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Diagnostic et principes thérapeutiques d’un phlegmon péri amygdalien

I – DEFINITION – INTERET

 

Le phlegmon péri amygdalien est une suppuration collectée de l’espace celluleux compris entre la paroi pharyngée et la capsule de l’amygdale à point de départ amygdalien. (Espace périamygdalien)

Cette affection présente plusieurs intérêts:

- c’est une urgence infectieuse qui engage le pronostic vital dans certains cas .

- concerne le plus souvent un adulte jeune vivant en collectivité. Le milieu militaire est très concerné.

- son diagnostic est clinique.

- la forme antéro-supérieure est la plus fréquente (85%) du fait que l’espace péri amygdalien est bien individualisé et  facilement décollable à ce niveau.

- par son caractère récidivant débouchant sur l’amygdalectomie systématique préventive.

Après un rappel anatomique de la loge amygdalienne nous aborderons les aspects cliniques de cette pathologie.

 

 

II – RAPPEL ANATOMIQUE.

 

 

Les amygdales palatines font partie de l’anneau lymphatique de Waldeyer avec l’amygdale linguale et les végétations adénoïdes ou amygdales pharyngées.

Ce sont deux formations lymphoïde de forme ovoïde à grosse extrémité inférieure plaquée chacune contre la paroi latérale de l’oropharynx, dans la loge amygdalienne.

 

- Dont la paroi antérieure est constituée par le pilier antérieur du voile du palais, repli muqueux qui délimite l’isthme de l’oropharynx avec son vis-à-vis et dans lequel chemine le muscle palato-glosse et son arcade veineuse.

 

- Dont la paroi postérieure est constituée par le pilier postérieur, dans lequel cheminent le muscle palato-pharyngienet son arcade veineuse.

 

- Dont la paroi externe comprend de dedans en dehors:

. L’aponévrose intra pharyngée

. Les plans des muscles constricteurs supérieur et moyen, traversé par les muscles stylo pharyngiens; stylo-glosse et par les artères nourricières de la glande.

. L’aponévrose péripharyngée.

 

- Dont le plancher est formé par le sillon amygdalo-glosse.

 

- Dont le sommet est formé par la convergence des deux piliers au bord libre du voile: c’est l’ogive amygdalienne, de laquelle l’amygdale est séparée par la fossette sus-amygdalienne.

 

Une capsule conjonctive propre délimite avec l’aponévrose intra-pharyngée un espace décollable surtout dans les 2/3 supérieurs de la glande: espace extra capsulaire; lieu de localisation du phlegmon et de dissection de l’amygdale.

La vascularisation artérielle est assurée par

- L’artère pharyngienne ascendante, branche de la carotide externe.

- L’artère palatine descendante, branche de la maxillaire interne, ces 2 systèmes réalisant une arcade supérieure.

- L’artère palatine ascendante, qui naît du sommet de la courbe que décrit la faciale en contournant la glande sous maxillaire et donne l’artère tonsilaire.

- Enfin par l’artère dorsale de la langue, branche de la linguale, qui se distribue au pilier antérieur ces 2 dernières artères constituent un pédicule inférieur.

La vascularisation dépend donc entièrement du système carotidien externe.

Le drainage veineux  se fait par un plexus continu à la périphérie de la glande dans les veines du pilier, vers le tronc thyro-lingo-facialet donc la veine jugulaire interne.

L’innervation est assurée par le nerf palatin postérieur et par le plexus tonsilaire d’Andersch, formé par la réunion des rameaux du IX, du pneumogastrique et du sympathique. le glosso-pharyngien innerve l’oro et le rhino-pharynx mais aussi l’oreille moyenne par le nerf de Jacobson. Ce qui explique la notion d’otodynie réflexe.

Le drainage lymphatique se fait dans le ganglion sous-digastrique de Kuttner.

 

La constitution lymphoïde des amygdales, riches en lymphocytes et en ig G et leur position au niveau du carrefour aéro-digestif rendent compte de leur rôle de défense de l’organisme. Leur épithélium, tapissé de cryptes, permet le piégeage des antigènes apportés par la ventilation et la déglutition.

 

III – DIAGNOSTIC POSITIF:

Il est clinique

*                circonstances de découverte:

le plus souvent, c’est un adulte jeune aux antécédents d’amygdalite chronique ou d’angine à répétition qui présente un tableau évoluant en 2 phases: congestive et collectée.

