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Diagnostic d’une ulcération amygdalienne

Diagnostic d’une ulcération amygdalienne

I – DEFINITION – INTERET

 

Une ulcération amygdalienne est une perte de substance qui siège dans la région amygdalienne non seulement sur l’amygdale palatine mais aussi au niveau de la loge amygdalienne par extension.

Cette pathologie est intéressante par :

- Sa fréquence en consultation O.R.L.

- Le problème étiologique qu’elle pose et qui peut révéler une tumeur maligne, une maladie infectieuse  ou une hémopathie.

Après un rappel anatomo-physiologique , nous nous intéresserons à la démarche diagnostic: positif, différentiel et étiologique.

II – RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE

 

La région amygdalienne est une région paire et symétrique, située au niveau de la paroi latérale de l’oropharynx occupée essentiellement par la loge amygdalienne  qui contient l’amygdale palatine.

*                    La loge amygdalienne est une loge musculaire:

- Dont la paroi antérieure est constituée par le pilier antérieur du voile du palais, repli muqueux qui délimite l’isthme du gosier avec son vis-à-vis et dans lequel chemine le muscle palato-glosse et son arcade veineuse.

- Dont la paroi postérieure est constituée par le pilier postérieur, dans lequel cheminent le muscle palato-pharyngienet son arcade veineuse.

- Dont la paroi externe comprend de dedans en dehors:

. L’aponévrose intra pharyngée

. Les plans des muscles constricteurs supérieur et moyen, traversé par les muscles stylo pharyngiens; stylo-glosse et par les artères nourricières de la glande.

. L’aponévrose péripharyngée.

- Dont le plancher est formé par le sillon amygdalo-glosse.

- Dont le sommet est formé par la convergence des deux piliers au bord libre du voile: c’est l’ogive amygdalienne, de laquelle l’amygdale est séparée par la fossette sus-amygdalienne.

  • Les amygdales palatines sont deux formations lymphoïde de forme ovoïdes et symétriques à grosse extrémité inférieure plaquée chacune contre la paroi latérale de l’oropharynx, dans la loge amygdalienne. Elles présentent une capsule conjonctive propre qui délimite avec l’aponévrose intra-pharyngée un espace décollable surtout dans les 2/3 supérieurs de la glande: l’espace péri-amygdalien. Les amygdales palatines font partie de l’anneau lymphatique de Waldeyer avec l’amygdale linguale et les végétations adénoïdes ou amygdales pharyngées.

Elles présentent divers aspects: sessile, pédiculé, ou enchatonné qui rendent difficile sa visualisation.

La vascularisation artérielle est assurée par

- L’artère pharyngienne ascendante, branche de la carotide externe.

- L’artère palatine descendante, branche de la maxillaire interne, ces 2 systèmes réalisant une arcade supérieure.

- L’artère palatine ascendante, qui naît du sommet de la courbe que décrit la faciale en contournant la glande sous maxillaire et donne l’artère tonsilaire.

- Enfin par l’artère dorsale de la langue, branche de la linguale, qui se distribue au pilier antérieur ces 2 dernières artères constituent un pédicule inférieur.

La vascularisation dépend donc entièrement du système carotidien externe.

Le drainage veineux  se fait par un plexus continu à la périphérie de la glande dans les veines du pilier, vers le tronc thyro-lingo-facialet donc la veine jugulaire interne.

L’innervation est assurée par le nerf palatin postérieur et par le plexus tonsilaire d’Andersch, formé par la réunion des rameaux du IX, du pneumogastrique et du sympathique

Le drainage lymphatique se fait dans le ganglion sous-digastrique de Kuttner.

Sur le plan histologique: l’amygdale est constituée d’un tissu lymphoïde et recouverte d’une muqueuse de revêtement type malpighien, ce qui permet de comprendre la nature des ulcérations malignes ou des hémopathies.

Sur le plan physiologique: l’amygdale joue un rôle de défense de l’organisme

- elle constitue un système de piège cryptique à grande surface épithéliale derrière lequel un ensemble réticulo-lymphocytaire détruit les agresseurs par macrophagie ou granulopéxie.

- elle intervient dans l’immunité locale et générale en produisant des anticorps en quantité considérable.

III – DIAGNOSTIC POSITIF

 

Il est clinique.

Les circonstances de découverte sont variées

L’ulcération peut être découverte devant.

*                     Des signes fonctionnels orientant vers la sphère oro-pharyngée:

- dysphagie avec odinophagie ou simple gêne à la déglutition.

- paresthésies pharyngées, otalgies exacerbées par la déglutition

- modification de la voie (par oedème de la glotte).

- haleine fétide

  • Des signes physiques tels que des ADP cervicales.
  • Dans un contexte d’AEG.
  • Ou fortuitement au cours d’un examen systématique.

