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Diagnostic d’une sinusite sphenoïdale

I. Definition interets.

 

La sinusite sphénoïdale se définit comme l’inflammation de la muqueuse du sinus sphénoïdal. Cette affection est intéressante car :

*     Il s’agit d’une sinusite rare mais grave qui peut engager le pronostic vital par ses complications endo crâniennes favorisée par la situation du sphénoïde dans le crâne.

*     Elle atteint plus souvent l’adulte et s’intègre dans un tableau de pan sinusite, son diagnostic est alors fait par le scanner lors du bilan d’extension. Plus rarement elle peut être isolée, son diagnostic est alors plus difficile, elle est suspectée devant une clinique évocatrice ou révélée fortuitement lors d’un scanner cérébral.

Après un rappel anatomique et physiologique, nous nous intéresserons au diagnostic positif, différentiel et étiologique de cette affection puis à ses complications.

 

II. RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE.

 

- Les sinus sphénoïdauxsont 2 cavités pneumatiques asymétriques creusées dans le corps du sphénoïde situé au carrefour du massif crânio facial, à la partie supérieure des fosses nasales, séparées par une mince cloison et tapissées par une muqueuse de type respiratoire.

Ils se drainent dans la fosse nasale homolatérale par un ostium situé à 1cm au dessus des choanes de part et d’autre de la cloison nasale au niveau du récessus sphéno-ethmoïdal sous le cornet supérieur et à proximité des cellules ethmoïdales postérieures avec lesquelles ils forment le complexe sinusien postérieur.

Les sinus sphénoïdaux s’individualisent vers 12 ans et terminent leur développement vers 15 ans.

Les rapports du sinus sphénoïdal confère une gravité potentielle extrême lors de l’infection de ce sinus et peuvent être à l’origine de complications endocrâniennes graves.

-En haut: le toit du sinus répond à l’étage antérieur de la base du crâne avec en arrière l’hypophyse logée dans la selle turcique et vers l’avant le chiasma optique puis les méninges olfactives.

- En arrière: la paroi postérieure spongieuse et épaisse répond à l’étage postérieur du crâne et entre en rapport avec les méninges, le tronc basilaire, le tronc cérébral et le bulbe rachidien.

- En dehors: le sinus caverneux qui assure le drainage veineux des sinus de la face et qui livre passage à d’importants éléments vasculo-nerveux (artère carotide interne, le nerf moteur oculaire externe, ophtalmique de Willis et le pathétique)

-en avant: la paroi antérieure est en rapport avec las cellules ethmoïdales postérieures et les fosses nasales. Enfin la paroi inférieure répond au cavum

 

Sur le plan physiologique

La muqueuse qui tapisse le sinus sphénoïdal est de type respiratoire, ses sécrétions sont drainées par un système actif mucociliaire vers l’ostium qui assure aussi l’aération. Toute atteinte du calibre de l’ostium secondaire à une agression de la muqueuse entraîne un pathologie de confinement avec hypoventilation entraînant hypoxie et hypercapnie puis ralentissent du tapis muco ciliaire et stase des sécrétions favorisant la surinfection. L’oedème entretenu contribue à la création d’un cercle vicieux.

 

III. DIAGNOSTIC POSITIF.

 

De sinusite sphénoïdale isolée est difficile et repose principalement sur:

 

Les circonstances de découverte:

- Une symptomatologie peu spécifique (céphalées chroniques).

- parfois à l’occasion de complications.

- Dans le cadre d’un bilan de pan sinusite.

- Fortuitement lors d’un scanner cérébral.

 

Les signes cliniques.

Recherchés par l’interrogatoire, ils sont souvent trompeurs.

- Des douleurs sous forme de céphalées profondes rétro-orbitaires, médio-crâniennes. Elles sont permanentes parfois exacerbées par les mouvements de la tête ou en fin de nuit. Elles ne sont pas calmées par les antalgiques usuels. Ces douleurs peuvent être atypiques et se localiser au niveau frontal, temporal ou occipital. Elles prennent l’aspect d’algies faciales trijéminées ou vasculaires. Leur permanence peut engendrer des symptômes dépressifs.

- Les autres symptômes nasosinusiens sont plus rares

Une rhinorhée purulente postérieure de faible abondance avec hemmage, toux et crachats matinaux.

- La fièvre est généralement absente ou peu élevée

 

Examen clinique est pauvre.

