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Diagnostic des fractures du rocher

I – DEFINITION – INTERETS

La fracture du rocher est une solution de continuité de la pyramide pétreuse, partie de l’os temporal contenant le conduit auditif interne, l’oreille interne et l’oreille moyenne.

L’intérêt de cette affection réside dans :

- Sa fréquence : 25 à30% des fractures crâniennes.

- Sa gravité,  d’une  part avec les risques communs à toutes fractures du crâne, neurologiques et infectieuses engageant le pronostic vital, et d’autre part les risques neurosensoriels spécifiques par lésion des organes de l’audition et de l’équilibre, du nerf facial engageant le pronostic fonctionnel.

Après un rappel anatomique et étipathogénique, nous envisagerons successivement les diagnostics positif et différentiels.

II – RAPPEL ANATOMIQUE.

Le rocher est une pyramide quadrangulaire osseuse appartenant au temporal, situé à sa partie interne et orienté vers l’avant et le dedans.

  • Il est creusé de nombreuses cavités selon 2 axes.

*      Un axe aérien longitudinal, composé d’arrière en avant, de l’antre mastoïdien, l’additus ad antrum, la caisse du tympan et la trompe d’Eustache.

*      Un axe sensoriel transversal composé de dehors en dedans du CAE, du système tympano-ossiculaire, du labyrinthe et du conduit auditif interne.

Ces deux axes fragilisent l’os, le trait de fracture se fera donc dans leur sens. Les axes se croisent au niveau de la caisse du tympan qui est le plus souvent touchée dans ce cas. Son accessibilité à l’examen clinique participe au diagnostic.

  • Les rapports du rocher se font avec :

*      En bas avec le trou déchiré postérieur et donc la veine jugulaire interne et les nerfs mixtes.

*      En haut avec la fosse cérébrale moyenne, la dure mère et le lob temporal.

*      A l’apex avec le trijumeau et le ganglion de Gasser ainsi que le moteur oculaire externe.

*      En arrière la fosse cérébrale postérieure et le sinus latéral.

*      En avant avec la carotide interne.

La présence de fenêtres entre la caisse et l’oreille interne réalise des zones de fragilité avec risque de fistule périlymphatique. Le contact étroit avec la dure mère des fosses cérébrales moyenne et postérieure expose au risque de fistule durale.

 

III – ETIOPATHOGENIE

Classiquement, les lésions sont classées en fractures longitudinales, transversales, obliques et mixtes.

1) les fractures longitudinales résultent des chocs latéraux et représentent 70 à 90% des cas. Le trait de fracture est parallèle à l’axe du rocher, il part de la voûte crânienne, gagne la mastoïde, le plafond du CAE et la caisse du tympan puis longe la paroi antérieure du rocher pour se terminer au voisinage du trou déchiré antérieur. L’oreille moyenne est constamment atteinte, l’oreille interne et le nerf facial peuvent être atteints de façon indirecte.

2) les fractures transversales résultent d’un choc frontal ou occipital et représentent 10 à 30% des cas. Le trait de fracture part du trou occipital ou du trou déchiré postérieur, traverse le rocher perpendiculairement à son axe jusqu’au niveau des orifices de la grande aile du sphénoïde. Ce sont des fractures trans-labyrinthiques. Elles entraînent habituellement des lésions cochléo-vestibulaires destructives et des lésions faciales au niveau des 2° et 3° portions.

3) les fractures obliques sont plus rares 10% des cas, et résultent de chocs occipitaux mastoïdiens. Le trait de fracture part de la mastoïde, passe par la paroi postérieure du CAE, la caisse puis le labyrinthe et enfin l’apex pétreux. Les lésions ossiculaires, labyrinthiques et du facial sont fréquentes.

4) les fractures mixtes combinent les fractures précédentes à des degrés variables.

Les lésions osseuses peuvent s’accompagner de :

- Lésions ossiculaires ou de commotion labyrinthique par atteinte indirecte.

- Lésions nerveuses

- Lésions méningées (HED, HSD ou brèche).

- Lésions encéphaliques.

IV – DIAGNOSTIC POSITIF

On distingue deux circonstances :

*      Soit le blessé est comateux, le plus souvent polytraumatisé. C’est le stade Neurochirurgical.

*      Soit il est conscient, c’est le stade otologiquel’O.R.L. peut réaliser un bilan lésionnel plus approfondi.

A) Stade Neurochirurgical

  • Le bilan clinique.

Les signes d’atteintes encéphaliques sont souvent au premier plan avec un sujet fréquemment comateux qui présente un écoulement issu du CAE qui est généralement le motif d’appel de l’O.R.L.

Il peut s’agir d’une otorragie ou d’une otoliquorrhée. L’origine est précisée à l’otoscopie après aspiration.

