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Diagnostic de la sinusite maxillaire chronique

I – INTRODUCTION :

La sinusite maxillaire chronique se caractérise par un dysfonctionnement de la muqueuse sinusienne, continu, évoluant depuis plus de trois mois. Le diagnostic en est difficile et nécessite une bonne connaissance de l’histoire clinique du patient. La suspicion d’une sinusite chronique impose un bilan approfondi et la recherche de répercussions loco-régionales, en particulier sur le reste de l’arbre respiratoire, les oreilles et le tube digestif.

Après un rappel anatomique, nous envisagerons les moyens d’établir le Dc, les Dcs ≠tiels à éliminer, les formes cliniques, l’évolution naturelle de la maladie et nous énoncerons les principes du traitement.

II – RAPPELS ANATOMIQUES :

Le sinus maxillaire est une cavité aérienne creusée dans l’os maxillaire. Sa forme est comparable à une pyramide, la face supérieure est orbitaire, la face antérieure est jugale. En dedans, il est en rapport avec les fosses nasales, en bas avec l’arcade dentaire supérieure, en dehors et en arrière il répond à la fosse infratemporale contenant l’artère maxillaire.

La muqueuse tapissant le sinus est de type respiratoire. Elle forme un tapis muco-ciliare permettant le transport actif des sécrétions vers l’ostium maxillaire qui se draine au niveau du méat moyen avec les autres sinus du complexe sinusien antérieur (sinus frontal et cellules ethmoïdales antérieures). Tout trouble de la perméabilité ostiale, d’origine locale (corps étranger, mycose), régionale (dent, déviation septale) ou générale (allergie, terrain débilité) s ‘accompagne de dysfonctionnement sinusien.

III – DIAGNOSTIC POSITIF :

Les motifs de consultation qui conduisent au diagnostic de sinusite maxillaire chronique sont variés.

En général, le patient se plaint uniquement d’une rhinorrhée muco-purulente évoluant depuis plusieurs mois s’exprimant par un hemmage et une toux.

L’obstruction nasale est modérée ou absente et peut être variable aux changements de position.

On ne retrouve aucune douleur faciale, il peut cependant exister une vague pesanteur sous orbitaire.

Parfois, la rhinorrhée passe totalement inaperçue et le patient consulte pour une complication du jetage postérieur, toux, amygdalite, otite, RGO. La sinusite chronique est alors évoquée au cours du bilan.

Le patient peut également se présenter au cours d’un épisode de réchauffement. Le tableau sera alors celui d’une sinusite maxillaire aiguë, cependant l’histoire chronique de la mie pourra faire évoquer le Dc.

L’interrogatoire cherche à préciser les caractéristiques des éléments cliniques que lui rapporte le patient.

On décrit une rhinorrhée uni ou bilatérale ou à bascule. L’aspect de l’écoulement est important (muco-purulent, verdâtre, croûteux, sanglant). Même si le patient ne se plaint pas, il faut rechercher des signes associés à type d’anosmie, de cacosmie, d’épistaxis, d’hypoacousie. Dans les ATCD, on p retrouver un asthme, la no° de rhinite allergique ou encore d’épisodes de sinusites maxillaires aiguës à répéti°.

On précise également les habitudes toxiques du patient (tabac, alcool), et son exercice professionnel (exposition au bois, à des vapeurs irritantes).

Le clinicien est frappé par l’absence de signes généraux en dehors des crises.

L’examen clinique est assez pauvre.

L’inspection clinique recherche une éventuelle rougeur pré-sinusienne, souvent absente, et des déformations nasales.

La palpation des points douloureux sinusiens ne met pas en évidence de douleur.

La rhinoscopie antérieure est rapidement réalisée sous éclairage frontal, avant et après mouchage, avant et après pulvérisation de vasoconstricteur. Elle recherche des causes mécaniques d’obstruction nasale favorisant une mauvaise aération ostiale. Elle peut montrer une muqueuse hypertrophique ou normale, ou révéler du pus au niveau du méat moyen, un prélèvement est alors réalisé.

