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Diagnostic des tuméfactions de la région bicarotidienne

I – DEFINITION – INTERETS

La région bicarotidienne se définit comme la région au sein de la quelle la carotide primitive se divise en ses deux branches terminales : les carotides interne et externe.

L’étude des tuméfactions observables  dans cette région est intéressante à plusieurs titres :

- Elles sont fréquentes et variées en raison du nombre important d’éléments locaux.

- Si leur diagnostic positif est en règle aisé, leur diagnostic étiologique l’est moins reposant sur une enquête clinique et paraclinique.

- Enfin, elles doivent toujours faire la preuve de leur origine.

Après un rappel anatomique de cette région, nous envisagerons successivement les diagnostics positifs, différentiels et étiologiques des tuméfactions à ce niveau.

II – RAPPEL ANATOMIQUE.

Partie supérieure de la région antéro-latérale du cou, la région bicarotidienne affecte la forme d’un dièdre ouvert en avant et en dehors.

- Son sommet : profond est constitué par les apophyses  transverses de C3 à C6 tapissées par le matelas musculo-aponévrotique pré-vertébrale.

- Son versant externe est formé par les muscles scalènes.

- Son versant interne est formé par l’axe viscéral du cou qui comprend dans la gaine du même nom et d’arrière en avant:

l’axe pharyngo-oesophagien, l’axe laryngo-trachéal et la glande thyroïde.

- Sa limite supérieure représentée par le ventre postérieur du muscle digastrique.

- Sa limite inférieure représentée par le ventre antérieur du muscle omo-hyoïdien.

Le muscle sterno-cléido-mastoïdien et l’aponévrose cervicale superficielle qui l’engaine, viennent recouvrir la région. Plus superficiellement encore, on trouve le muscle peaucier du cou. Longé sur son bord postérieur par la veine jugulaire externe et sa chaîne ganglionnaire satellite puis le tissu cellulaire sous cutané et la peau.

Le bord antérieur du SCM forme avec le ventre postérieur du digastrique et le ventre antérieur de l’omo-hyoïdien, le triangle de LECENE-SEBILLAUD voie d’abord chirurgicale de la région.

Le paquet vasculo-nerveux du cou traverse la région dans le sens vertical :

- L’artère carotide primitive : qui est la plus interne de ce paquet; elle se bifurque en carotide externe (CE) et interne (CI) à 1  cm au-dessus du bord supérieur du cartilage thyroïde après un renflement appelé bulbe carotidien.

- L’artère carotide externe est tout d’abord en avant et un peu en dedans de la CI, puis à 1 ou 2 cm de son origine, elle se porte en haut et en dehors et croise la CI en passant devant elle avant de traverser le rideau stylien pour gagner la région parotidienne.

Elle donne naissance auparavant aux artères :thyroïdienne supérieure, linguale, pharyngienne ascendante, faciale et occipitale. La grande corne de l’os hyoïde « pointe du doigt » le tronc chirurgical de Guyon portion de la CE comprise entre les artères, thyroïdienne supérieure et linguale qui peut être lié sans danger.

- La veine jugulaire interne est l’élément le plus externe du paquet en croisant en X l’axe carotidien. Elle répond en arrière aux tubercules antérieurs des apophyses cervicales transverses dont le plus développé est celui de C6 (tubercule de Chassaignac) . elle reçoit à hauteur du bulbe carotidien le tronc thyro-linguo-facial.

- Le nerf pneumogastrique est en arrière des vaisseaux dans l’angle jugulo-carotidien.

Tous ces éléments ont une gaine propre et sont groupés dans une gaine commune.

La face interne de CE est croisée par : Le nerf laryngé supérieur et sa face externe est contournée par le nerf grand hypoglosse qui gagne la région sous-maxillaire.

En arrière du paquet et de sa gaine se trouvent :

- Le nerf grand sympathique en regard de la jugulaire interne et en dehors du X.

- et le nerf cardiaque supérieur.

Le drainage lymphatique de la région  est assuré par la chaîne jugulaire interne située à la face externe de la veine jugulaire interne avec notamment les ganglions sous-digastrique de KUTTNER et sus-omo-hyoïdien de POIRIER.

Au niveau embryologique cette région naît des arcs branchiaux dès la 4° ou la 5° semaine de vie embryonnaire.

