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Diagnostic des sinusites ethmoïdo-frontales

I- INTRODUCTION – INTERET

 

La sinusite ethmoïdo-frontale est l’inflammation de la muqueuse de recouvrement des cellules ethmoïdales et des sinus frontaux, qui forment une entité anatomique et physiologique chez l’adulte. Son intérêt réside dans le fait que:

- C’est une affection relativement fréquente.

- Elle peut être responsable de complications rares mais graves pouvant engager le pronostic vital.

- Pour des raisons anatomiques, 2 grands tableaux peuvent être rencontrés: l’ethmoïdite aiguë chez l’enfant et la sinusite frontale chez l’adulte

Après un rappel anatomique et physiologique, nous nous intéresserons au diagnostic positif, différentiel et étiologique de cette affection puis à ses complications.

 

II -RAPPEL ANATOMIQUE

 

La pathologie sinusienne est intimement liée à la chronologie du développement des sinus de la face. A la naissance, les cellules ethmoïdales antérieures tandis que le sinus frontal n’apparaît qu’à l’âge de un an pour devenir évident entre 6 et 12 ans et se terminer vers 18 ans. Ceci explique que chez le jeune enfant, un atteinte sinusienne se traduira par une ethmoïdite aiguë.

Les cellules ethmoïdales antérieures et des sinus frontaux forment une entité anatomo-physiologique:

Les sinus ethmoïdaux: Creusés dans les masses latérales de l’ethmoïde, ils correspondent à deux cavités aériennes symétriques formées de 6 à 10 cellules polygonales qui se drainent dans la cavité nasale par un ostium. Il est essentiel de différencier 2 groupes de cellules ethmoïdales.

Cellules ethmoïdales antérieures

Elles séparent les cavités nasales médialement des orbites latéralement et sont situées sous l’étage antérieur de la base du crâne. Leurs rapports expliquent les signes cliniques les complications.

 

*    En haut: avec la surface ethmoïdale du frontal et par là avec la fosse cérébrale et les méninges

*    En arrière: avec la face antérieure du sphénoïde

*     En bas: Avec la face interne du maxillaire supérieur en une zone dite de contact ethmoïdo-maxillaire et avec la facette ethmoïdale de l’appophyse orbitale du palatin.

*     En avant: avec la partie supérieure de la face interne de l’unguis et la branche montante du maxillaire supérieur.

*     En dehors: avec l’orbite et son contenu

*     En dedans: avec les fosses nasales

L’ethmoïde entre dans la constitution de la paroi externe des fosses nasales à deux lamelles osseuses recourbées en dedans: les cornets supérieur et moyen qui délimitent avec la paroi.

- Le méat supérieur qui draine le complexe sinusien postérieur.

- Le méat inférieur qui draine le complexe sinusien antérieur.

Le prolongement de la racine du cornet moyen sépare Les cellules ethmoïdales antérieures des cellules ethmoïdales postérieures. Elle est appelée racine cloisonnante.

Cellules ethmoïdales postérieures

Sont situées en arrière de la racine cloisonnante et se drainent dans le méat supérieur. Cette distinction anatomique est très importante car elle permet de comprendre que toute anomalie située au niveau du méat moyen a un retentissement sur le complexe sinusien antérieur sans affecter les cellules ethmoïdales postérieures.

Les sinus frontaux:

Sont 2 cavités aériennes creusées dans l’épaisseur de l’os frontal séparées par une cloison. Leur pneumatisation tardive explique l’absence de sinusite frontale avant l’âge de 8 ans. chaque cavité se draine par un canal naso frontal et s’ouvre au niveau du méat moyen à travers le système ethmoïdal antérieur. Leurs rapports expliquent le risque de complications:

- En avant: avec la région sourcilière.

- E arrière: avec l’étage antérieur de la base du crâne

- En bas: avec la cavité orbitaire en dehors et l’ethmoïde en dedans.

