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Diagnostic des tuméfications cervicales medianes

I – DEFINITION – INTERETS

On entend par tuméfaction cervicale médiane toute tuméfaction située dans une aire délimitée en haut par le menton, en bas par la fourchette sternale et latéralement par le bord antérieur  du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

L’intérêt du diagnostic de ces tuméfactions est:

- Il s’agit d’une situation clinique fréquente.

- Les causes sont dominées par les adénopathies, les kystes du tractus thyréoglosse et les tuméfactions thyroïdiennes.

- La démarche diagnostique doit être rigoureuse car elle peut révéler une pathologie maligne.

Après un rappel anatomique de cette région, nous envisagerons successivement les diagnostics, positif, différentiels et étiologiques des tuméfactions à ce niveau.

II – RAPPEL ANATOMIQUE.

La bande médiane du cou s’étend du menton au sternum. Elle est séparée en  deux régions : sus hyoïdienne médiane et sous hyoïdienne de part et d’autre de l’os hyoïde.

*      La région sus hyoïdienne médiane  est délimitée par le menton en haut, la projection des ventres antérieurs des digastriques latéralement et par l’os hyoïde en bas. Elle entre en rapport latéralement avec les régions sus hyoïdiennes latérales ou sous maxillaires.

La région sus hyoïdienne médiane est essentiellement musculaire avec en plus des ventres antérieurs des digastriques latéralement, le plan des mylo-hyoïdiens en profondeur. Elle contient des éléments cellulo-graisseux et lymphatiques du groupe sous mentonnier.

  • La région sous hyoïdienne  est la zone de projection de l’axe viscéral du cou représenté:

*      En avant par l’axe laryngé composé de l’os hyoïde en haut puis des cartilages thyroïde et cricoïde réunis par des membranes. Cet axe forme la gouttière laryngée et se prolonge en bas par l’axe trachéal dont les 5 premiers anneaux sont cervicaux.

*      Le pharynx en arrière se prolonge par l’oesophage accolé à la face postérieure de la trachée et debordant légèrement à gauche.

*      La thyroïde vient couvrir la trachée, elle est constituée de deux lobes étendus depuis la moitié du cartilage thyroïde jusqu’au cinquième anneau trachéal et

 

réunis en avant par l’isthme en regard des 2° et 3° anneaux trachéaux. Le bord postéro-interne de chaque lobe entre en rapport avec les glandes parathyroïdes et les nerfs récurrents; le droit étant plus superficiel que le gauche. Chaque lobe adhère à la trachée par le ligament de Gruber ce qui explique leur ascension à la déglutition.

*      Les lymphatiques sont pré-laryngés, trachéaux et récurrentiels dont le ganglion Delphien qui se situe en regard de la membrane inter crico-thyroïdienne.

*      L’axe viscéral est recouvert par les muscles sous-hyoïdiens, sterno-cléido-hyoïdiens, sterno-thyroïdien et thyro-hyoïdiens

Tous les éléments de cette région peuvent être à l’origine de tuméfactions.

L’embryologie de la glande thyroïde est importante à rappeler : elle naît du foramen caecum lingual pour migrer en avant de la trachée en formant un tractus dit thyréoglosse qui noue des rapports étroits avec l’os hyoïde. Des anomalies d’involution de ce tractus sont à l’origine sont de kystes et de fistules, de même qu’il peut exister des éléments thyroïdiens ectopiques sur ce trajet, et des kystes peuvent naître des troubles de la fusion médiane au niveau du raphé.

La bande médiane est d’origine embryologique somatique, alors que les régions latérales sont essentiellement d’origine branchiale, ainsi que l’os hyoïde et les cartilages laryngés.

III – DIAGNOSTIC POSITIF

Le diagnostic positif est clinique. Tuméfaction est découverte :

- Soit par le patient qui s’inquiète par sa variation de volume ou sa sensibilité.

- Soit par le médecin, fortuitement à l’occasion d’un examen systématique, ou orientée par un syndrome dysthyroïdien.

