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diagnostic d’une sinusite maxillaire aigue

I – INTRODUCTION

 

Les sinus sont des cavités aériennes creusées dans certains os du massif crânio-facial, dont l’utilité reste mal comprise et que l’évolution a cependant conservé.

Le sinus maxillaire quant à lui, intéresse principalement le clinicien par ses pathologies et en particulier, par la sinusite maxillaire aiguë. Celle-ci se définit comme une inflammation aiguë de la muqueuse d’un ou des deux sinus maxillaires, elle se présente comme la plus fréquente des sinusites et est responsable d’un absentéisme et de dépenses de santé non négligeables.

Nous débuterons par des rappels anatomiques et physiologiques, puis nous envisagerons les diagnostics positifs, étiologiques et différentiels, pour finir par un énoncé des principes thérapeutiques.

 

II – RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES

 

Le sinus maxillaire est une cavité aérienne creusée dans l’os maxillaire. Tapissé par une muqueuse respiratoire, il communique avec les fosses nasales par son ostium s’ouvrant dans le méat moyen. Sa forme est comparable à une pyramide dont le sommet est tourné vers l’extérieur.

Le méat moyen draine les sinus du complexe sinusien antérieur (sinus maxillaire et frontal et cellules ethmoïdales antérieures). L’atteinte d’un des sinus de ce complexe peut ainsi troubler la ventilation des autres sinus.

Les rapports du sinus maxillaire avec les autres structures crânio-faciales expliquent les complications potentielles d’une sinusite maxillaire :

-            En haut, on retrouve l’orbite et son contenu, protégés par le plancher de l’orbite.

-            En bas, se situe l’arcade dentaire et plus précisément la deuxième prémolaire et les molaires. Cette promiscuité explique les sinusites d’origines dentaires.

-            En dedans, les fosses nasales sont directement en contact avec le milieu extérieur et ses germes.

-            En arrière, on retrouve la fosse infratemporale contenant l’artère maxillaire.

La physiologie du sinus reste mal comprise. Cependant, la composition de l’air intra-sinusien reste constante par échanges gazeux trans-ostiaux et trans-épithéliaux. Toute obstruction de l’ostium, suite à une anomalie anatomique ou une inflammation de la muqueuse, entraîne une hypoxie, une hypercapnie et un ralentissement du tapis muco-ciliaire. Ce dernier représente la première barrière de défense du sinus en évacuant les germes et sécrétions continuellement vers l’extérieur. Le bouleversement de ce phénomène se traduit par une accumulation des sécrétions et la prolifératon des germes, dont certains tels que l’Haemophilus influenzae apprécient l’anaérobiose.

L’origine de ces germes peut être rhinogène, et la sinusite fait alors suite à une rhinite virale aiguë. Elle peut également être d’origine dentaire et met alors en cause des germes particuliers tels qu’aspergillus.

 

III – DIAGNOSTIC POSITIF

 

Le diagnostic de la sinusite maxillaire aiguë est essentiellement clinique.

Le motif de consultation évoqué par le patient est une rhinorrhée purulente accompagnée d’une douleur faciale importante qui peut faire suite à une rhinite aiguë virale. La sinusite peut également être découverte au cours de l’exploration d’une complication.

L’interrogatoire précise les caractéristiques des douleurs. Classiquement, il s’agit d’une douleur sous orbitaire uni ou bilatérale irradiant vers l’orbite homolatérale et vers l’arcade dentaire.

Cette douleur est pulsatile, exacerbée par les efforts, le décubitus et à recrudescence nocturne.

Elle peut être associée à une sensation d’obstruction nasale et à une rhinorrhée purulente, qui peut être fétide et associée à une cacosmie.

Une hyperthermie à 38,5 – 39 °C est souvent associée.

Il existe cependant des formes atypiques où les symptômes sont décapités par une automédication du patient (antipyrétiques, voire antibiotiques).

Rapidement, le praticien procède à l’examen clinique.

A l’inspection, on peut noter une rougeur de la pommette et un œdème jugal.

La palpation recherche des points douloureux sinusiens au niveau de la partie supérieure des pommettes.

Le clinicien approfondie son examen par une rhinoscopie antérieure, réalisée avec un spéculum, sous éclairage frontal, avant et après mouchage, avant et après pulvérisation de vasoconstricteur. Cet examen retrouve du pus dans le méat moyen et sur le dos du cornet inférieur.

Ce signe peut cependant être mal visible et la rhinoscopie sera favorablement complétée par une endoscopie qui permettra également un prélèvement bactériologique. L’endoscopie sera également effectuée d’emblée devant une forme atypique.

A l’issue de ces exploration, on précise l’âge du patient, ses antécédents (notamment diabète, immunodépression), ses habitus (tabac, alcool), et la notion de séjour outre-mer. Il faut également déterminer l’ancienneté des symptômes, l’existence d’épisodes similaires antérieurs, leur périodicité et les traitements déjà institués

Le recours à des examens complémentaires ne se justifie pas sauf en cas de sinusite atypique, de récidive, d’échec au traitement ou de complications.

En effet, la présence de pus au niveau du méat moyen, sans autre symptomatologie clinique impose la réalisation de ce bilan.

Dans ces cas, une radiographie 3 incidences doit être réalisée, mais l’incidence de Blondeau (nez-menton-plaque) est la plus indiquée pour visualiser le sinus maxillaire. On recherche un niveau de tonalité hydrique.

Un scanner est réalisé en deuxième intention en cas de doute Dc, de complications ou en pré-opératoire.