 

Le drainage veineux: Est complexe avec de multiples anastomoses. Il passe par le sinus caverneux ce qui explique le risque de thrombophlébite cérébrale.

 

La muqueuse: qui tapisse les sinus est de type respiratoire, ses sécrétions sont drainées par un système actif mucociliaire vers l’ostium qui assure aussi l’aération. Toute atteinte du calibre de l’ostium secondaire à une agression de la muqueuse entraîne un pathologie de confinement avec hypoventilation entraînant hypoxie et hypercapnie avec ralentissent du tapis muco ciliaire et stase des sécrétions favorisant la surinfection.

 

III- DIAGNOSTIC POSITIF:

 

Il est clinique lorsque la sinusite est aiguë et typique et fait appel aux examens complémentaire dans les formes atypiques et chroniques.

Circonstances de découverte

- Essentiellement une symptomatologie rhinosinusienne

- Parfois la découverte est fortuite dans le cadre d’un scanner

- Plus rarement à l’occasion de complications.

Dans la forme typique les signes fonctionnels sont:

  • Une douleur vive sus orbitaire ou de l’angle orbitaire interne, le plus souvent unilatérale. Cette douleur est le plus souvent pulsatile exacerbée par les efforts, les mouvements du globe oculaire, la mise en position déclive de la tête et améliorée par un mouchage productif ceci explique son exacerbation nocturne et sa sédation matinale
  • Une obstruction nasal variable homolatérale à la douleur avec sensation de pleinitude nasale
  • Une anosmie et une rhinorrhée purulente homolatérales à la douleur
  • AEG avec fièvre à 38,5 39°C

Ce tableau peut être atypique

  • Masqué par une prise d’antalgiques antipyrétiques.
  • Rhinorrhée remplacée par un jetage postérieur ou absente liée à une sinusite bloquée.

La forme chronique présente un tableau pauvre avec pesanteur faciale, céphalées frontales oh hémicraniennes Rhinorrhée postérieure ou tout simplement une asthénie avec fébricule

 

Interrogatoire

Doit préciser: le début de la symptomatologie ses horaires, et rechercher d’éventuels facteurs déclenchants ( une rhinite aiguë, un vol, une plongée ou un traumatisme) ou un terrain particulier ( atopie, immunodéprimé).

 

Examen clinique

Il est pauvre surtout dans les formes chroniques.

ÞL’inspection: retrouve au maximum un léger oedème sus orbitaire ou palpébral

ÞLa palpation: sous orbitaire ou de l’unguis peut déclencher une douleur exquise uniquement dans les formes aiguës.

ÞLa rhinoscopie: antérieure au spéculum nasal et au miroir frontal avant et après rétraction de la muqueuse par un méchage à la xylocaïne naphazolinée 5%; et postérieure au miroir laryngé et au miroir de Clar permet d’avoir une idée globale sur l’état de la muqueuse et du pharynx et de déceler un processus occupant ou un écoulement. Ces examen sont désormais complétés par un examen plus performant

ÞL’endoscopie nasale: Réalisée à l’optique rigide à vision directe qui permet contrairement au naso fibroscope, l’utilisation d’une deuxième main pour palper la muqueuse et aspirer les sécrétions. Elle confirme les données de la rhinoscopie:

- La congestion des cornets et la présence de sécrétions purulentes dans le méat moyen et le cornet inférieur

- L’état de la muqueuse pituitaire qui apparaît pâle oedèmatiée voire polypeuse ou rouge et congestive.

- Un éventuel rhinolithe ou corps étranger.

- Un prélèvement du pus doit être réalisé pour analyse bactériologique.

- Elle réalise un bilan anatomique en cherchant: une anomalie de la cloison nasale (déviation septale; luxation chondro vomérienne; une hypertrophie du support osseux ou du pied de cloison) ou une anomalie de la paroi externe (hypertrophie des cornets)

 

 

Þ   Le reste de l’examen:

doit comporter un examen détaillé de la sphère O.R.L. puis général  pour déceler un retentissement ou une complication.