*      L’inspection réalisée de face et de profil. L’hyper extension du cou peut faire ressortir la tuméfaction dont le siège est précisé ainsi que l’état cutané en regard (normal, enflammé, ou fistulisé). On recherche une cicatrice d’intervention ou d’irradiation cervicale.

*      La palpation , les deux mains à plat, le cou en flexion ce qui détend la peau et les muscles. En se plaçant à l’arrière du patient, on apprécie les caractéristiques de la tuméfaction.

- son caractère circonscrit ou diffus.

- l’unicité ou la multiplicité.

- le volume  et la forme (avec les mesures).

- la consistance : dure, molle, fluctuante.

- la régularité ou non.

- la sensibilité.

- la mobilité par rapport aux plans profonds et superficiels.

- la perception d’un thrill.

*      La réalisation de certaines manoeuvres a une valeur d’orientation.

- la déglutition et la protraction linguale à la recherche d’une ascension.

- la toux ou le Valsala une expansion.

 

*      Auscultation  de la tuméfaction recherche enfin la présence d’un souffle.

IV – DIAGNOSTIC DE NATURE

*      L’interrogatoire est fondamental. Il fait préciser: l’ancienneté de la tuméfaction, son mode évolutif, les signes fonctionnels, les ATCD et les habitudes de vie.

*      L’examen O.R.L. permet  d’apprécier le caractère isolé ou non de cette tuméfaction. Il comprend :

- un examen endobuccal à l’abaisse langue.

- une laryngoscopie indirecte ou au mieux une nasofibroscopie.

- on recherche un foyer infectieux, un orifice fistuleux ou une lésion suspecte de malignité : induration ulcération ou masse bourgeonnante.

*          L’examen général  précise l’existence d’une hyperthermie , palpe les autres aires ganglionnaires, le foie, la rate,  identifie des signes de dysthyroïdie (tremblement des extrémités, thermophobie, tachycardie, amaigrissement) pour une hyperthyroïdie; (asthénie, frilosité, constipation, bradycardie) pour une hypothyroïdie.

*          Les examens para cliniques comprennent

- un hémogramme, une VS et une CRP à la recherche d’un syndrome inflammatoire ou infectieux.

- une échographie cervicale qui précise le siège de la tuméfaction, détermine sa nature solide ou kystique ses rapports et son volume.

- des radiographies cervicales de face et de profil qui recherchent des calcifications et apprécient le retentissement sur les filières aéro-digestives.

- les autres examens seront demandés en fonction de l’orientation diagnostique.

V – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Il écarte les tuméfactions régionales étendues à la région : Sous maxillaire, parotidiennes et latérocervicales

VI - DIAGNOSTIC etiologique

A)tuméfaction expansive à la toux et au Valsalva.

Il s’agit d’une laryngocèle développée à partir du ventricule laryngé vers le haut et perçue au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde.

B)tuméfaction qui ascensionne à la déglutition.

Cela indique qu’elle est fixée à l’axe laryngo-trachéal.

  • Tuméfaction qui ascensionne à la déglutition et à la protraction de la langue Il s’agit de :

*      Kyste du tractus thyréoglosse le plus souvent  qui peut  réaliser une tuméfaction tout au long du trajet entre le foramen caecum lingual et la pyramide de lalouette souvent en position para médiane gauche. Il peut apparaître brutalement après un épisode infectieux aigu pharyngé. Il entretient des rapports étroits avec le corps de l’os hyoïde qui est emporté lors de l’exérèse.

 

*      Les kystes adhyoïdes sont adhérents à l’os hyoïde et donc confondus avec les kystes du tractus thyréoglosse. C’est leur analyse anatomopathologique extemporanée au cours d’une cervicotomie exploratrice qui les différencie.

*      La thyroïde ectopique peut se voir tout au long de ce trajet. Il faut s’en méfier et réaliser un repérage échographique préalable du corps thyroïde surtout si la palpation est douteuse pour ne pas induire une hypothyroïdie.

