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Diagnostic des dysphonies

I – DEFINITION – INTERET

 

On appelle dysphonie toue altération de la voix parlée, projetée ou chantée en rapport avec une pathologie des cordes vocales.

C’est un symptôme et non une maladie intéressant à plusieurs titres.

*      Si son étiologie est souvent bénigne, c’est aussi le signe d’appel majeur du cancer du pharyngo-larynx et impose donc un examen rigoureux.

*      L’incidence fonctionnelle sur la voix, principal instrument de communication et le retentissement psycho-affectif qui peut remettre en cause un aptitude professionnelle.

*      Son diagnostic passe obligatoirement par une laryngoscopie d’abord indirecte puis directe au moindre doute.

Après un rappel anatomo-physiologique sur les cordes vocales, nous envisagerons successivement les diagnostics positifs, différentiels et étiologiques d’une dysphonie.

 

II. RAPPEL ANATOMIQUE

 

La corde vocale est un épaississement de la membrane fibro-élastique du larynx tendu entre l’angle rentrant du cartilage thyroïde en avant et l’appophyse vocale de l’aryténoïde en arrière. Le plan des deux cordes vocales délimite la glotte et divise le larynx en 3 étages: sus glottique, sous glottique et glottique.

De forme prismatique à base externe et bord libre interne, la corde est blanc nacré et mesure 18 à 22 mm. Elle est constituée de trois portions.

 

*     Portion postérieure cartilagineuse (appophyse vocale de l’aryténoïde).

*     Portion moyenne fibreuse (ligament thyro-aryténoïdien inférieur).

*     Portion antérieure fibro-élastique constituée par le ligament de BROYLE inséré au dessous du ligament thyro-épiglottique, directement sur le cartilage thyroïde. Cette zone d’insertion antérieure correspond à la commissure antérieure.

- La face supérieure plane constitue dans sa partie externe le plancher du ventricule laryngé, dont le plafond répond à la face inférieure du ligament thyro-aryténoïdien supérieur (ou bande ventriculaire) qui surplombe la corde vocale.

- La face inférieure constitue la partie supérieure de la sous glotte.

- La face externe répond à la couche interne du muscle thyro-aryténoïdien inférieur.

Appareil musculaire.

La corde vocale est animée par le jeu de l’aryténoïde mobilisé par les muscles laryngés.

*     Les muscles constricteurs de la glotte:

-  le muscle thyro-aryténoïdien inférieur: il constitue par sa couche interne le

muscle vocal.

- le muscle thyro-aryténoïdien supérieur.

- le muscle crico-aryténoïdien latéral dans l’espace para et sous glottique.

- les muscles inter aryténoïdien.

Les muscles constricteurs de la glotte sont innervés par le nerf récurent.

 

*     Le groupe dilatateur de la glotte. Constitué par le muscle crico-aryténoïdien postérieur inséré sur la face postérieure du chaton cricoïdien et innervé à la fois par les nerf laryngé supérieur et inférieur

 

*     Le groupe tenseur des cordes vocales. Constitué par le muscle crico-thyroïdien innervé par la branche externe du nerf laryngé supérieur.

 

La muqueuse:

      Elle est faite d’un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé qui repose sur un chorion riche en fibres élastiques, constituant l’espace décollable de Reinke permettant l’ondulation muqueuse lors de la phonation. Son innervation sensitive est assurée par le nerf laryngé supérieur.

 

III. DIAGNOSTIC POSITIF.

 

Le diagnostic positif d’une dysphonie est clinique. Le plus souvent le patient vient consulter pour une modification de voix qui peut porter:

- sur le timbre: elle est éraillée rauque, enrouée.

- sur l’intensité: avec impossibilité de lever le ton.

- sur la hauteur: elle est grave aiguë ou bitonale.

Plus rarement, la découverte est fortuite au cours visite médicale systématique.

L’interrogatoire  va préciser.

- l’âge du patient, sa profession avec notion de malmenage vocal (chanteur, enseignant, camelot) et ses habitudes de vie (alcool, tabac).

- L’ancienneté de la dysphonie, le mode d’installation et son caractère permanent ou intermittent.

- Les caractéristiques de la dysphonie: modification du timbre (voix couverte, enrouée) modification de la hauteur (voix plus grave), modification de l’intensité  (perte de l’élévation de la voix et de la voix projetée).

- Une inhalation chronique de produits irritants industriels: poussières de            ciment, d’amiante, de laine de verre et de vapeurs.

- Une infection rhino-sinusienne ou  bronchopulmonaire chronique.

- Une intubation trachéale prolongée, qui peut induire une inflammation laryngée, voire des granulomes à la partie postérieure des cordes vocales.