III – DIAGNOSTIC POSITIF

Le diagnostic positif est clinique.

La découvertese fait soit par :

- le patient lui-même ou par son entourage.

- par le médecin fortuitement lors d’un examen systématique ou guidé par une symptomatologie fonctionnelle (douleurs, signes inflammatoires).

L’inspection est réalisée de face et de profil, le patient assis et torse nu. L’hyperextension du cou peut faire ressortir la tuméfaction. Son siège est noté ainsi que l’état cutané en regard (normal, ulcéré ou fistulisé). On recherche une cicatrice d’intervention ou d’irradiation cervicale.

La palpationse fait avec les deux mains posées bien à plat de part et d’autre du cou de façon bilatérale et comparative et en se plaçant derrière le patient qui fléchit légèrement le cou pour relâcher ses muscles. Elle permet d’apprécier les caractéristiques de cette tuméfaction:

- le siège.

- la taille , mesurée en cm dans ses grands axes.

- la consistance (dure, molle, fluctuante).

- la sensibilité.

- l’uni ou la multiplicité.

- la mobilité par rapport aux plans superficiels et profonds.

- les limites : régulière ou pas.

- le caractère pulsatile, expansif, battant.

- l’ascension ou non à la déglutition.

- l’expansion éventuelle à la toux ou au Valsalva.

L’auscultationrecherche un éventuel souffle.

Les chaînes ganglionnaires cervicales et la thyroïde sont aussi palpées. A l’issue un schéma daté est réalisé.

devant cette tuméfaction :

*      L’interrogatoire est fondamental. Il fait préciser: l’âge, la profession, l’ancienneté de la tuméfaction, son mode évolutif, les signes fonctionnels, les ATCD et les habitudes de vie.

*      L’examen O.R.L. permet  d’apprécier le caractère isolé ou non de cette tuméfaction. Il comprend :

- un examen endobuccal à l’abaisse langue examine l’oropharynx.

- une laryngoscopie indirecte examine le pharyngo-larynx.

- une rhinoscopie antérieure et postérieure pour les fosses nasales et le cavum.

ou au mieux une nasofibroscopie

- ces examens recherchent un foyer infectieux, un orifice fistuleux ou une lésion suspecte de malignité : induration ulcération ou masse bourgeonnante.

- une otoscopie bilatérale termine cet examen

*          Les examens para cliniques comprennent

- une échographie cervicale : demandée en première intention. Elle précise le siège de la tuméfaction et détermine sa nature solide ou kystique et ses rapports.

- un hémogramme, une VS et une CRP à la recherche d’un syndrome inflammatoire ou infectieux.

- des radiographies cervicales de face et de profil qui recherchent des calcifications.

- les autres examens seront demandés en fonction de l’orientation diagnostique (scanner et IRM).

IV – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Le diagnostic différentiel élimine:

*      Les pièges anatomiques :

- apophyse latérale de l’atlas.

- grande corne de l’os hyoïde.

- Bulbe carotidien hypertrophique et scléreux chez le sujet âgé.

- tendon intermédiaire du muscle omo-hyoïdien et tubercule de Chassaignac en bas.

*      Les tuméfactions extra-régionales étendues à la région :

- parotidiennes, sous maxillaires, médiocervicales.

*      Les polyadénopathies des maladies infectieuses : MNI, rubéole, toxoplasmose, syndrome lymphadénopathique du SIDA, brucellose, syphilis secondaire. Et des maladies de systèmes (sarcoïdose, lupus, PR.).

 

 

V - DIAGNOSTIC etiologique

  • Les adénopathiessont les étiologies les plus fréquentes

*     Les adénites aiguës sont des ADP isolées, rénitentes, sensibles, plus ou moins volumineuses, réactionnelles à un foyer infectieux qu’il faut chercher dans le territoire de drainage; le plus souvent gingivo-dentaire ou amygdalien. L’adénophlégmon aigu à pyogènes, l’actinomycose, sont des tuméfactions inflammatoires dont la cytoponction fournit le diagnostic.

*     Les adénopathies chroniques

- L’adénite tuberculeuse : a une consistance ferme puis se ramollit et devient fluctuante sous une peau violacée qui finit par se fistuliser. Elle est confirmée par l’IDR à la tuberculine qui est explosive, par l’examen direct et culture sur milieu de Löweistein du liquide ponction.

