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Diagnostic d’une tuméfication sous maxillaire unilatérale chronique

I – DEFINITION – INTERETS

La tuméfaction sous maxillaire chronique est une augmentation de volume, localisée à la région sous maxillaire et évoluant depuis 2 ou 3 mois.

La tuméfaction peut être circonscrite et on parlera de tumeur quelle que soit sa nature, ou diffuse et l’origine lithiasique chronique est le diagnostic le plus fréquent.

L’intérêt de la question réside dans le fait que:

- Elles sont moins fréquentes que les tuméfactions parotidiennes.

- Les étiologies sont dominées en gravité par les tumeurs malignes.

- Les difficultés de diagnostic peuvent rendre nécessaire une exploration chirurgicale qui représente le dernier temps diagnostic et le premier thérapeutique et dont le risque tient de la présence au sein de la glande d’un riche ensemble vasculo-nerveux.

Après un rappel anatomique, nous envisagerons successivement les diagnostics positif, différentiels et étiologiques de ces tuméfactions.

II – RAPPEL ANATOMIQUE.

La glande sous maxillaire est une glande salivaire située dans une loge se trouvant dans la région sous maxillaire ou sus-hyoïdienne latérale prenant part à la constitution du plancher buccal dont elle constitue la partie inféro-latérale. Elle est de forme prismatique et triangulaire délimitée par:

*      une paroi supéro-externe : osseuse, constituée de la fossette sous maxillaire ou sus-hyoïdienne de la branche horizontale de la mandibule qui constitue un obstacle à l’accès clinique.

*      une paroi interne divisée par l’os hyoïde :

- un étage inférieur musculaire sous hyoïdien.

- un étage supérieur musculaire sus hyoïdien formé par.

. un plan profond : constricteur moyen et supérieur du pharynx et hyoglosse.

. un plan superficiel : stylo-hyoïdien, digastrique, mylo-hyoïdien.

*      une paroi inféro-externe clinique et chirurgicale.

*      une extrémité antérieure fermée par l’adhérence de l’aponévrose cervicale superficielle au pérymysium du mylo-hyoïdien et du digastrique.

*      une extrémité postérieure avec deux versants:

- supérieure formée par la cloison inter parotido-maxillaire.

- inférieur s’ouvrant sur la région bicarotidienne.

Enfin les plans de couverture sont représentés par le feuillet de l’aponévrose cervicale superficielle puis le peaucier du cou.

Dans sa loge, la glande sous maxillaire est recouverte d’une capsule fibreuse et se draine par le canal de Wharton qui emprunte la faille mylo-hyoïdienne et s’ouvre à la base du frein de la langue par la caroncule sublinguale.

La glande contracte des rapports :

*      vasculaires avec:

- L’artère faciale qui pénètre dans la loge et décrit une première courbe à concavité inférieure s’appuyant sur les faces profondes, supérieures puis externes de la glande; puis une deuxième courbe à concavité supérieure qui l’amène à contourner le bord inférieur de la mandibule.

- L’artère linguale qui chemine sous le hyoglosse.

- La veine faciale qui chemine à la face externe de la glande et se jette dans le tronc de Faraboeuf.

*      Nerveux avec :

- Le nerf lingual : branche du trijumeau chemine entre la muqueuse du sillon gingivo-linguale et la glande sous maxillaire, puis à la face interne de la glande. Il décrit une courbe à concavité supérieure puis contourne le canal de Wharton.

- Le rameau mentonnier: qui chemine horizontalement à la face externe du peaucier.

- Plus profondément, le grand hypoglosse

*      Lymphatiques

Le drainage lymphatique est assuré par plusieurs groupes ganglionnaires situés le long de la mandibule qui drainent également la face, le plancher buccal, la cavité buccale, la partie antérieure de la langue en avant du V lingual vers la chaîne jugulaire interne.

III – DIAGNOSTIC POSITIF

 

Le diagnostic positif est clinique.

  • La découvertese fait soit par :

- le patient lui-même lors du rasage ou de la toilette ou par son entourage.

- par le médecin fortuitement lors d’un examen systématique ou guidé par une symptomatologie fonctionnelle (douleurs, signes inflammatoires).

  • L’interrogatoire

Est fondamental. Il fait préciser: l’âge, la profession, l’ancienneté de la tuméfaction, son mode évolutif (douleurs, variation de volume au cours des repas, récidives), les signes fonctionnels, les ATCD personnels et familiaux, les habitudes de vie et un éventuel séjour à l’étranger.

  • L’examen clinique bilatéral et comparatif commence par

L’inspection le patient assis, cou bien dégagé. On constate une voussure de la région sous maxillaire. On apprécie l’état cutané en regard (normal, ulcéré ou fistulisé) et on recherche une cicatrice d’intervention ou d’irradiation cervicale.

La palpation se fait avec un doigt endobuccal protégé et une main sur le cou qui s’insinue sous la branche horizontale de la mandibule.

- Elle situe la tuméfaction en dessous et en dedans de la partie postérieure de la mandibule

- Analyse ses dimensions, sa forme et sa consistance.

- Sa sensibilité, son adhérence au plan profond et superficiel.

- Constate enfin que la glande controlatérale est normale.

