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Diagnostic d’une paralysie réccurentielle gauche

I – DEFINITION – INTERETS

La paralysie récurrentielle gauche est la conséquence d’une atteinte du nerf récurrent gauche qui peut être d’origine compressive ou lésionnelle. Le récurrent gauche est plus souvent atteint en raison de son trajet plus long notamment thoracique.

Cette affection est intéressante à plusieurs titres :

- Elle réalise la cause la plus fréquente de paralysie laryngée

- Si son diagnostic clinique est simple, ses causes sont multiples englobant les

causes néoplasiques cervicales et thoraciques, qu’il convient de rechercher

Systématiquement au cours d’un bilan exhaustif.

- Enfin cette paralysie peut avoir une incidence fonctionnelle sur la voix et un

retentissement psycho-affectif qui peut remettre en cause un aptitude professionnelle

Après un rappel anatomique, nous envisagerons successivement les diagnostics positif, différentiels, et étiologiques d’une paralysie récurrentielle gauche.

 

 

II – RAPPEL ANATOMIQUE.

 

Le nerf récurrent gauche est un nerf moteur de l’hémilarynx gauche. Branche thoracique du nerf pneumogastrique duquel il se détache au niveau de la face antéro-externe de la crosse de l’aorte, il contourne la face inférieure de l’artère avant de monter verticalement dans l’angle trachéo-oesophagien vers la gouttière crico-thyroïdienne.

Le nerf récurrent gauche entretient sur son trajet des rapports avec les éléments de voisinage dont les modifications pathologiques peuvent être à l’origine de sa compression.

- à son origine: il se situe entre la face inférieure de l’aorte et la face antéro-supérieure de la bronche souche gauche, en dehors du ligament artériel.

- dans sa portion thoracique: le nerf chemine vers le haut sur la paroi antérieure de l’oesophage qui déborde en arrière le bord postérieur de la trachée qui est latéro-déviée à droite. La carotide primitive gauche se situe dans un plan antérieur.

- dans sa portion cervicale: le nerf reste pré-oesophagien et latéro-trachéal à la base du cou, entouré d’un tissu cellulo-ganglionnaire. Il est croisé en dehors par la crosse du canal thoracique. Le récurrent reste postérieur au paquet vasculaire du cou formé par la carotide primitive recouverte du tronc veineux brachio-céphalique.

- dans son segment sous thyroïdien: le nerf reste en arrière et en dedans de l’artère thyroïdienne inférieure au sein d’un tissu celluleux contenant la chaîne ganglionnaire récurrentielle de Gougenheim.

- le nerf est ensuite rétro-thyroïdien: restant en arrière de l’artère thyroïdienne inférieure, il est postérieur au ligament de Grüber qui amarre le lobe thyroïdien aux 2° et 3° anneaux trachéaux. La parathyroïde inférieure est en arrière du récurrent.

- au dessus du ligament de Grüber: le récurrent décrit une crosse à concavité interne et s’engage sous le constricteur inférieur du pharynx pour gagner la gouttière crico-thyroïdienne. Le repère de ce point de pénétration est la petite corne du cartilage thyroïde au niveau de C6.

- La terminaison: intralaryngé, le récurrent se divise en deux branches:

une branche postérieure sur la face externe des crico-aryténoïdiens qui réalise l’anse de Gallien en s’anastomosant avec le laryngé supérieur et donnant des rameaux au crico-aryténoïdien postérieur seul dilatateur des cordes vocales et à l’intrearyténoïdien.

une branche antérieure avec des rameaux pour les muscles crico-aryténoïdien latéral et thyro-aryténoïdien.

 

III – DIAGNOSTIC POSITIF

 

Le diagnostic positif est clinique.

La découverte se fait généralement à l’occasion d’un signe fonctionnel majeur.

- La dysphonie: à type d’enrouement de voix bitonale ou simplement éteinte avec impossibilité de projection et aggravation en fin de journée. Elle peut être progressive avec des périodes de rémission ou brutale.

- Il s’y associe parfois une sensation de gêne, de picotement ou de corps étranger intra-laryngé.

- Plus rarement la découverte se fait au cours du bilan clinique d’une tuméfaction cervicale notamment de la thyroïde ou d’une tumeur thoracique et exceptionnellement lors d’un examen systématique.

- Les autres signes laryngés tel la dysphagie; les fausses routes alimentaires sont exceptionnels car la fonction du sphincter glottique est conservée étant sous la dépendance du nerf laryngé supérieur. Devant un tel tableau.

L’interrogatoire va préciser.