- La maladie des griffes du chat ou lymphoréticulose bénigne est diagnostiquée sur le contexte (griffure au cou ou au visage par un chat), le diagnostic se fait se fait sur culture cellulaire ainsi que sur l’IDR spécifique.

- Une tularémie chez un chasseur ou un manipulateur de gibier marquée par une adénite volumineuse et douloureuse et diagnostiquée par la culture du ganglion, l’IDR à la tularine, et la sérologie.

- Adénite syphilitique volumineuse, ferme et sensible entourée d’une couronne de ganglions plus petits. Les sérologies syphilitiques sont positives (TPHA, VDRL).

Une ADP chronique isolée de plus de 1 cm  insensible, dure et fixée doit évoquer une cause tumorale.

- Chez le sujet jeune : on s’orientera plutôt vers une forme primitive par hémopathie (La maladie de Hodgkin, LMNH, leucémie aiguë, La maladie de Waldeström). La NFS étaye le diagnostic et la biopsie exérèse le pose.

- Chez le sujet de la cinquantaine surtout masculin mais aussi féminin aux habitudes éthylo-tabagiques, on s’oriente plutôt vers une métastase  d’un cancer des voies aérodigestives supérieures. L’adénopathie est dure et fixée, son siège présume en fonction du territoire drainé de la localisation primitive. Le cancer doit être recherché par tous les moyens cliniques, endoscopiques et radiologiques. Toute lésion suspectes doit être biopsiées. Si aucune lésion n’est retrouvée, l’exploration chirurgicale permet l’examen  histologique extemporané.

  • Tuméfaction d’origine vasculaire

- Anévrismes artériels ou artério-veineux athéromateux ou post traumatique; il est frémissant pulsatile, expansif et soufflant. Le diagnostic est posé par l’artériographie et le doppler.

   – Chémodectome du corpuscule carotidien; tumeur battante mais non expansive, ni soufflante. Le diagnostic se fait à l’artériographie carotidienne qui montre un écartement en lyre des axes carotidiens.

- Hypertrophie du bulbe carotidien tumeur battante mais non expansive.

   – Une phlébectasie; masse bleutée et molle . Elle est confirmée à l’échographie et au doppler.

  • Tuméfaction d’origine nerveuse

Elle est fusiforme, allongée, peu mobile dans l’axe du nerf et mobile latéralement. Il s’agit essentiellement de neurinome qui sont douloureux et entraînent des signes déficitaires tardifs. Les nerfs concernés sont le pneumogastrique, le grand hypoglosse, le plexus brachial et le sympathique. Le sympathome cervical se manifeste par un syndrome de Claude Bernard Horner (ptosis, myosis, énophtalmie). Le neurinome du X provoque une toux à la palpation. Et enfin le spinal.

  • Tuméfaction d’origine congénitale

- un kyste amygdaloïde ou de la deuxième fente : tuméfaction d’apparition brutale au cours d’un épisode infectieux aigu pharyngé près du bord antérieur du SCM. Un orifice fistuleux peut être retrouvé.

- Lymphangiome kystique tuméfaction gélatineuse et irrégulière en regard d’une peau tendue de couleur bleutée chez l’enfant.

  • Tuméfaction sous cutanée

Représentée par les lipomes qui sont mous et indolores et les kystes sébacés inclus dans le derme.

VI – CONCLUSION

Les tuméfactions de la région bicarotidienne sont donc variées. Un interrogatoire policier et un examen clinique rigoureux, aidés d’une échographie cervicale, permettent le plus souvent d’établir le diagnostic.

La ponction ganglionnaire à l’aiguille fine est ungeste simple permettant une étude cytologique ou une recherche bactériologique avec mise en culture. Elle nécessite  toutefois un cytologiste expérimenté et est contre indiquée en cas de suspicion de tuberculose et face à une tuméfaction battante ou soufflante. Enfin la cervicotomie exploratrice avec examen histologique extemporané réalise la dernière étape diagnostic en cas de doute. Elle sera complétée par un curage ganglionnaire en cas de carcinome. Une adénectomie par voie cervicale avec examen extemporané de la pièce d’exérèse devra être proposé devant une ADP chronique aux aspects présomptifs de malignité avec bilan d’origine négatif.