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Diagnostic d’une tuméfaction nodulaire parotidienne unilatérale chronique

I – DEFINITION – INTERETS

Une tuméfaction nodulaire parotidienne se définit comme une augmentation de volume palpable, localisée et circonscrite de la région parotidienne.

Une tuméfaction parotidienne est dite chronique lorsqu’elle évolue depuis plus de 6 semaines. Elle intéresse l’O.R.L.  à plusieurs titres :

*      Elle est dominée par la pathologie tumorale bénigne ou maligne, elle mérite donc une enquête exhaustive, la pathologie infectieuse ou lithiasique est plus rare.

*      Le diagnostic positif est essentiellement clinique, mais le diagnostic de nature est chirurgical. Le geste est non dénué de risques en raison notamment de la présence du nerf facial au sein de la glande.

Après un rappel anatomique, nous envisagerons successivement les diagnostics positif, différentiels et étiologiques de ces tuméfactions.

II – RAPPEL ANATOMIQUE.

La loge parotidienne occupe la partie postéro-externe de l’espace pré-stylien. De forme prismatique triangulaire, on lui décrit :

- Une paroi externe : clinique et chirurgicale.

- Une paroi antérieure : constituée par la branche montante de la mandibule, doublée en dehors par le masseter et en dedans par le ptérygoïdien interne.

En dedans, elle limite avec le ligament sphéno maxillaire, la boutonnière rétro-condylienne de Juvara par laquelle s’engage un prolongement glandulaire et un pédicule vasculo nerveux: artère et veine maxillaire interne  et nerf auriculo temporal.

- Une paroi postérieure : avec de dehors en dedans :

- le muscle sterno-cléido-mastoïdien.

- le ventre postérieur du digastrique.

- le rideau stylien.

- Une extrémité supérieure : qui forme un dièdre en rapport avec le CAE en arrière et l’articulation temporo-maxillaire en avant.

- Une extrémité inférieure : fermée par la cloison inter parotido-maxillaire.

Dans cette loge se trouve la glande parotide sans capsule et sans limites anatomiques vraies. Elle  est traversée de dehors en dedans par :

*                     Le nerf facial

Il pénètre dans la loge par le triangle stylo digastrique puis dans la glande et se divise classiquement en deux branches terminales:

- Temporo-faciale: horizontale et volumineuse.

- Cervico-faciale : verticale et grêle.

 

Le nerf facial divise artificiellement la glande en trois portions latéro ou exo-faciale, sous faciale et médio-faciale.

*      Un confluent veineux constitué de :

- veines afférentes : veine maxillaire interne, veine temporale superficielle, veine auriculaire et veine occipitale

- veines efférentes : veine jugulaire externe et la veine communicante intra parotidienne

*      La carotide externe

Pénètre à la partie  inférieure du triangle pré stylo hyoïdien puis dans la partie profonde de la glande et se divise en ses deux branches : l’artère temporale superficielle et l’artère maxillaire interne.

*      Le nerf auriculo temporal

Pénètre par la boutonnière rétro-condylienne,  et se dirige verticalement vers la région temporale, laissant quelques fibres sécrétoires destinées à la glande.

Le canal excréteur de Sténon se détache du bord antérieur de la glande et s’ouvre dans la cavité buccale au niveau de la face interne de la joue en regard du collet de la 2° molaire supérieure.

III – DIAGNOSTIC POSITIF

Le diagnostic positif s’établit en deux étapes : clinique et paraclinique.

1) sur le plan clinique

La tuméfaction est généralement asymptomatique et de découverte fortuite

Soit par le patient lui même au cours du rasage ou de la toilette, soit par le médecin lors d’un examen systématique.

Parfois, il existe des signes fonctionnels:

- paralysie ou parésie faciale.

- douleur parotidienne ou auriculaire déclenchée par l’alimentation.

- sécheresse buccale ou lacrymale.

- hémosialie ou trismus

L’interrogatoire est fondamental. Il fait préciser:

- la date et les circonstances d’apparition de la tuméfaction

- son mode évolutif.

- Les signes généraux éventuels: fièvre, amaigrissement, asthénie

- les ATCD médicaux et chirurgicaux.