- Un examen tympanique bilatéral;

- Un examen de la cavité buccale et de l’état dentaire

- Un examen brochopulmonaire et une recherche d’adénopathies.

 

Examens complémentaires

Ne sont pas systématiques. ils seront utiles en cas de doute

Þ les clichés standards: incidence nez-front-plaque pour le sinus frontal et Hirtz pour l’ethmoïde. Ils confirment la sinusite sous forme d’une opacité unilatérale totale ou partielle du sinus frontal voire un niveau liquidien. l’analyse des cellules ethmoïdales reste difficile

Þle scanner: beaucoup plus intéressant il  permet de faire un bilan anatomique précis du carrefour ethmoïdo-frontal et du reste des sinus; il recherche un processus sinusien et recherche des complications osseuses. Il servira plus tard comme référence lors d’un contrôle en fin de traitement.

Þ Biologie: -un prélèvement bactériologique permet d’adapter le traitement                                                                               antibiotique selon les données de l’antibiogramme.

-une NFS et CRP signent les syndromes infectieux et inflammatoire.

 

IV- DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

 

Il élimine :

  • Les fausses sinusalgies:

-certaines affections douloureuses de l’oeil (glaucome aigu, iridocyclites)

-des algies faciales hautes: migraine, maladie d’Horton algies vasculaires et névralgie    trijumeau.

  • Sinusalgies pressionnelles:

-Par rétraction des canaux dans un contexte de rhinite aiguë

  • Les atteintes de l’angle interne de l’oeil:

-Une dacryocystite qui prend l’aspect d’une tuméfaction interne de l’oeil et dont la pression au doigt fait sourdre du pus par les caroncules lacrymales.

-Une infection localisée de type furoncle des paupières ou début d’érysipèle de la                                    face.

- Un sarcome primitif de l’orbite évoqué devant une exophtalmie inflammatoire.

  • Un cancer des sinus:

- Doit toujours être éliminé devant une symptomatologie traînante unilatérale avec rhinorrhée sale et sanguinolente et chez les professions à risque comme les travailleurs de bois le scanner prend ici une dimension importante.

  • Une mucocèle ethmoïdo frontale.

 

V- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

 

Il permet de distinguer les formes aiguës des formes chroniques.

 

Les sinusites ethmoïdo frontales aiguës.

On recherchera toujours un événement déclenchant: un coryza, une plongée, un vol aérien, un traumatisme facial ou un chirurgie endonasale.

Ces formes se caractérisent par une guérison et un retour à la normale de la muqueuse après traitement.

Þ   Origine rhinogène: après une rhinite aiguë qui gagne le sinus par continuité, la douleur est volontiers bilatérale.

Þ   Origine barotraumatique: survient après un vol ou une plongée s’accompagne fréquemment d’une épistaxis et un hémosinus qui se surinfecte facilement.

Þ   Origine post traumatique: Toute fracture sinusienne est considérée comme fracture ouverte en milieu septique.

Þ   Plus rarement une sinusite dentaire, maxillaire au départ peut évoluer vers une pansinusite antérieure par oedème du méat moyen

Les germes le plus souvent rencontrés (70%) sont le pneumocoque et l’haemophilus influenza puis viennent les staphylocoques, les autres streptocoques, moraxella catarrhalis plus rarement des germes anaérobies ou entérobactéries.

 

Les sinusites ethmoïdo frontales chroniques.

Correspondent à une inflammation de la muqueuse sinusienne qui dure depuis plus de trois mois, soit de façon continue soit entrecoupée de poussées de réchauffement. Elle justifie un scanner qui révèle la persistance de l’inflammation et sa topographie. On rapproche des sinusites chroniques, les sinusites récidivantes où se succèdent des épisodes aigu sépares par des périodes de guérison clinique, endoscopique et radiologique. On distingue alors les formes unilatérales et bilatérales.