Ces signes vont mener à réaliser un

Interrogatoire

Qui précise

- L’âge, le terrain, les habitudes toxiques

- Le mode d’apparition

- Les signes accompagnateurs

- les ATCD pers. Et fam.: tuberculose , MST, vaccination

Un Examen clinique endobuccal

 

- Inspection : à l’aide d’un abaisse-langue et un écarteur des piliers, après éventuelle pulvérisation d’un anesthésique local (en dehors de CI) mais qui peut masquer le caractère douloureux de la lésion. On précisera les caractères de l’ulcération

- Le siège : sur l’amygdale ou sur les parois de la loge.

- L’aspect : forme , profondeur, bord taillés ou surélevés, présence de sang, de fausses membrane ou de croûtes.

- Le nombre : unique ou multiples

-  La couleur rouge ou pâle  la taille.

- La mobilité à la phonation qui traduit la souplesse de la loge et du voile

- Palpation au porte-coton :

- La rigidité ou la souplesse des bords.

- Le caractère hémorragique ou non .

- Elle permet parfois de détacher des membranes des croutes ou un enduit.

- Palpation au doigt protégé: apprécie

- L’induration ou l’infiltration

- Le volume exact et l’extension vers le sillon amygdalo-glosse et la langue.

- Le caractère douloureux.

A ce stade le diagnostic d’ulcération amygdalienne est posé. Il sera confirmé par des

Examen O.R.L. régional:

- Examen de la cavité buccale : face interne des joues, langue, voile du palais, dents

- laryngoscopie indirecte : qui permet l’analyse de la base de la langue, des sinus piriformes de la margelle laryngée.

- L’otoscopie élimine un retentissement sur l’oreille moyenne d’un foyer infectieux.

Examen général

Palpation des aires ganglionnaires cervicales

recherche d’un syndrome infectieux: fièvre , frisson,

Eruption cutanée

Examens complémentaires

 

Une NFS, VS, Fg ainsi qu’une analyse bactériologique sont demandés systématiquement. D’autres examens seront demandés en fonction de l’étiologie.

IV – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 

Les fausses ulcérations

- Dans certaines angines pultacées ou à fausse membranes.

- Dans les amygdales cryptiques.

Les plaies ou blessures de l’amygdale

            – Surtout chez l’enfant due à un corps étranger ( fragment d’os ou arête de poisson)

V – DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

           

  • Les ulcérations unilatérales :

*     Les tumeurs malignes de l’amygdale :

Doivent être évoquées devant un patient de 50 ans, ethylo-tabagique  qui consulte pour une dysphagie haute latéralisée, une sensation de CE à la déglutition et  une hémosialie et otalgies reflexe

L’examen trouve une ulcération irrégulière avec un fond sale ulcéro-bourgeonnante, indurée et douloureuse à la palpation et saignant au contact. On appréciera l’extension en bas, vers le sillon amygdalo-glosse et la base de la langue; en arrière, vers la paroi latérale du pharynx et le cavum, en haut vers le voile et en avant vers la commissure inter maxillaire. Une ADP est palpable dans 60 à 80 % des cas le plus souvent sous digastriques, dure, indolore, mobile ou déjà fixées aux plans profonds.

La biopsie systématique confirmera la nature maligne le plus souvent un épithélioma malpighien. L’endoscopie des VADS éliminera un autre localisation .

Parfois le diagnostic est plu difficile devant un patient qui consulte pour ADP cervicale  et dont l’ulcération amygdalienne passe inaperçue  derrière un pilier ou dans le sillon amygdalo-glosse.

*     Pathologies infectieuses spécifiques

- L’ulcération tuberculeuse : devenue rare aujourd’hui

Soit c’est un chancre d’inoculation sous forme de petite ulcération fugace cachée derrière un pilier avec ADP satellite

Soit un ensemencement à partir de lésions pulmonaires ou viscérales sous-jacentes évolutives . Les localisations pharyngées siègent préférentiellement sur l’amygdale sous forme d’ulcération gris jaunâtre arrondies entourées d’un halo hémorragique. C’est un sujet non vacciné qui présente une AEG avec fièvre, IDR positive. La Rx pulmonaire est souvent parlante et le prélèvement au niveau de l’ulcération pour examen direct et culture fait le Diagnostic.

- L’ulcération syphilitique :en progression du fait de la recrudescence  des MST; l’ulcération se voit au cours de la phase primaire et tertiaire

La période primaire correspond au chancre  14 j à 3 mois après le contage. C’est une lésion ronde ou ovalaire à bords régulier, fond propre, vernissé, superficielle, indurée, indolore et non sensible à la palpation accompagnée d’une hypertrophie amygdalienne et d’ADP satellites multiples et dures mobiles sous-angulo-maxillaire. Non traité, le chancre cicatrise en 3 à 6 semaines, l’ADP persiste plusieurs mois.