 

*                    La rhinoscopie: antérieure au spéculum nasal et au miroir frontal avant et après rétraction de la muqueuse par un méchage à la xylocaïne naphazolinée 5%; et postérieure au miroir laryngé et au miroir de Clar peut montrer un muqueuse inflammatoire ou un écoulement purulent provenant de la partie haute des choanes. Ces examen sont systématiquement complétés par un examen plus performant

 

*                    L’endoscopie nasale: Réalisée à l’optique rigide à vision directe qui permet contrairement au naso fibroscope, l’utilisation d’une deuxième main pour palper la muqueuse et aspirer les sécrétions. Elle confirme la rhinorrhée postérieure d’origine haute coulant au dessus du méat moyen que l’on tente de suivre jusqu’à son origine au niveau de l’ostium sphénoïdal. Mais l’examen de l’ostium est difficile et douloureux car il est profond.

Un prélèvement du pus doit être réalisé pour analyse bactériologique.

Une cause inflammatoire ou obstructive ostiale est recherchée: tumeur ou polype.

 

Ainsi aucun signe clinique n’est probant, il faut savoir évoquer le diagnostic devant l’association: céphalées, rhinorhée postérieure et fièvre peu élevée.

 

Examens complémentaires

 

- Bilan radiologique:

 

  • Les clichés standards de type Hirtz ou de profil ont peut d’intérêt. Plus d’une fois sur deux le diagnostic n’est pas fait.
  • Le scanner apporte le diagnostic de certitude: Il est réalisé d’emblée avec des coupes axiales et coronales il montre: Une opacité, un niveau liquidien, apprécie l’épaisseur de la muqueuse , son aspect et l’intégrité des parois osseuses sinusiennes dont l’épaississement témoigne de l’ancienneté du processus. Le scanner vérifie également l’état des autres sinus, décèle les complication et les diagnostics différentiels.

 

- Biologie: Un prélèvement bactériologique permet d’adapter le traitement antibiotique selon les données de l’antibiogramme.

Une NFS et CRP signent les syndromes infectieux et inflammatoire.

III- DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

 

Il élimine en général les autres causes de céphalées et d’algies crânio faciales

  • Les migraines, algies vasculaires de la face et les névralgies sont en règle typiques à l’interrogatoire.
  • Les céphalées symptomatiques d’une lésion endocrânienne sont difficiles à écarter . Le recours à certains examens complémentaires est indispensable ( TDM, IRM, FO, EEG, PL.) elle peuvent être en rapport avec

- Une HTIC d’origine tumorale ou vasculaire.

- Une méningo-encéphalite d’origine infectieuse, toxique, métabolique ou traumatique.

  • La maladie de Horton qui est une artérite temporale diagnostiquée par biopsie de l’artère temporale
  • Le diagnostic différentiel avec une tumeur du sphénoïde peut être difficile, même au scanner. Une IRM en T2 tranchera entre une rétention liquidienne et un processus tissulaire.

 

 

 

V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

 

Il repose sur l’interrogatoire à la recherche de facteurs favorisants locaux et généraux.

 

 

Les causes locales : on recherchera

 

  • Une obstruction de l’ostium du sinus sphénoïdal par le développement.

*      D’une tumeur malignede l’ethmoïde ou du cavum

*      un polype de Killian ou autre tumeur de la région

  • Un hémosinus survenu après un barotraumatisme ou une fracture de la base du crâne
  • Une radiothérapie pour tumeur hypophysaire.
  • Une intubation naso – trachéale prolongée, source de stase et surinfection des sinus.
  • Une consommation de cocaïne.

 

Les causes générales :

 

On recherchera des facteurs qui agressent la muqueuse intra sinusienne de façon permanente:

- un tabagisme chronique ou des irritant professionnels.

-Une allergie, évoquée devant une succession de prurit nasal d’éternuements en salve, d’une rhinorrhée claire et une obstruction nasale.

-Un déficit immunitaire par carence martiale, diabète ou SIDA.

Les germes en cause:

 

Sont surtout les cocci gram +, avec principalement les staphylocoques dorés, et accessoirement les streptocoques. Les bacilles gram – (dont l’haemophilus ) sont moins souvent retrouvés. Les mycoses(essentellement l’aspergillose) sont rares et surviennent surtout sur terrain  immunodéprimé.

 

VI. COMPLICATIONS

 

Les complications des sinusites sphénoïdales sont devenues rares grâce à l’utilisation précoce des antibiotiques, elles sont aggravées par les fréquents retard diagnostic inhérent au tableau clinique trompeur et doivent être redoutées. La propagation de l’infection se fait par contiguïté sous périostée ou par continuité vasculaire et touche particulièrement le contenu du crâne et de l’orbite. Ces complications sont des urgences thérapeutiques car elles engagent le pronostic vital. Le développement de la chirurgie endonasale a augmenté les causes iatrogènes de ces complications.