- Enfin, on cherchera une notion de chirurgie ou d’irradiation cervicale.

La palpation cervicale explore les aires ganglionnaires le corps thyroïde et le larynx.

Examen clinique

Face à un tel tableau; l’examen clinique est centré sur  la naso-fibroscpie avec manoeuvre de Valsalva pour déplisser le sinus piriforme.

*     Elle remplace avantageusement la laryngoscpie indirecte et l’épipharyngoscopie. Elle est mieux supportée et ne nécessite qu’une anesthésie locale. Elle permet dans le même temps l’examen d’une fosse nasale, du rhinopharynx, de l’oropharynx, de l’hypopharynx et du larynx.

*     On obtient une image non inversée de: la base de la langue, de l’épiglotte, de la margelle laryngée, des cordes vocales, des sinus piriformes et de la paroi pharyngée postérieur.

La mobilité des cordes vocales est appréciée en faisant respirer (elles s’écartent) puis dire i ou é (elles se rapprochent).

L’examen est poursuivi par:

*      Examen des fosses nasales et du cavum : est réalisé par rhinoscopie antérieure au spéculum, puis postérieur au miroir laryngien. Il recherche une inflammation (sinusite) une obstruction nasale chronique car la ventilation buccale qu’elle    entraîne   provoque  une   dessiccation de la muqueuse laryngée car l’air n’est  plus

réchauffé ni humidifié.

*      Examen endobuccal à l’abaisse langue : apprécie l’état dentaire, inspecte la        langue et les amygdales.

*      L’examen régional : consiste à réaliser un otoscopie bilatérale, palper les points sinusiens, les aires ganglionnaires cervicales et la thyroïde.

*      L’examen général : apprécie l’état général, le poids , la température.

Sur la plan paraclinique

on pratiquera systématiquement

*      une prise de sang avec hémogramme et VS à la recherche d’un syndrome infectieux ou inflammatoire.

*      Une laryngoscopie directe en suspension (LDS) sous A.G. est impérative dès que l’on observe une lésion suspecte. Elle permet grâce au microscope opératoire et l’optique rigide, un examen rigoureux de l’ensemble du larynx après déplissement des replis muqueux. Elle repère les lésions minimes invisibles à l’oeil nu, les zones d’hyper vascularisation. Elle permet le palpation des lésions qui recherche une infiltration ou un saignement au contact de mauvais pronostic.; puis on réalise des biopsies in situ ou des gestes thérapeutiques soit micro chirurgicaux, soit au laser CO2.

 

IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 

Le diagnostic différentiel se fait dès ce stade:

*      Les insuffisances respiratoires chroniques avec insuffisance de débit ventilatoire.

*      les atteintes des cavités de résonance supra-laryngées :

- Rhinolalie ouverte par dysfonction  vélaire.

- Rhinolalie fermée par obstruction nasale ou rhinopharyngée.

- Voix pharyngée étouffée mais non modifiée, par lésion infectieuse ou tumorale

de l’amygdale, de la base de la langue ou de l’épiglotte.

 

V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

 

A) Les dysphonies aiguës : sont traumatiques ou infectieuses.

a)   Les laryngites aiguës: essentiellement virales, sont les causes les plus fréquentes de dysphonie. Elles font suite à une rhino-pharyngite.

b)  Le coup de fouet laryngé: est un hématome de la corde vocale survenant après un effort vocal très violent.

c)   Les traumatismes directs:

Þ   internes: hématome des cordes vocales ou des bandes ventriculaires après

intubation traumatisante ou extubation ballonnet gonflé.

Þ   externes:hématome extensif, désinsertion vocale ou épiglottique, luxation

aryténoïdienne, plaie muqueuse.

 

B) Les dysphonies chroniques :persistent plus d’un mois ou récidivent plusieurs fois dans l’année. On distingue les causes organiques des causes fonctionnelles.

1)  Les causes organiques

  •  Les laryngites chroniques : surtout chez les hommes de la cinquantaine fumeurs.

Þ   La laryngite catarrhale chronique est une rougeur diffuse du larynx et rosé des cordes vocales, qui gardent une muqueuse régulière et un affrontement correct.

Þ   La laryngite pseudo-myxomateuse se caractérise par un épaississement considérable de la muqueuse de la corde vocale qui est soulevée par un oedème translucide, son bord libre venant tomber dans la lumière glottique. Elle est appelée aussi oedème de Reinke.

Þ   La laryngite pachydermique rouge donne des cordes vocales boudinées, fermes, avec une muqueuse rouge et épaisse parfois parsemée de granulations, s’affrontant mal en phonation et recouvertes de sécrétions épaisses.