- les antécédents du patient, sa profession avec notion de malmenage vocal et les habitudes de vie.

- L’ancienneté de la dysphonie, le mode d’installation et son caractère permanent ou intermittent.

- Enfin les caractéristiques de la dysphonie: modification du timbre (voix couverte, enrouée) modification de la hauteur (voix plus grave), modification de l’intensité ( perte de l’élévation de la voix et de la voix projetée).

L’examen clinique.

Face à un tel tableau; l’examen clinique est centré sur  la naso-fibroscpie avec manoeuvre de Valsalva pour déplisser le sinus piriforme.

*      Elle remplace avantageusement la laryngoscpie indirecte et l’épipharyngoscopie. Elle est mieux supportée et ne nécessite qu’une anesthésie locale. Elle permet dans le même temps l’examen d’une fosse nasale, du rhinopharynx, de l’oropharynx, de l’hypopharynx et du larynx.

*      On obtient une image non inversée de: la base de la langue, de l’épiglotte, de la margelle laryngée, des cordes vocales, des sinus piriformes et de la paroi pharyngée postérieur.

La mobilité des cordes vocales est appréciée en faisant respirer (elles s’écartent) puis dire i ou é (elles se rapprochent).

La position  de la corde paralysée est variable:

- Elle peut être fixée en position médiane ou para médiane c-à-d en adduction avec    affrontement possible et dysphonie peu marquée.

- En abduction complète avec affrontement impossible et dysphonie marquée avec voix saccadée et reprises inspiratoires.

- Le plus souvent la corde est bloquée en position intermédiaire en semi abduction.

Quelques particularités sont à noter:

- lorsque la paralysie est récente, la corde vocale n’est pas déformée.

- lorsque la paralysie est ancienne, on note une atrophie et abaissement de la corde vocale

avec bascule antérieure de l’aryténoïde du côté paralysé; avec un phénomène de

compensation de la corde saine qui dépasse la ligne médiane.

Par ailleurs la muqueuse de recouvrement est normale.

La sensibilité laryngée appréciée par contact avec le fibroscope est conservée.

les examens complémentaires.

permettent d’affirmer avec certitude la paralysie récurrentielle et de suivre son évolution.

*      Une laryngoscopie directe en suspension (LDS):permet d’éliminer de façon formelle une lésion infiltrante du larynx et  une ankylose de l’aryténoïde par sa mobilisation.

*      Un EMG pour étudier le potentiel de dénervation.

*      Une vidéostroboscopie à l’épipharyngoscopie: objective un déphasage vibratoire entre les deux cordes vocales.

*      La spectrographie acoustique: étudie la voix et permet d’obtenir un sonogramme.

 

IV – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 

A)Dysphonies à larynx anormal:

*      les tumeurs malignes du larynx et du sinus piriforme qui donne une lésion proliférative, ulcéro-bourgeonnante, indurée et saignant au contact.

*      Les tumeurs bénignes des cordes vocales (polypes, nodules, papillomes).

*      Les traumatismes laryngés externes évidents ou internes (intubation trachéale traumatique ou prolongée) qui laissent des anomalies morphologiques.

*      Les ankyloses crico-aryténoïdiennes peuvent prendre le masque d’une paralysie laryngée mais il n’existe pas de bascule  aryténoïde ni d’atrophie laryngée.

*      Les arthrites crico-aryténoïdiennes qui se présentent à l’examen avec oedème et inflammation de l’aryténoïde, dysphagie, otalgie et une mobilisation douloureuse de l’aryténoïde.

B)Dysphonies à larynx normal:

*      Le coup de fouet laryngien: dû à un forçage vocale avec mobilité cordale conservée, mais diminution de l’amplitude vibratoire et disparition de l’ondulation muqueuse.

*      Les laryngopathies fonctionnelles: se traduisent par un défaut d’affrontement des cordes vocales en phonation mais sans paralysie.

*      Les paralysies supra-récurrentielles: consistent en une atteinte du pneumogastrique entre son origine bulbaire et l’émergence du nerf récurrent. L’atteinte récurrentielle n’est plus isolée mais associées à d’autres signes neurologiques en fonction du niveau lésionnel.

*      Les affections dégénératives sont diagnostiquées par un EMG et évoluent généralement dans un contexte de maladie générale ou inflammatoire.

*      L’aphonie pithiatique: d’origine psychologique caractérisées par la parfaite conservation de la mobilité laryngée à l’inspiration et à la toux.

 

V- DIAGNOSTIC etiologique

 

Le reste du bilan clinique et paraclinique permet le diagnostic étiologique et s’intéresse à tous les étages du trajet anatomique.