- La notion de radiothérapie cervicale.

- la notion de prise médicamenteuse ou de contage infectieux récent.

L’inspection de face du cou bien dégagé:

- objective généralement la tuméfaction dans l’aire parotidienne.

- l’état des téguments en regard et à distance est apprécié, de même que celui du pavillon classiquement refoulé.

- recherche d’éventuels cicatrices et tatouages de radiothérapie.

- enfin étude de la mimique à la recherche d’une paralysie faciale totale ou partielle.

 

La palpationdoit être bilatérale et comparative, en se plaçant derrière le patient.

*      Elle confirme l’existence d’une tuméfaction unilatérale nodulaire de la région parotidienne et en précise les caractères :

- mobilité par rapport à la peau et au plan profond.

- consistance : dure, ferme, molle, rénitente, fluctuante ou cartilagineuse, craquant lorsqu’elle est pressée contre la branche montante e la mandibule (signe de Nelaton).

- Sensibilité.

- uni ou multiplicité.

*      Précise l’état hypertrophique ou douloureux éventuel du canal de Sténon.

*      Recherche d’ADP cervicales notamment mastoïdiennes et pré-tragiennes.

*      Enfin on apprécie l’état des glandes sous maxillaires.

L’examen endo-buccal à  l’aide de deux abaisse langues et un miroir de Clar est indispensable. Il note:

- l’état des dents, de la muqueuse et de l’orifice de Sténon et de la salive (rare, abondante, claire, purulente ou sanglante). Ainsi que la présence d’un écoulement à la pression du nodule.

- l’existence d’un refoulement amygdalien en dedans et en bas qui évoque une tumeur du lobe profond parotidien.

La laryngoscopie indirecteau miroir laryngien permet d’explorer la base de langue, les vallécules, les sinus piriformes et les cordes vocales.

L’otoscopie bilatérale  cherche tout particulièrement une bride prémyringienne ou un orifice fistuleux.

Enfin un examen clinique apprécie l’état général.

Au terme de l’examen on distingue.

*      D’une part, les parotidites, avec un contexte inflammatoire associant parfois des coliques salivaires.

*      D’autre part, les tuméfactions isolées de la parotide, où la salive est claire et la palpation du Sténon est normale. On craint alors une tumeur dont certains critères évoquent déjà la malignité.

- douleur à la palpation.

- irrégularité et fixité.

- adhérence cutanée.

- parésie dans le territoire du nerf facial.

- présence d ’ADP satellite.

- extension rapide.

Toutefois, aucun de ces critères n’est formel. Le diagnostic de nature repose sur un certain nombre d’examens.

 

 

 

2) sur le plan paraclinique

*      La radiographie standard, panoramique dentaire ou défilé mandibulaire sont utiles dans les parotidites pour rechercher une lithiase canalaire ou des calcifications intraglandulaire. Dans le cas d’un nodule isolé leur utilisation est limitée et l’imagerie moderne est préférable.

*      L’échographie est un examen simple et non invasif. Elle confirme le siège intra glandulaire du nodule, précise sa nature solide ou liquide son homogénéité, sa taille et sa forme déformable ou non à la pression. Elle dépiste les ADP non palpables et les calcifications radio-transparentes. Le lobe profond, masqué par les structures osseuses n’est pas accessible.

*      Le scanner et l’IRM sont indispensables devant une suspicion de malignité et pour préciser l’extension exacte de la tumeur.

- la TDM en coupes axiales et coronales avec injection de P.C. est très spécifique et sensible à l’égard des ADP cervicales et des lésions osseuses

- l’IRM en séquences T1 et T2 avec injection de Gadolinium est plus performante. Elle permet de distinguer l’inflammation de la tumeur et de préciser l’atteinte éventuelle des plans musculaires. Un hyposignal en T1 et T2 rehaussé par le produit de contraste évoque fortement la malignité.

*      La cytoponction à l’aiguille fine reste très discutée car peu sensible et non spécifique.

*      La biopsie est proscrite raison de l’essaimage de cellules cancéreuses et des lésions du nerf facial.