La période   tertiaire s’étale de 5 ans à plus de 30 ans. Elle est devenue exceptionnelle. C’est une gomme circonscrite sue une amygdale rouge sombre, infiltrée. L’ulcération à la forme d’un cratère ferme sans dureté tumorale avec absence d’ADP.

Le diagnostic repose sur la sérologie associant

FTA : positif dès le 3° jour.

TPHA et VDRL : plus tardivement

L’examen au champ noir après prélèvement est faussé par la présence dans la bouche de tréponèmes commensaux.

*     Pathologies infectieuses non spécifiques

            – La MNI :

Qui correspond à la primo-infection tardive chez l’adolescent du virus d’Epstein – Barr transmis par la salive . Classiquement il donne une angine bilatérale volumineuse à fausses membrane peu adhérante débordant volontiers sur le voile du palais, avec polyadénopathie bilatérale, avec asthénie marquée et parfois splénomégalie et rash cutané.

L’hémogramme systématique montre un syndrome mononucléosique leucocytose modérée avec inversion de formule et apparition de  mononucléaires hyperbasophiles. Le diagnostic est confirmé par le MNI test qui est positif et au besoin , par la réaction de Paul-Bunnel-Davidsohn à partir du 7° jour.

- L’angine de Vincent:

Atteint l’adulte jeune. Elle débute par une amygdalite unilatérale d’abord erythémato-pultacée ensuite ulcéro-nécrotique à fond jaunâtre recouvert d’un enduit épais et puriforme. L’asthénie est marquée, l’haleine fétide, la dysphagie et la douleur modérées .et réaction ganglionnaire. Les causes locales sont rechercher (dentaires).

Le prélèvement de gorge, met en évidence l’association du bacille fuso-spirillaire

-  Au cours d’une scarlatine :

            Il s’agit de l’angineulcéro-nécrotique de Henoch devenue rare.

Le prélèvement , met en évidence l’association d’un streptocoque béta-hémolytique, de  fuso-spirillaire et d’anaérobies.

  • Les ulcérations bilatérales :  ou intéressant d’autres régions de l’oropharynx

- Le VIH : par le biais

D’un herpès labio-buccale fait de vésicules confluentes qui vont laisser de lésions ulcéro-nécrotiques et hémorragiques très douloureuse

D’ulcération dues au CMV

- La diphtérie maligne :

Chez le sujet non vacciné . L’état général est très altéré avec syndrome infectieux majeur. Les fausses membranes adhérentes cachent des ulcérations hémorragiques sur muqueuse infectée. ADP volumineuses. Cette forme est devenue exceptionnelle en France du fait de la vaccination  obligatoire.

-  La fièvre typhoïde :

 C’est l’angine de Duguet devenue également rare. Elle entraîne des ulcérations sur les 2 piliers antérieurs qui apparaissent durant la 2° semaine

-  Herpangine :

Due à un virus coxackie du groupe A. Elle touche surtout le jeune enfant avec un début brutal marqué par une fièvre à 39°C , des vésicules sur le voile du palais qui se rompent pour laisser place à des exulcérations arrondies

- Angine herpétique :

Est due au virus herpès simplex type 1. C’est un gingivo-stomatite faite de vésicules en bouquet qui vont confluer et laisser place à un des taches d’exsudat entourées d’une auréole rouge.

- Les hémopathies :

 

*      agranulocytose : en particulier d’origine médicamenteuse (noramidopyrine)

Débute par des frissons, un pic fébrile, la malade est pâle et prostré. La dysphagie apparaît rapidement, les ulcérations sont multiples  concernant aussi bien le pharynx que les amygdales. La NFS fait le diagnostic en montrant un effondrement des polynucléaires alors que les autres lignées sont normales. Le myélogramme confirme l’atteinte de la lignée granulocytaire.

*      Pancytopénie : Les 3 lignées sont atteintes le tableau précédant est compliqué d’hémorragie.

*       Leucose aiguë : Les manifestations bucco-pharyngées passent au second plan derrière l’AEG, le syndrome infectieux et l’atteinte ganglionnaire. tous les types d’angines peuvent se voir. La NFS, le myélogramme et la B.O.M. font le  diagnostic

VI. CONCLUSION

Les ulcérations amygdaliennes traînantes doivent faire redouter un cancer chez l’adulte, un SIDA ou une syphilis chez  l’adulte jeune et l’adolescent. Les autres diagnostics sont en général fortement évoqués par le contexte clinique et les examens complémentaires ou par d’autres localisations de la maladie. La difficulté de cette affection est de ne ignorer une lésion cachée ou de petite taille.