Enfin si on réussit avec un doigt en crochet à faire passer la tuméfaction sous le bord inférieur de la mandibule; il s’agit d’une ADP et non de la glande elle même car sa mobilité est limitée par le canal de Wharton.

L’examen endobuccal sous bon éclairage avec deux abaisses langue:

- apprécie une déformation du plancher, l’état des caroncules sublinguales et l’aspect e la quantité de la salive par expression de la glande

- examine l’aspect des muqueuses labiales, gingivales, buccales, de la langue, l’état dentaire.

- déplisse avec soin les sillons amygdaloglosse et récline les piliers antérieurs des amygdales.

- le canal de Wharton est examiné sur tout son trajet à la recherche d’éventuels calculs.

- enfin le plancher les amygdales et la base de langue sont palpées à la recherche d’une induration.

L’examen O.R.L.

Qui comporte un examen du revêtement cutané cervico-facial  qui serait à l’origine d’une ADP sous maxillaire une laryngoscopie indirecte, un examen du collier salivaire et une palpation des aires ganglionnaires cervicales.

Le reste de l’examen O.R.L. est systématiquement complété par une rhinoscopie, une otoscopie et une palpation du corps thyroïde.

L’examen général pour terminer d’autant plus qu’il existe une AEG. Si un doute persiste sur la localisation on réalise une échographie.

  • Les examens paracliniques

1) Les radiographies standards

De face : partie molle du cou ou film mordu en incidence orthogonale et oblique ou maxillaire défilé. Elles recherchent lyse osseuse

2) Echographie

examen important qui confirme la tuméfaction, fait la différence entre glande et ganglion et apprécie les caractères, les dimensions et met en évidence les lithiases radio-transparentes.

3) Scialographie

Dont l’indication est essentiellement la lithiase évoquée cliniquement non vue à la palpation et la radio.

4) le scanner

En cas de suspicion de pathologie tumorale.

5) la scintigraphie au technétium 99.

N’a que peu d’intérêt.

 

6) La biologie

Avec un hémogramme, une VS et une CRP à la recherche d’un syndrome inflammatoire ou infectieux, des sérologies : VIH, syphilis, toxoplasmose etune IDR à la tuberculine.

A ce stade le diagnostic de tuméfaction unilatérale chronique sous maxillaire est  retenu, mais ces différents examens ne sont pas concluant quant à sa nature. Pour avoir un diagnostic précis il faut avoir recours à:

7) anatomopathologie

*      Ponction à l’aiguille fine : qui n’a de valeur que si elle est positive.

*      L’exérèse chirurgicale avec examen extemporané.

*      La ponction biopsie est contre indiquée à cause de la richesse vasculo-nerveuses de la loge et le risque de déssimination.

IV – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

On élimine d’abord:

  • Ce qui est bilatéral

- Scialomégalie : nutritionnelle, médicamenteuse, maladie de système.

- adénopathies : inflammatoires, infectieuses : MNI, toxoplasmose, rubéole brucellose, VIH.

  • Ce qui est unilatéral mais n’appartient pas à la loge

- Grande corne de l’os hyoïde.

- Kystes sébacés et lipomes

- Bulbe carotidien.

- Ganglion sous digastrique.

- tumeur de la parotide étendue à son pôle inférieur.

- Tumeur mandibulaire.

  • Ce qui est dans la loge mais évolue sur un mode aigu.

- Adénite symptomatique d’une infection buccale banale.

- Lithiase inaugurale, symptôme rythmé par les repas : hernie salivaire de Garel et la colique salivaire de Morestin; épisodes cédant rapidement.

V - DIAGNOSTIC etiologique

1) Pathologie infectieuse ou inflammatoire

*      Sous maxillites lithiasiques récidivantes prennent l’aspect d’une forme chronique avec ATCD de coliques salivaires.

*      Sous maxillites chroniques spécifiques : tuberculose, syphilis, calcinose.

2) Pathologie tumorale

  • Glandulaire

*      Bénignes :

- Les adénomes pleiomorphes rares en sous maxillaire.

- Les adénomes monomorphes.

*      Malignes :

- Le cylindrome est le plus fréquent.

- Le carcinome adénoïde kystique. Il est caractérisé par son caractère douloureux.

- Plus rarement : le carcinome muco-épidermoïde, Les tumeurs à cellules acineuses et le carcinome épidermoïde.

  • Extra-glandulaire

Tous les éléments qui traversent la glande peuvent être à l’origine de tumeurs. Nous insisterons sur les ADP.

- Infectieuses  spécifiques : tuberculose, syphilis.

- Les hémopathies :La maladie de Hodgkin, Les lymphomes malins bien que le plus souvent ce soient des polyadénopathies.

- Métastases de carcinome épidermoïde de l’amygdale, du sillon amygdalo-glosse,, du bord latéral de la langue ou du plancher buccal.

VI – CONCLUSION

Les tuméfactions de la loge sous maxillaires sont dominées en fréquence par les lithiases salivaires et en gravité par les ADP et les tumeurs de la glande elle-même, dont 50% sont malignes.

Le diagnostic de certitude d’une tuméfaction sous maxillaire doit parfois passer par La cervicotomie exploratrice avec examen histologique extemporané  qui constitue la dernière étape diagnostic et la première thérapeutique.