  • Cliniquement:

 

- au stade précoce congestif: on aura

 

Des signes fonctionnels à type de douleurs pharyngées intenses à prédominance unilatérales accompagnées d’otodynie et de dysphagie haute due à la douleur liée à la déglutition

 

Des signes généraux altération modérée de l’état général, fièvre à 39°C avec asthénie.

 

L’examen oropharyngé à l’abaisse langue trouve une grosse angine unilatérale avec légère tuméfaction du pilier antérieur s’étendant au voile avec mobilité diminuée et une ADP douloureuse sous angulo-maxillaire.

L’otoscopie, normale confirme la notion d’otodynie réflexe.

 

- Au stade collecté:

 

Les signes fonctionnels :

la douleur, toujours unilatérale, devient insupportable tant au niveau du pharynx que de l’oreille figeant le malade dans une position caractéristique. Il se présente avec la tête inclinée du coté atteint et soutenue avec la main., la bouche contractée laissant s’écouler la salive que le patient ne peut avaler du fait de l’odinophagie qui rend la déglutition extrêmement pénible. A cette douleur s’associe une dysarthrie, une rhinolalie avec voix nasonnée et une haleine fétide.

 

Les signes généraux :

l’état général est très altéré, le patient est prostré  pale avec une fièvre à 40°C accompagnée d’asthénie et d’anorexie en raison de la dysphagies et des insomnies.

 

L’examen :

Le trismus est le signe majeur, il signe la collection. la dysphagie est majorée. L’examen de l’oropharynx est très difficile, il montre.

- Un bombement en verre de montre  et une inflammation unilatérale du pilier antérieur et de l’hémi voile attenant qui est immobile en phonation.

- Un refoulement de l’amygdale en bas et en arrière

- Une luette oedématieé en « battant de cloche »

- des ADP satellites volontiers dans un empattement douloureux de la région sous-digastrique.

S’il persiste un doute sur la collection on peut s’aider d’une ponction dans le bombement qui confirme le diagnostic en ramenant du pus qui fera l’objet d’une analyse bactériologique.

Le reste de l’examen O.R.L. est complété par la recherche d’un foyer infectieux dentaire ou sinusien.

Le diagnostic positif de phlegmon péri amygdalien antero-supérieur est posé.

 

Les germes en cause.

Les germes le plus souvent rencontrés sont:

- le streptocoque ß hémolytique du groupe A

- plus rarement: staphylocoque, pneumocoque, hémophilus et les anaérobies.

 

IV – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 

1) abcès voisins

- Abcès intra amygdalien.

- Abcès du recessus de Tourtual à partir du tissu lymphoïde.

 

2) angines phlegmoneuse : elles sont bilatérales.     

3) accident infectieux de la dent de sagesse

Donne un bombement infectieux de l’angle mandibulaire avec trismus.

4) tumeur  parotidienne avec prolongement parapharyngée ou anévrisme artériel

En dehors de tout contexte infectieux, une tumeur parapharyngée refoule l’amygdale en dedans et en arrière. Une tumeur de l’espace sous parotidien postérieur refoule l’amygdale en avant et en dedans. Le caractère pulsatile de la tuméfaction oriente vers un anévrisme.

5) cancer de l’amygdale surinfecté

   On se méfiera toujours d’un cancer de l’amygdalechez un homme de 50 ans ethylo-tabagique qui nécessite un bilan complet avec biopsie.

6) abcès de la paroi pharyngée postérieure

C’est une dysphagie fébrile accompagnée d’une gêne respiratoire inexistante dans le phlegmon. L’examen oropharyngé est normal.

7) abcès de la paroi pharyngée postérieure

chez le petit enfant.

 

V – FORMES CLINIQUES

 

  • Phlegmon postérieur

Il est beaucoup plus rare et survient souvent lors d’une récidive. Ainsi, le phlegmon qui ne peut pas se développer au niveau antérieur decollable pour cause de synéchies post inflammatoire va se développer au niveau postérieur.

Il est caractérisé par une évolution torpide, une otodynie plus constante et le trismus est souvent absent

- à l’examen:

Le bombement touche le pilier postérieur qui prend l’aspect d’un bourrelet vertical fusiforme tuméfié et rouge.

L’amygdale et le pilier antérieur sont refoulés vers l’avant.

La laryngoscopie indirecte ou la nasofibroscope montre souvent un oedème de la couronne laryngée. L’oedème de la luette est souvent absent.