  • Tuméfaction qui n’ascensionne qu’à la déglutition

*      Il s’agit généralement d’une tuméfaction thyroïdienne, cause la plus fréquente des tuméfactions sous hyoïdiennes basses.

- Il peut s’agir d’une hypertrophie globale de la glande ou goitre, d’un nodule unique ou d’un goitre multinodulaire.

- On peut avoir un dysfonctionnement thyroïdien : avec signes de dysthyroïdie confirmés par le dosage des hormones thyroïdiennes et de la TSH.

- une thyroïdite  avec syndrome inflammatoire.

- une lésion cancéreuse : surtout pour un nodule isolé dur et fixé associé à une ADP suspecte ou une paralysie récurrentielle.

- La tuméfaction peut être enfin asymptomatique.

- L’échographie confirmer le siège thyroïdien et la scintigraphie réalise une cartographie fonctionnelle.

*      Au niveau laryngé, il peut s’agir:

- d’une pathologie cartilagineuse :chondrome bénin ou chondrite spécifique.

- d’un cancer évolué du larynx.

- d’une ADP pré-laryngée en particulier d’un ganglion Delphien.

- chez l’enfant, il peut s’agir d’un gros thymus qui ascensionne à la déglutition.

C)tuméfaction qui n’ascensionne pas à la déglutition.

  • Tuméfactions de la région sus hyoïdienne.

*      sont dominées par les adénopathies qui lorsqu’elles sont chroniques peuvent être séquellaire d’une affection virale, témoins d’une maladie infectieuse, d’un foyer dentaire, mais aussi d’une hémopathie (LMH, LMNH) ou d’un cancer du plancher buccal ou de la lèvre. Il importe de bien chercher une porte d’entrée infectieuse ou un néoplasie dans le territoire de drainage, de réaliser une panoramique dentaire pour éliminer un foyer dentaire et une IDR à la tuberculine dont la positivité objective une tuberculose ganglionnaire. Enfin, la taille supérieure à 2 cm, l’évolutivité et les caractéristiques  (dureté, fixité) font envisager une cervicotomie exploratrice avec examen extemporané.

*      Les adénopathies congénitales

- une dysraphie médiane comme un kyste dermoïde ou épidermoïde.

- plus rarement un lymphangiome kystique dont le siège cervical peut être ubiquitaire avec des caractéristiques évocatrices peau bleutée en regard, consistance gélatineuse et irrégulière.

 

 

  • Tuméfactions de la région sous hyoïdienne.

*      Un adénome parathyroïdien rare et souvent confondu avec un nodule thyroïdien, il peut être suspecté  devant  une  anomalie  du  bilan  phosphocalcique  sanguin  et

urinaire et un dosage de la parathormone. Cependant, en cas d’adhérence à la thyroïde, il peut ascensionner à la déglutition. Le couplage de scintigraphies au technétium et à l’iode les différencie des nodules de la thyroïde.

*      Les kystes dermoïdes ou épidermoïdes. Déjà cités peuvent également être sus sternaux.

  • Enfin, d’autres tuméfactions non spécifiques de la région cervicale médiane sont possibles:

- Lipome : en principe sous cutané mais pouvant être profond, facilement reconnu au scanner.

- Kyste sébacé intradermique.

- hémangiome, d’aspect vasculaire évocateur diagnostiqué à l’échographie et au doppler.

- Neurinome et nevrome qui peuvent être douloureux après une symptomatologie longtemps pauvre. Souvent confondus avec une ADP, c’est la cervicotomie qui fait le diagnostic.

VII – CONCLUSION

Une tuméfaction cervicale médiane peut être de diagnostic aisé lorsqu’il s’agit d’une tuméfaction thyroïdienne ou un kyste du tractus thyréoglosse, sinon dans les cas difficiles, c’est la cervicotomie exploratrice avec examen histologique extemporané qui réalise la dernière étape diagnostic et la première thérapeutique.