*      L’examen cervical par l’inspection et la palpation permet de déceler une tuméfaction cervicale  (adénopathie ou tumeur thyroïdienne).

*      L’examen neurologique et des paires crâniennes permet de différencier une paralysie récurrentielle gauche isolée ou intégrée dans un tableau neurologique.

*      L’auscultation cervicale et cardiaque recherche une cause cardio-vasculaire.

*      L’examen pleuro-pulmonaire recherche une cause thoracique.

*      Enfin sur le plan général on recherche une AEG et une hyperthermie.

Sur la plan paraclinique on pratiquera systématiquement une prise de sang avec

- NFS et VS à la recherche d’un syndrome infectieux ou inflammatoire.

- une glycémie à jeun.

- une radiographie thoracique de face et profil.

D’autres examens seront réalisés selon l’orientation diagnostic.

- Echo et scintigraphie thyroïdienne

- TDM et IRM cervicale et thoracique voire crânienne.

- fibroscopie trachéo-bronchique et oesophagienne voire oesophagoscopie.

- Echographie et Doppler du coeur et des gros vaisseaux.

A) paralysie récurrentielle gauche isolée.

* Causes extrinsèques.

Les blessures du nerf récurrent:

Peuvent être retrouvées dès l’interrogatoire par l’existence d’antécédents de chirurgie ou de traumatismes cervicale:

- chirurgie du corps thyroïde : la cause la plus fréquente.

- chirurgie des glandes parathyroïdes, de la trachée ou de l’oesophage cervical.

- chirurgie thoracique: cardiaque, aortique, bronchopulmonaire ou oesophagienne.

- le nerf récurrent peut être lésé accidentellement lors d’une plaie du cou, étiré par

un coup de lapin, comprimé dans un traumatisme fermé par oedème ou hématome.

Les compression du nerf récurrent:

- au niveau cervical: le cancer du corps thyroïde prédomine suivi du cancer de la

trachée et des adénopathies malignes le plus souvent métastatiques d’un cancer des

voies aéro-digestives supérieures.

- au niveau pulmonaire: cancer de la bronche souche gauche ou de l’apex pulmonaire gauche  avec le syndrome de Pancoast Tobias.

- au niveau médiastinal: cancer de l’oesophage, un lymphome, une adénopathie métastatique ou métastase médiastinale  d’un cancer. La radiographie montre un élargissement médiastinal. La TDM fait le diagnostic.

Les autres causes extrinsèques sont plus rares : la tuberculose pulmonaire par fibrose rétractile ou adénopathie médiastinale. Une maladie mitrale par dilatation de l’artère pulmonaire gauche. Les tumeurs nerveuses médiastinales et les tumeurs d’origine thymique.

*      Causes intrinsèques.

Ce sont surtout les causes névritiques. Elles peuvent être:

- infectieuses: grippe, MNI, zona mais aussi diphtérie ou typhoïde.

- toxiques : dues surtout au plomb, cuivre, arsenic mais aussi à l’alcool ou le tabac.

- métaboliques : par le diabète.

*      Paralysies idiopathiques.

Enfin dans 10 à 30 % des cas aucune étiologie n’est retrouvée la paralysie est alors dite idiopathique. Mais il faut guetter l’apparition secondaire d’une tumeur.

B) paralysie récurrentielle gauche associée à d’autres signes neurologiques.

La paralysie récurrentielle n’est qu’un élément du tableau associant la dysphonie à l’atteinte d’autres nerfs crâniens essentiellement les nerfs mixtes IX, X, XI. cette atteinte  peut être :

*      Centrale : vasculaire comme un Wallenberg, inflammatoires et dégénératives comme une SEP ou tumorales bulbaire et cérébelleuse.

*      Périphérique : tumorale basicrâniennes, neurinome d’un nerf mixte, tumeur de l’espace sous parotidien postérieur, parapharyngées ou infectieuses par méningo radiculite.

 

VI. CONCLUSION

 

La paralysie récurrentielle gauche entraîne une paralysie de la corde vocale gauche avec un larynx d’apparence le plus souvent normale. La position de la corde vocale conditionne l’importance des dignes fonctionnels.

Un bilan exhaustif doit s’attacher à en déterminer l’origine et surtout et à détecter avant tout un éventuel cancer sur le trajet du nerf récurrent.

En dehors du traitement de la cause, la prise en charge d’une paralysie récurrentielle gauche consiste en une rééducation orthophonique et une tentative de rapprochement des cordes vocales pour une compensation.