*      L’otorragie est présente dans 80% fractures du rocher. Elle résulte de la fracture du CAE ou d’une lésion plus profonde extériorisée à travers une brèche du tympan (signe de Laugier). Lorsque le tympan n’est pas ouvert, il apparaît bombé par un hématome et réalise un hémotympan.

*      L’otoliquorrhée résulte d’une brèche durale. Elle est généralement contemporaine du traumatisme, mais peut apparaître secondairement. Classiquement, l’écoulement est eau de roche augmentant lors de la pression jugulaire et le dosage de glucose par bandelette est positif. Sa mise en évidence peut être difficile car elle est souvent associée à une otorragie. Dans ce cas, elle peut être révélée par l’aspect de l’écoulement sur le drap qui forme une tache rosée centrale entourée d’un halo plus clair. Le LCR peut aussi faire issue par la trompe d’Eustache réalisant une rhinorrhée cérébro-spinale.

*      L’otoscopie examine aussi le CAE à la recherche d’une embarrure de localisation postérieure ou supérieure, un hématome sous cutané et une exceptionnelle cérébrorrhée qui signe une atteinte gravissime.

*      Une paralysie faciale est recherchée. L’inspection note un effacement des rides, une asymétrie du visage ou l’aspect classique du « fumeur de pipe » lié à la baisse du tonus jugal chez le comateux non intubé. La stimulation douloureuse du comateux par la manoeuvre de Pierre Marie et Foix (pression simultanée en arrière des branches montantes de la mandibule) peut provoquer une grimace qui révèle l’asymétrie motrice du visage.

*      Une ecchymose de la région mastoïdienne ou signe de Battle  peut apparaître après 4-5 jours en cas de fracture de la mastoïde.

*      Un nystagmus spontané est recherché car il persiste malgré l’altération de la conscience sauf en cas de coma profond. Sa présence oriente vers une atteint vestibulaire.

*      La palpation cherche une déformation osseuse, un enfoncement, un ressaut des régions temporales et mastoïdiennes.

*      Enfin lorsque l’examen oropharyngé est possible, des ecchymoses pharyngées tardives dans les fractures par enfoncement, un écoulement de sang ou de LCR provenants des orifices tubaires sont recherchées.

*      L’audition ne peut être cliniquement explorée chez le comateux.

  • Le bilan paraclinique.

Þ      Un scanner est systématique devant tout traumatisme crânien avec signes neurologiques.

Il permet le bilan lésionnel encéphalique et la recherche de fractures. La suspicion d’une lésion du rocher fait réaliser des coupes fines coronales et axiales sur le rocher.

Le scanner montrera des signes directs de fractures ou indirects et qui sont:

- Une pneumatocèle, pathognomonique d’une brèche de la partie supérieure du rocher.

- Un pneumolabyrinthe en faveur d’une fracture transversale du labyrinthe.

- Un épanchement sanguin dans les cavités du rocher qui fera répéter le scanner une fois qu’il sera asséché.

 

 

B) Stade otologique

Le patient est conscient. Il vient d’emblée ou après un  séjour en réanimation. On pourra réaliser un bilan clinique et paraclinique plus approfondis à la recherche de lésions du système tympano-ossiculaire, labyrinthique ou nerveux.

  • L’interrogatoire précise les circonstances de l’accident, la nature du choc, les problèmes neurochirurgicaux rencontrés, les ATCD O.R.L. (l’existence d’une OMC augmente le risque infectieux).
  • Des signes fonctionnels sont recherchés :

- Des signes cochléaires : hypoacousie, acouphène.

- Des signes vestibulaires : vertiges, instabilité.

- Des signes neurologiques : par un examen neurologique à la recherche d’un déficit d’une paire crânienne notamment le facial, le trijumeau et le moteur oculaire externe.

  • L’examen clinique reprend tous les signes cliniques évoqués dans le stade neurochirurgical et les complète.

*      Une lésion du système tympano-ossiculaire se traduit par une surdité de transmission.

- La formule acoumétrique donne un Weber latéralisé du côté atteint, un Rinne négatif et diapason 4096 bien perçu.

- Le test de Frederici-lewis le tympan étant fermé et en l’absence d’épanchement montre que la conduction cartilagineuse tragiènne du son du diapason est inférieure à sa conduction osseuse mastoïdienne témoignant d’un dysfonctionnement caténaire. En ces de test négatif, il n’y a pas de dysfonctionnement.

- L’audiométrie tonale liminaire confirme et quantifie cette surdité. Un Rinne audiométrique supérieur à 30 dB fait suspecter une rupture caténaire s’il n’existe plus d’épanchement dans la caisse.

- Le tympanogramme révèle en l’absence de perforation tympanique, une courbe aplatie en cas d’épanchement dans la caisse, affaissée en cas de blocage et une courbe en tour Eiffel type AD en cas de rupture caténaire.