  • Cas plus rares

- phlegmon fistulisé: observé chez un patient ayant présenté un phlegmon non traité. L’évolution est favorable avec amélioration des signes locaux et généraux en raison du drainage spontané insuffisant avec risque de suppuration chronique ou de cloisonnement. Il persiste un écoulement de pus nauséabond.

- phlegmon refroidi : incorrectement traité par antibiothérapie. Les signes cliniques sont frustes. Il se présent sous forme d’un abcès enkysté peu douloureux apyrétique sans oedème ni trismus. Parfois un scanner est nécessaire si le doute persiste avec un processus tumoral.

- les formes bilatérales : enfin sont rares.

 

 

VI. COMPLICATIONS

 

Elles peuvent être précoces et s’observent sous l’action de germes virulents parfois sélectionnés pars une antibiothérapie inadaptée ou de courte durée. Elles surviennent particulièrement sur des terrains fragilisés ( diabétique, immunodéprimé).

 

*      Complications infectieuses :

- Cellulite cervicale par diffusion de la suppuration à l’espace préstylien ou par suppuration d’une ADP sous digastrique.

- thrombophlébite de la veine jugulaire interne.

- foyers infectieux pulmonaires

- septicémie.

*      Les complications post streptococcique ; RAA, GNA, cardite.

*      Dyspnée laryngée aiguë: due à un oedème laryngé observé essentiellement dans les formes postérieures.

*      Hémorragie : due à des lésions vasculaires secondaires à la nécrose.

 

VII. TRAITEMENT

 

Tout phlegmon péri amygdalien est une urgence infectieuse. L’hospitalisation s’impose car il faut craindre l’apparition d’une complication qui engage le pronostic vital.

          1) Moyens:

  • Médicaux

*     locaux :

- bains de bouche ou

- pulvérisation d’aérosols associant antiseptique et antibiotique.

 

*     Généraux

antibiothérapie probabiliste à large spectre par voie parentérale pendant 10 jours.

- péni G 2 MU/4h

- métrronidazole 0,5 g/8h.

Ou encore de l’Augmentin.

Antalgiques antipyrétiques à la demande tout en évitant l’aspirine.

Les corticoïdes en prescription ponctuelle permet parfois de lever le trismus et facilite la ponction. Ils seront prescrits après le prélèvement afin de pouvoir modifier l’antibiotique au vu de l’antibiogramme.

  • Traitement instrumental :

- ponction exploratrice et drainage du phlegmon

2) indications:

*                     stade congestif: le but est de faire avorter le phlegmon en évitant la formation de toute collection. Le ttt est médicale associé à une surveillance quotidienne. La guérison se fait en principe le 8° jour sauf complication. Le relais est pris par voie orale et l’alimentation peut reprendre.

*                    stade collecté :

Le but est de drainer la collection.

Les moyens :

- Ponction exploratrice: à l’aiguille en plein bombement pour le phlegmon antéro-supérieur. Elle confirme la collection, en ramenant du pus marron nauséabond réalise un prélèvement.

- Si la ponction s’avère blanche, il peut s’agir d’une cellulite périamygdalienne.

- Une deuxième ponction est réalisée 12 heures plus tard, si elle est négative.

-  Un scanner avec injection est réalisé  afin de visualiser la collection

globalement, la ponction évacuatrice permet de guérir le patient dans 94% des cas.

- Le drainage du phlegmon : au bistouri à lame protégée après anesthésie locale avec pince de Lubet-Barbon introduite dans l’incision. Il permet le drainage complet de l’abcès, et apporte une amélioration rapide et considérable des signes cliniques. L’incision sera rouverte si nécessaire jusqu’à ce qu’elle soit propre. Le drainage est associé à un lavage bétadiné

*                     complications

bénéficieront d’une prise en charge spécifique ( réanimation, ttt chirurgical).

*     La récidive

est très fréquente, dans des délais variables dans ce cas la prévention se fait par la suppression des foyer infectieux potentiels ce qui veut dire amygdalectomie bilatérale  pourra être  réalisée à chaud avec des suites simples.

 

VIII. CONCLUSION

 

Le phlegmon péri amygdalien est une complication des amygdalites chroniques. Traitée de façon précoce, c’est une affection bénigne, mais son caractère récidivant impose l’amygdalectomie bilatérale systématique à titre préventif qui met à l’abris des récidives graves.