Un bilan du terrain peut compléter cette exploration à la recherche d’un facteur favorisant, allergie ou origine dentaire.

 

IV – DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

 

Les diagnostics différentiels sont facilement éliminés par l’examen clinique. Il faut cependant exclure les fausses sinusalgies (algies de la face, névralgies, algies pressionnelles), les rhinorrhées non sinusiennes, secondaires à une rhinite chronique ou à un corps étranger dans les voies respiratoires hautes. Les sinusites traînantes, peu sensibles au traitement avec rhinorrhée sale et sanglante doivent faire évoquer une tumeur néoplasique.

 

V – DIAGNOSTICS ETIOLOGIQUES

 

Les étiologies des sinusites peuvent être d’origine rhinogène ou dentaire. Il existe des cas particuliers, d’origine traumatique ou iatrogène.

L’étiologie infectieuse rhinogène est la plus souvent en cause. La sinusite survient comme une complication et une surinfection bactérienne d’une rhinite virale aiguë. Les bactéries responsables sont en général le pneumocoque et l’Haemophilus influenzae, mais on peut également rencontrer Moraxella catharralis et des anaérobies.

Une forme particulière est la sinusite maxillaire bloquée ou empyème sinusien caractérisée par des douleurs intenses et l’absence de rhinorrhée et de pus dans le méat. Dans ce cas, le bilan radiologique prend toute son importance.

L’étiologie dentaire est également fréquente. La sinusite est unilatérale et homolatérale au foyer infectieux dentaire. La rhinorrhée est fétide, le patient décrit une cacosmie. L’examen buccal révèle une douleur dentaire. Un orthopantomogramme associé à des clichés occlusaux de la dent en cause doivent être réalisés. Les germes sont des anaérobies ou une mycose à aspergillus fumigatus.

La dent en cause peut cependant être indolore. Il s’agit d’une dent soignée par amalgame dont un fragment se détache pour envahir le sinus. Il s’agit la d’un véritable corps étranger intra-sinusien propice au développement des germes et notamment de l’aspergillose. En général, cette anomalie entraîne une pathologie chronique qui peut cependant être mise en évidence sur une poussée de réchauffement qui permet la découverte de l’aspergillose.

Une aspergillose doit être suspectée devant une rhinorrhée grisâtre, la répétition d’épisodes infectieux résistants à une antibiothérapie bien conduite et adaptée aux anaérobies. La radiographie des sinus montre une opacité sinusienne dense, globale ou en classique image en grelot. L’endoscopie individualise une truffe grumeleuse et brunâtre et permet des prélèvements à mettre en culture pour confirmer le diagnostic. Il faut également réaliser un bilan du terrain à la recherche d’un diabète ou d’une autre cause d’immuno-dépression.

Les sinusites post-traumatiques sont favorisées par un hémosinus résiduel et peuvent survenir à distance d’un traumatisme facial.

Un barotraumatisme sinusien secondaire à une plongée sous-marine ou à un vol peut se compliquer d’une infection.

Par ailleurs, une fièvre inexpliquée chez un patient intubé doit faire rechercher une sinusite sur sonde d’intubation. Les germes en cause dans ces complications sont des bacilles gram négatif les anaérobies et les staphylocoques méticilline résistants. L’infection est souvent polymicrobienne, un prélèvement est indispensable afin de réaliser un antibiogramme. Un scanner est utile au diagnostic mais de réalisation difficile chez ces patients de réanimation.

 

VI – PRINCIPES DE TRAITEMENT

 

Le but du traitement de la sinusite est de lutter contre l’infection afin de soulager les douleurs et d’éviter les complications loco-régionales ou un passage à la chronicité.

Les traitement locaux dont on dispose, permettent de décongestionner la muqueuse pour dégager le méat et favoriser le drainage et l’aération. On utilise des vasoconstricteurs locaux ou des aérosols associant antibiotiques et corticoïdes.

Le traitement général repose sur l’antibiothérapie active sur les germes les plus souvent en cause. On utilisera l’amoxicilline  500mg trois fois par jour, ou une association amoxicilline – acide clavulanique. La pristinamycine est une bonne alternative aux béta-lactamines, à la dose de 1000 mg deux fois par jour. L’antibiothérapie sera secondairement adaptée à l’antibiogramme.

Des antalgiques antipyrétiques doivent être associés, du paracétamol 1 gramme trois fois par jour.

Dans les formes simples et débutantes, le traitement comportera un vasoconstricteur local et des antalgiques, le patient sera à revoir dans les 72 heures.

En cas de forme sévère ou en milieu isolé nécessitant une résolution rapide (bâtiment de la Marine, OPEX) on administrera le même traitement que précédemment associé à des ATB par voie générale.

La sinusite maxillaire bloquée est une urgence. Un méchage à la xylocaïne naphazolinée doit être réalisé au niveau du méat moyen. L’absence d’amélioration impose la mise en place d’une antibiothérapie et d’une ponction de drainage.

Le traitement des sinusites d’origine dentaire repose sur l’éradication du foyer infectieux dentaire.

La sinusite sur sonde d’intubation nécessite le déplacement de la sonde, voire une trachéo et la pose de drains.

 

VII – CONCLUSION

 

La sinusite maxillaire aiguë est une pathologie fréquente dont le diagnostic essentiellement clinique et le traitement simple sont accessibles en pratique de médecine générale. Ses conséquences sur la vigilance et sur le confort du militaire en opération extérieur sont réelles,  elle doit donc être parfaitement connue du médecin militaire afin de permettre une prise en charge précoce et efficace.