- Le reflex stapédien est peu intéressant car il est aboli pour une surdité supérieure à 20 dB.

*      L’atteinte cochléaire se traduit par une surdité de perception.

- La formule acoumétrique donne un Weber latéralisé du côté sain, un Rinne positif et diapason 4096 mal ou non perçu du côté atteint.

- L’audiométrie tonale liminaire confirme et quantifie cette surdité en montrant une altération de la courbe osseuse qui prédomine sur les aigus.

*      L’atteinte mixte est également possible.

  • L’examen vestibulaire recherche

*      Un nystagmus spontané sous lunettes de Frentzel, des déviations segmentaires par l’épreuve des indexs, de Romberg, de la marche aveugle en étoile de Babinski-Weill et la manoeuvre de piétinement aveugle de Fukuda. Lorsque les déviations segmentaires et le mouvement lent du nystagmus sont dans la même sens, il s’agit d’un syndrome vestibulaire périphérique harmonieux qui est destructif si les déviations se font vers le côté lésé et irritatif vers le côté sain, ce dernier est en faveur d’une commotion labyrinthique. De plus un nystagmus spontané non réduit par la fixité du regard est en faveur d’une atteinte centrale.

*      Une vidéonystagmographie avecépreuve calorique à l’eau ou au l’air en cas de perforation tympanique et épreuve rotatoire recherchent une asymétrie de réponse vestibulaire par hypo ou hyper valence et un niveau de compensation central.

  • Une fistule périlymphatique.

Donne des vertiges brefs aux mouvements brusques et à l’effort associéssouvent à une surdité fluctuante Le signe de la fistule de Lucae estrecherché: C’est le déclenchement d’un nystagmus discret ou d’un vertige lors de la mobilisation du système tympano-ossiculaire par pression répétée sur le tragus ou au spéculum de Siegle.

  • Une lésion nerveuse est recherchée

*     Une paralysie faciale est présente dans 20 à 30% des cas. Le mécanisme lésionnel est généralement indirect par compression ou élongation du nerf. L’atteinte complète est évidente. Elle se traduit par l’absence de la fermeture palpébrale et une orientation du globe oculaire vers le haut et en dehors (signe de Charles Bell) et par l’absence du relief peaucier du cou un abaissement de la lèvre inférieure (signe du peaucier de Babinski). On recherche des signes frustes comme le signes des cils de Souques (les cils paraissent plus long lors de l’occlusion palpébrale), le retard de clignement de Collet, en cas d’atteinte moins évidente. Le diagnostic topographique sera apporté par le scanner. On peut préciser  le niveau de l’atteinte avec le test de Shirmer et l’electrogustométrie.

L’importance du déficit est cotée par un test des muscles faciaux de Freyss aboutissant à un score sur 30. Inférieure à 10, l’atteinte est grave ainsi que l’échelle d’évaluation de House et Brackmann; le test de Hilger apporte une valeur pronostic.

*     Une atteinte du nerf moteur oculaire externe se traduit par une paralysie à l’abduction de l’oeil.

*     Une atteinte du trijumeau en faveur d’une fracture de la pointe du rocher, se traduit par une hypoesthésie cutanée faciale et l’absence de réflexe cornéen.

*     une brèche ostéo-durale doit toujours être suspectée devant une fracture du rocher d’autant plus que la fuite de LCR  peut être tardive. Une otoliquorrhée et une rhinoliquorrhée sont recherchées ainsi que l’écoulement par l’orifice tubaire favorisé par le Valsalva et la pression jugulaire. Le dosage du glucose dans le liquide apporte une certitude. Au scanner, la brèche peut être visible ou suspectée devant des signes indirects (pneumatocèle ou pneumolabyrinthe) pas tours faciles à mettre en évidence.

*     Enfin, un examen neurologique complet est réalisé et une IRM est proposée au moindre doute.

 

V – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Il devra écarter :

- la simple commotion labyrinthique où le syndrome vestibulaire est généralement de type irritatif.

- une otorragie en rapport avec une fracture isolée de l’os tympanal qui déforme le CAE et sera confirmée par le scanner.

 

VI – CONCLUSION

La fracture du rocher expose comme toute fracture du crâne à des complications neurologiques et infectieuses pouvant engager le pronostic vital, mais elles se distinguent par le risque d’atteinte neurosensorielle avec des séquelles handicapantes.

La fracture du rocher doit donc être suspectée chez tout traumatisé crânien.

Une fois l’urgence neurochirurgicale passée, le traitement spécifique sera médical pour apporter un soutien aux organes sensoriels, mais aussi chirurgical en cas de lésion du nerf facial. Une évaluation des séquelles est toujours de mise à visée médico-légale.