 

Complications endocrâniennes

 

- Les méningites purulentes: la plus fréquentes des Complications endocrâniennes. Elle se manifeste classiquement avec des céphalées, hyperthermies, photophobie, raideur méningée et vomissement en jet. Ce tableau évocateur amène à pratiquer une PL. Qui fait le diagnostic et détermine le germe responsable.

- Les abcès du cerveau: Réalisent la triade de Bergman qui associe: un syndrome infectieux, des signes d’HTIC , et des signes neurologiques en foyer qui peuvent être déficitaires moteurs ou sensitifs ou sous forme de crises convulsives.

L’exploration neuroradiologique par TDM et IRM permet le diagnostic. L’aspect TDM est typique après injection réalisant une image en cocarde.

- Les abcès sous et extra duraux: Ils réalisent des tableaux atténués rappelant soit la méningite soit l’abcès cérébral. L’exploration radiologique fait le diagnostic.

- Thrombophlébite du sinus caverneux: thrombose infectieuse. Elle se présente comme une septicémie avec possibilité de paralysie oculomotrice. Le chémosis est important avec exophtalmie pulsatile. La TDM fait le diagnostic.

- Thrombophlébite du sinus longitudinale: Rare s’expriment par des céphalées fébriles avec obnubilation voire coma. Le diagnostic est fait par la TDM et l’angioIRM. Le ttt se fait en réanimation et fait appel aux antibiotiques et à l’héparinothérapie.

- Atteinte de la selle turcique: risque d’entraîner un retentissement sur l’hypophyse avec tableau d’insuffisance endocrinienne. Des céphalées avec hémianopsie bitemporale doivent faire évoquer le diagnostic qui est confirmé par TDM et IRM.

 

Complications oculo orbitaires:

 

- Inflammatoires:

Uvéites antérieures ou postérieures, kératites inflammatoires, la névrite

optique rétro bulbaire qui se traduit par une BAV et un oedème papillaire.

Paralysie du III (diplopie, strabisme, mydriase) du IV (diplopie verticale) ou la branche supérieure de trijumeau (anesthésie cornéenne).

 

- infectieuses.

Les cellulites orbitaires entraînent un danger fonctionnel majeur puis vital et évoluent vers l’abcèdation.

- La cellulite pré septale: Se manifeste par un oedème palpébral et un chémosis. Il faut éliminer une dacryocystite, un furoncle, une érysipéle. Il n’y a pas d’exophtalmie, ni de troubles oculomoteurs, les réflexes pupillaires sont normaux.

- La cellulite intra orbitaire: Provoque une exophtalmie irréductible, un chémosis et une diminution de la mobilité oculaire. La vision et les réflexes sont normaux.

Le scanner montre l’augmentation de la densité oculaire sans collection. Sans ttt elle évolue vers l’abcès.

- Abcès sous périosté: Donne une exophtalmie douloureuse, une mobilité oculaire diminuée, un oeil dévié du côté opposé à l’abcès; avec vision et réflexes normaux. Le diagnostic est affirmé par le scanner.

-Abcès intraorbitaire: Forme évoluée de la cellulite intra orbitaire avec:

Exophtalmie douloureuse, chémosis et immobilité oculaire et éventuellement des signes de gravités comme une ophtalmoplégie, une anesthésie cornéenne ou mydriase paralytique. Cette forme est exceptionnelle en France. Le drainage de la collection est extrêmement urgent car le risque vital est engagé.

VII. TRAITEMENT

 

Son but est de favoriser le drainage sinusien et donc la perméabilité ostiale.

Þ   traitement local: décongestionne le méat et favorise le drainage. Il fait appel aux décongestionnant locaux associés à des aérosols antibio-corticoïdes.

Þ   traitement général: associe une antibiothérapie le plus souvent probabiliste à large spectre type Augmentin ou CS de première ou deuxième génération; ou un macrolide en cas de terrain allergique avec une fluoroquinolone. Cette antibiothérapie sera adaptée selon les résultats de l’antibiogramme. Les corticoïdes peuvent à ce moment être associés

Þ   Chirurgie: représentée par le drainage chirurgical par sphénoïdotomie par voie endonasale, en cas d’échec du ttt médical

 

VIII. CONCLUSION

 

Le diagnostic d’une sinusite sphénoïdale isolée est difficile du fait du manque de spécificité des signes cliniques et de tableaux souvent trompeurs. Il repose sur le scanner qui est demandé systématiquement devant une céphalée chronique et inexpliquée.