Þ   Les sinusites ethmoïdo frontales chroniquesunilatérales:

Il s’agit le plus souvent d’une cause locale; on recherchera un obstacle au niveau du méat moyen qui entretient l’inflammation. le plus souvent c’est un processus occupant comme un polype, une malformation du cornet moyen ou inférieur ou une mucocèle intra sinusienne, plus rarement c’est un foyer infectieux d’origine dentaire ou une aspergillose surtout chez les patient diabétiques et immunodéprimées.

Þ   Les sinusites ethmoïdo frontales chroniquesbilatérales:

On recherchera des facteurs généraux qui agressent la muqueuse intra sinusienne de façon permanente:

-un tabagisme chronique ou des irritant professionnels.

-Une allergie, évoquée devant une succession de prurit nasal d’éternuements en salve, d’une rhinorrhée claire et une obstruction nasale.

- Une mucuviscidose surtout chez l’enfant.

- Une dyskinésie ciliaire.

- Un déficit immunitaire par carence martiale, diabète ou SIDA.

 

III- COMPLICATIONS

 

Elles son devenues rares grâce aux antibiotiques. Elles peuvent cependant survenir en cas de résistance bactérienne ou sur terrain immunodéprimé

 

Complications locales:

 

- Sinusite frontale bloquée ou empyème: véritable abcès sous tension qui correspond au blocage de l’ostium frontal. La rhinorrhée se tarit et la douleur devient insupportable. L’état général se dégrade. Le drainage chirurgical est impératif avant l’érosion osseuse.

- L’ostéomyélite du crâne: Survient par continuité d’autant plus que la paroi postérieure du sinus frontal est très fine.

- La mucocèle C’est une formation pseudo kystique expansive. Elle se voit surtout dans les affections chroniques.

 

Complications régionales:

 

Se produisent soit par continuité ou par contiguïté

  • Complications orbitaires:

- Inflammatoires:

Uvéites antérieures ou postérieures, kératites inflammatoires, la névrite

optique rétro bulbaire qui se traduit par une BAV et un oedème papillaire.

Paralysie du III (diplopie, strabisme, mydriase) du IV (diplopie verticale) ou la branche supérieure de trijumeau (anesthésie cornéenne)

- Cellulite rétro orbitaire:

Peuvent être avec ou sans exophtalmie et évoluer vers un abcès

  • Complications endocraniennes:

Par extension contiguë à travers l’os frontal, il s’agit de méningites purulents, d’abcès cérébraux, empyème sous ou extradural, thrombophlébites du sinus caverneux. Ces complications doivent être suspectées devant l’apparition de céphalées, de signes neurologiques (trouble de conscience, HTIC, syndrome méningé). Le diagnostic est confirmé par une PL. le scanner et l’I.R.M.

  • Complications d’aval: (secondaires à la rhinorrhée postérieure)

Pharyngite récidivante, laryngite, trachéite.

Complications générales: 

 

                 Septicémie avec possibilités de localisation à distance (endocardite infectieuse)

VII- TRAITEMENT

 

Le ttt vise à lutter contre l’infection, l’inflammation et le passage à la chronicité

Þ   traitement local: décongestionne le méat et favorise le drainage. Il fait appel aux décongestionnant locaux

Þ   traitement général: associe une antibiothérapie le plus souvent probabiliste qui sera adaptée selon les résultats de l’antibiogramme, une corticothérapie, et des antalgiques.

Þ   Chirurgie: représentée par le drainage chirurgical par le clou de Lemoyne pour le sinus frontal, par voie externe en cas d’ethmoïdite suppurée.

Þ   Microchirurgie: Fait appel l’infundibulotomie voire l’éthmoïdectomie dont les indications doivent être bien pesée.

Le traitement de l’étiologie est toujours associé.

 

VIII- CONCLUSION

 

La sinusite ethmoïdo-frontale constitue une entité anatomophysiologique à diverses formes évolutives. Au moindre doute de complication orbitaire ou cérébrale, des investigations par imagerie médicale moderne est nécessaire. C’est une urgence dont le traitement reste long et complexe.