le sympathome cervical se manifeste par un syndrome de Claude Bernard Horner (ptosis, myosis, énophtalmie). Le neurinome du X provoque une toux à la palpation. Et enfin le spinal.

 

D) Tuméfaction d’origine congénitale

- un kyste amygdaloïde ou de la deuxième fente : tuméfaction d’apparition brutale au cours d’un épisode infectieux aigu pharyngé près du bord antérieur du SCM. Un orifice fistuleux peut être retrouvé.

- Lymphangiome kystique tuméfaction gélatineuse et irrégulière en regard d’une peau tendue de couleur bleutée chez l’enfant.

E) Tuméfaction sous cutanée

Représentée par les lipomes qui sont mous et indolores et les kystes sébacés inclus dans le derme.

 

Enfin si l’enquête se révèle négative la tuméfaction sera  qualifiée avec prudence de primitive et le patient sera suivi de près.

V – CONCLUSION

Une tuméfaction latéro-cervicale pose toujours un problème de diagnostic étiologique et de nature. Il faut garder à l’esprit toutes leurs étiologies et redouter surtout le SIDA et les cancers des VADS chez le sujet de 50 ans éthylo-tabagique.

Si le contexte et le bilan clinique et paraclinique permettent le diagnostic dans la majorité des cas, La ponction ganglionnaire à l’aiguille fine est ungeste simple permettant une étude cytologique ou une recherche bactériologique avec mise en culture. Elle nécessite  toutefois un cytologiste expérimenté et est contre indiquée en cas de suspicion de tuberculose et face à une tuméfaction battante ou soufflante. Enfin la cervicotomie exploratrice avec examen histologique extemporané réalise la dernière étape diagnostic en cas de doute. Elle sera complétée par un curage ganglionnaire en cas de carcinome.