L’endoscopie, à l’optique rigide ou au naso-fibroscope, remplace avantageusement la rhinoscopie antérieure et postérieure et recherche une rhinorrhée postérieure.

Le reste de l’examen clinique est complété d’une exploration de la cavité buccale, notamment dans le cas de rhinorrhée unilatérale à la recherche d’une dent douloureuse ou d’une dent soignée par amalgame.

Les aires ganglionnaires sont palpées, un examen orienté par le retentissement clinique (asthme, reflux gastro œsophagien) est réalisé.

A ce stade, l’examen clinique est insuffisant pour établir le diagnostic de certitude, le recours aux examens complémentaires est indispensable.

Les radiographies standards des sinus trois incidences sont peu utiles au diagnostic. Elles peuvent montrer un niveau hydro-aérique ou une image en cadre.

En revanche, les clichés dentaires, orthopantomogramme et clichés rétro-alvéolaires, voire un dentascanner, sont indispensables au diagnostic d’une sinusite d’origine dentaire.

Un scanner est idéalement réalisé, il montre avec précision l’état des sinus, recherche une atteinte polysinusienne et permet de diagnostiquer certaines formes telles que l’aspergillose sinusienne.

IV – DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS :

Ce bilan, couplé à l’examen clinique permet également d’éliminer les diagnostics différentiels de la sinusite maxillaire chronique.

Le principal diagnostic différentiel est la sinusite maxillaire aiguë récidivante. Le patient décrit de nombreux épisodes infectieux, mais le retour à la normale entre chaque crise est la règle. Il n’existe pas de signe clinique ni radiologique en intercrise.

En cas de forme unilatérale, associée à une rhinorrhée sanglante et à des douleurs, il faut évoquer en premier lieu une tumeur néoplasique.

Une rhinorrhée unilatérale chronique fétide, indolore, en particulier chez un enfant, doit faire évoquer un corps étranger nasal.

 

V – FORMES CLINIQUES :

 

Parmi les formes cliniques des sinusites maxillaires chroniques, on distingue les formes unilatérales (d’origine dentaire ou mécanique dans la majorité des cas), les formes bilatérales et les formes atypiques, souvent symptomatiques de pathologies générales.

Une sinusite maxillaire chronique unilatérale impose la recherche d’une cause dentaire. La rhinorrhée est généralement purulente et fétide, le patient ressent une cacosmie. L’examen buccal révèle une dent douloureuse au niveau de l’arcade dentaire supérieure homolatérale au sinus en cause. Elle est mise en évidence par pression de la dent et de la gencive, celle-ci peut également être œdématiée. Les germes sont souvent des anaérobies ou des mycoses. Le diagnostic est confirmé par le panorex et les clichés occlusaux.

Parfois aucune dent ne présente de signe d’infection, mais un fragment d’amalgame a migré vers le sinus et se comporte comme un facteur irritatif propice à l’adhésion des bactéries pathogènes.

C’est dans ce contexte que survient l’aspergillose sinusienne favorisée par un terrain immunodéprimé (chimiothérapie, SIDA) ou un diabète.

La rhinorrhée est une boue verdâtre, il existe des croûtes grisâtres, des épistaxis ou des douleurs. L’endoscopie sinusienne révèle une truffe aspergillaire. Le scanner montre une image en cocarde qui peut être associée à une lyse osseuse.

Devant une sinusite unilatérale, il faut également dépister une origine mécanique. On recherche un obstacle à la ventilation du méat moyen, responsable d’un défaut d’évacuation des sécrétions. La stagnation des sécrétions associée à une hypoxie intra-sinusienne favorise les infections. Il peut s’agir d’une anomalie osseuse (déviation septale), d’une anomalie turbinale par hypertrophie du cornet moyen ou une concha bullosa, ou une anomalie du développement de la muqueuse (polype, voire tumeur néoplasique). Des anomalies de l’anatomie du méat moyen lui-même ont également été individualisées.

La tuberculose et la syphillis peuvent également être en cause.