*      La scintigraphie a peu d’intérêtcar toutes les tumeurs apparaissent froides sauf le cystadénolymphome et l’oncocytome.

*      La sialographie garde son intérêt dans les pathologies du canal de Sténon et des parotidites récurrentes.

*      L’artériographie  n’est demandée que dans deux circonstances : lorsqu’on soupçonne une tumeur vasculaire (angiome) ou pour préciser le trajet de la carotide externe avant le traitement chirurgical d’une masse étendue au lobe profond.

*      Un prélèvement de sang enfin permet de réaliser un hémogramme, une VS, CRP, pour détecter un syndrome infectieux ou inflammatoire. Une uricémie (parotidomégalie de la goutte) et un bilan hépatique (parotidomégalie de la cirrhose éthylique)

Au final, aucun examen complémentaire autre que l’analyse anatomo-pathologique de la pièce opératoire ne permet de déterminer la nature exacte d’une tumeur parotidienne.

IV – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Le diagnostic différentiel se pose avec:

 

 

A) Les tuméfactions parotidiennes bilatérales

*      Parotidite ourlienne ou à autres virus (coxackie, échovirus, myxovirus, cytomégalovirus, MNI) : c’est une tuméfaction diffuse uni puis bilatérale, douloureuse et fébrile avec orifice de Sténon inflammatoire mais salive claire et notion de contage chez un jeune.

*      Maladies de système

- le syndrome de Mickulicz :tuméfaction ferme, asymétrique, non inflammatoire des glandes parotides et lacrymales et parfois sous maxillaires qui doit faire chercher une affection auto-immune: (sarcoïdose, collagénose, LLC).

- le syndrome de Herrfordt : rencontré dans la sarcoïdose associe tuméfaction parotidienne bilatérale chronique, paralysie faciale périphérique et uvéite.

- le syndrome de Goujerot-Sjögren avec xérostomie, xérophtalmie qui doit faire chercher un lymphome.

*      Parotidomégalie

Peut être d’origine nutritionnelle (obésité, carence vitaminique et protéique); métabolique (diabète, goutte); endocrinienne (ménopause, hypothyroïdie); iatrogène par abus de psychotrope ou familiale.

B) Les parotidites unilatérales

Il s’agit d’hypertrophies parotidiennes unilatérales évoluant sur un mode aigu ou paroxystique, dans un contexte inflammatoire.

*      La parotidite aiguë suppuréebactérienne ou mycosique survient sur un terrain particulier (opéré récent, immunodeprimé, âges extrêmes). La tuméfaction est chaude, douloureuse, la peau en regard est luisante et sa pression provoque l’issue de liquide purulent à l’orifice du canal de Sténon.

*      La lithiase parotidienneprovoque brutalement à l’occasion d’un repas un gonflement et une douleur de la glande qui cède généralement sur une hypersialorrhée. La palpation du canal de Sténon peut percevoir le calcul. La sialographie confirme le diagnostic. Parfois l’évolution se fait vers la parotidite suppurée. Les sténoses post traumatiques du canal ont les mêmes effets.

*      La parotidite récurrente  débute vers l’âge de 4 ans et s’arrête habituellement à la puberté. Elle se présente comme une parotidite aiguë inflammatoire récidivante, sans cause déclenchante particulière qui cède sous traitement antibiotique. La sialographie montre une image caractéristique « d’oranger portant ses fruits ».

*      Les parotidites chroniques spécifiques sont rares. Il s’agit essentiellement  d’ADP tuberculeuses intra parotidiennes. La tuméfaction est unilatérale, mais mal limitée et multinodulaire à l’échographie avec une IDR à la tuberculine très positive. Le diagnostic n’est affirmé qu’au stade chirurgical.

C) Les tumeurs de la loge mais qui ne touchent pas la glande

  • Les tumeurs bénignes.

*      L’hémangiome fréquent chez l’enfant. Tumeur molle qui augmente de volume avec les pleurs.

*      Le neurinome dans le cadre de la maladie de Recklinghausen.

*      Les lipomes qui sont des tuméfactions molles bien limitées et homogènes.

*      Les kystes salivaires.

*      Les lymphangiomes kystiques, les kystes et fistules du premier arc branchial.