Þ   La pachydermie blanche ou kératose est une forme exophytique, grisâtre, bien limitée, dure à la palpation avec une surface très irrégulière.

  • Le cancer du larynx :

Survient essentiellement chez l’adulte de la cinquantaine éthylo-tabagique. L’exposition à des poussières ou à des produits toxiques accroît aussi le risque. Il s’agit le plus souvent de carcinomes épidermoïdes limités ou non aux cordes vocales; la lésion est typiquement ulcéro-bourgeonnante et saignant au contact rendant la muqueuse sous-jacente rigide et atténuant l’ondulation muqueuse. Une dyspnée, une dysphagie et une adénopathie cervicale dure et fixée sont de mauvais pronostic et  signent une extension au-delà de la corde.

  • Les tumeurs pharyngées.

Elles entraînent un blocage du mur pharyngo-laryngé. L’abolition de la mobilité des cordes est un signe d’envahissement.

  • La papillomatose laryngée diffuse de l’adulte :

Impose un surveillance étroite et la réalisation de plusieurs biopsies profondes et fréquents surtout chez le sujet fumeur; car elle peut masquer un carcinome invasif.

  • Les tumeurs bénignes acquises  des cordes vocales : la dysphonie est le plus souvent isolée.

- Le papillome corné de l’adulte: masse en chou-fleur gris rosée ou blanche

implantée sur une corde mais ne la rigidifiant pas.

- La papillomatose donne des touffes villeuses. Elle est d’origine virale (HPV)

elle peut entraîner une dyspnée nécessitant une trachéotomie

- Les chondromes qui affectent volontiers le cricoïde.

- Les polypes: masses pédiculées, implantées sue la corde vocale.

- Les granulomes petites masses charnues des cordes vocales induits surtout par une intubation trachéale.

- Les nodules vocaux attribués à un malmenage vocal sont des spicules situés face à face empêchant l’accolement des cordes en phonation et qui réalisent l’aspect de glotte « en sablier ».

- Le sulcus glottidis : tumeur bénigne congénitale responsable d’une importante fuite d’air en phonation

- Enfin les kystes, les micropalmures.

*      Les synéchies vocales:

Postérieures après intubation ou antérieures après chirurgie cordale. Elles gênent également le jeu libre des cordes.

  • Les malformations laryngés congénitales : glotte ovalaire.

2) Les causes fonctionnelles.

Relèvent d’une altération de la mobilité cordale ou aryténoïdienne ou d’un trouble de l’émission sonore. La muqueuse est normale.

  • La paralysies récurrentielle :

Est la cause la plus fréquente; évoquée devant une voix bitonale, elle se signe par une corde vocale flasque et parfois atrophique, immobile en position paramédiane en phonation. Il faut alors rechercher:

- Un cancer sur le trajet du récurrent: thyroïde, trachée, oesophage cervical, apex pulmonaire, bronche souche, médiastin.

- Une compression par processus bénin : coarctation de l’aorte, maladie mitrale.

- Une blessure lors d’une chirurgie thyroïdienne, para thyroïdienne ou thoracique.

- Une virose (grippe, MNI, zona) ou une intoxication (plomb).

- Une tumeur ou une fracture de la base du crâne, une maladie neurologique qui touche les paires crâniennes.

- Enfin la paralysie à frigore en cas de bilan négatif.

  • La diplégie laryngée :

Ne se traduit par une dysphonie qu’en ouverture. Elle implique des mesures thérapeutiques immédiates compte tenu du risque de pneumopathie de déglutition. Il s’agit surtout de causes centrales vasculaires ou dégénératives.

  • L’ankylose aryténoïdienne :

Empêche le jeu vocal en phonation et en ventilation. Elle survient le plus souvent après un traumatisme interne ou externe ou par arthrite crico-aryténoïdienne qui peut être une forme d début de SPA.

  • Les troubles de l’émission sonore:

Dus à la fatigue, chez les malades asthéniques ou dépressifs, à un malmenage vocal qui donne une dysphonie intermittente et peut entraîner à la longue des nodules vocaux, des ulcères de contact en regard de l’apophyse vocal ou une cordite vasculaire.

 

Enfin lorsque tout ce bilan est normal, on recherchera une rhino-sinusite chronique source d’irritation cordale par la rhinorrhée postérieure. Un RGO ou une virilisation chez une femme sous traitement hormonal mâle.

 

VI. CONCLUSION

 

La dysphonie est un symptôme pouvant s’intégrer dans de nombreuses maladies. Elle impose un examen clinique minutieux incluant au moindre doute une laryngoscopie directe surtout chez un patient à risque. En plus du traitement de la cause, la rééducation orthophonique peut donner d’excellents résultats.