L’existence d’une sinusite bilatérale fait rechercher un facteur favorisant telle qu’une allergie ou un facteur irritant environnemental (tabac, environnement professionnel, climat).

Il existe des formes atypiques dont l’évolution peut conduire au diagnostic de pathologies générales, ou s’inscrire dans l’évolution classique de ces pathologies. Elle est associée à l’atteinte d’autres organes.

Une atteinte rhinosinusienne chronique qui s’aggrave doit faire évoquer une granulomatose de Wegener. La rhinorrhée est croûteuse, sérosanglante et souvent associée à des épistaxis. A un stade évolué, il existe des lésions destructrices de la peau et de l’os qui font facilement évoquer le diagnostic.

Chez l’enfant, le sd de Kartagener, maladie mucociliaire congénitale, se complique svt de sinusite chronique. Le Dc est souvent porté par le pédiatre avant que ne surviennent les complications chroniques. Ce sd associe situs inversus, dilata° des bronches et manifestaos rhino-sinusiennes.

La sinusite maxillaire chronique est également une complica° fqte de la mucoviscidose. En général, elle n’est cpdt pas révélatrice de cette mie autosomique récessive. Ttefois, devant la no° de rhinosinusite d’allure chronique de l’enfant, il faut réaliser un test à la sueur afin d’éliminer ce Dc dramatique.

 

VI – EVOLUTION :

 

L’évolution naturelle de la sinusite maxillaire chronique, en dehors de ces pathologies générales, est caractérisée par les récurrences des épisodes de réchauffement et par les complications. On peut voir cette pathologie s’accompagner de pharyngite chronique, de bronchite, d’asthme ou d’otite. L’évolution est longue sans retour spontané à la normale.

 

VII – TRAITEMENT :

 

Les buts du traitement sont de lutter contre l’infection, contre une cause locale éventuelle, et de traiter un terrain favorisant.

Afin de traiter l’épisode infectieux, le clinicien dispose de traitements locaux tels que les aérosols soniques ou les pulvérisations de vasoconstricteurs, de corticoïdes et d’antibiotiques. Les ATB /voie grale sont également utilisés. L’ATBttt est initialement probabiliste et orientée vers les germes les plus fréquents, Haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae, staphylococcus. Les anaérobies peuvent également être en cause ainsi que des mycoses. Le ttt doit ê réévalué en fonc° de l’ATBgramme ou de l’antifongigramme. Les corticoïdes en cure courte p ê utiles afin de diminuer l’inflammation de la muqueuse et favoriser la ventilation du méat moyen. Cependant, ils ne seront utilisés qu’après 48h à 72h d’antibiothérapie et jamais en cas de sinusite maxillaire bloquée ou d’origine dentaire.

En cas d’échec du ttt médical bien conduit, un drainage chirurgical s’impose. Le chirurgien réalise une ponc° drainage du sinus maxillaire. La pose de drains d’Albertini permet un lavage régulier du sinus.

En cas d’individualisation d’une cause locale, un traitement étiologique doit être réalisé. L’origine dentaire de la sinusite impose une ablation immédiate du foyer dentaire. La cure d’un obstacle anatomique (septoplastie, cautérisation des cornets, méatotomie) ne sera réalisée que dans un second temps.

Le traitement du terrain est également important. Les allergies bénéficient d’un traitement au long cours par antihistaminique H1. Les patients où la composante infectieuse semble prépondérante du fait d’une fragilité du terrain (immunodépression, diabète, déficits immunitaires mineurs) peuvent bénéficier d’une cure par immunomodulateur (BIOSTIM). Dans tous les cas, la crénothérapie p ê une aide précieuse afin d’améliorer la muqueuse. On a recours aux eaux souffrées en cas de composante infectieuse, ou aux eaux arseniquées   en cas de composante allergique.

 

VIII – CONLUSION :

 

La sinusite chronique est de Dc et de ttt difficile. La pec est longue et nécessite le recours à des examens complémentaires nombreux. Ces contraintes ne sont pas toujours faciles à adapter au sujet militaire, mobile, amené à travailler en conditions médicalement isolées.