  • Les tumeurs malignes.

*      métastase ganglionnaire d’un cancer de la face du cuir chevelu, de l’oeil ou du pavillon mais aussi d’un carcinome épidermoïde du cavum.

*      Localisation d’un lymphome hodgkinien ou non.

Enfin chez le sujet VIH positif on évoque un sarcome de Kaposi ou un lymphome malin.

D) les tuméfactions qui ne sont pas dans la loge parotidienne.

- les kystes sébacés qui adhèrent à la peau; hypertrophie des masséters.

- l’appophyse transverse de l’atlas ou le processus styloïde chez le sujet maigre.

V- DIAGNOSTIC etiologique

Seule la parotidectomie et l’analyse anatomo-pathologique permettent le diagnostic étiologique. Il peut s’agir de tumeur bénigne ou maligne.

A) étiologies des tumeurs de la parotide.

  • Les tumeurs bénignes.

*      Les adénomes pléomorphes (ou tumeurs mixtes) sont les plus fréquents des tumeurs parotidiennes (60% des cas). Elles surviennent électivement chez la femme jeune ? mais rarement avant 20 ans. Ce sont des masses fermes dures, bosselées, arrondies, de consistance irrégulière et indolore. Leur évolution est lente et sont exo-faciales dans 90% des cas. Ces tumeurs présentent un risque de cancérisation favorisé par la durée d’évolution in-situ et un risque important de récidive après traitement.

*      Les adénomes monomorphes sont la prolifération d’un seul type de cellules. Le plus fréquent est le cystadénolymphome ou tumeur de Whartin, qui représente 5 à 10 % des tumeurs parotidiennes. Elle touche le plus souvent l’homme blancs entre 50 et 60 ans. C’est une masse de consistance élastique, indolore, siégeant généralement au pôle inférieur de la glande. Son évolution est très lente. L’échographie montre un aspect kystique avec renforcement postérieur et végétations intra tumorales.

*      Les autres tumeurs bénignes sont des adénomes rares

Oncocytome, adénome tubulaire, adénomes à cellules claires.

  • Les tumeurs malignes.

Elles représentent 15 % des tumeurs parotidiennes. Aucun facteur de risque n’est connu. Elles surviennent surtout après 50 ans.

*      Les carcinomes muco-épidermoïdes  5 % des tumeurs de la parotide surviennent entre 30 et 50 ans et évoquent souvent un adénome pléomorphe. La survie est de 80 % à 5 ans avec un risque de récidives et de métastases ganglionnaires tardives.

*      Les tumeurs à cellules acineuses  moins de 4 % des tumeurs de la parotide se voient à tout âge.

*      Les carcinomes adénoïdes kystiques ou cylindromes  5 à 10 % des tumeurs de la parotide; évoluent lentement et sont rarement encapsulées l’évolution est marquée par des récidives locales et des métastases tardives (poumon, os, cerveau).

*      Les adénocarcinomes  10 à 20 % des tumeurs de la parotide ont une évolution rapide avec douleur et paralysie faciale et ADP cervicales. La sialographie montre une amputation des canaux. Le pronostic est sombre.

*      Les carcinomes épidermoïdes  plus rares et de haute malignité locale.

*      Les carcinomes indifférenciés rares et de haute malignité.

*      Les carcinomes sur adénomes pléomorphes  sont évoqués devant une tumeur connue qui se modifie pour acquérir des signes de malignité.

*      Enfin les lymphomes et les métastases intraparotidiennes.

VI – CONCLUSION

Une tuméfaction parotidienne unilatérale chronique doit faire évoquer en premier lieu une tumeur de la parotide qui est généralement affirmée par l’examen clinique et confirmée par l’imagerie médicale moderne.

Le traitement des tumeurs de la parotide est chirurgical. Il doit toujours comporter une parotidectomie superficielle avec repérage du nerf facial et examen anatomo-pathologique extemporané. Si le résultat indique un cancer ou un adénome pléomorphe, on réalise une parotidectomie totale. Le nerf facial est toujours préservé tant qu’il n’est pas envahi. Les tumeurs de haut grade de malignité sont traitées par radiothérapie complémentaire.