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Diagnostic d’une paralysie laryngée unilatérale droite

Une paralysie laryngée unilatérale droite est définie par l’altération des fonctions sphinctériennes, respiratoires et phonatoires du larynx, dans les suites d’une atteinte motrice et sensitive.

Les lésions causales se situent :

-          soit au niveau du X, et peuvent survenir sur tout le trajet allant de son noyau d’origine jusqu’au récurrent droit, y compris sur le nerf laryngé supérieur droit qui assure la sensibilité de l’épilarynx et donc la fermeture glottique.

-          soit plus rarement, au niveau des effecteurs.

L’intérêt de la question réside dans l’importance de la relation existant entre l’étiologie et le siège de la lésion :

-          Les atteintes évidentes font suite à un traumatisme ou à la chirurgie,

-          Les formes isolées sont le plus souvent dues à une cause tumorale ou dégénérative.

 

I)                   Rappel anatomique :

Tous les muscles intrinsèques du larynx sauf  le crico-thyroïdien sont innervés par le nerf récurrent.

A)      Le nerf récurrent droit : trajet uniquement cervical (à la différence du récurrent gauche).

1)       Origine : se détache du X au bord supérieur de l’artère sous clavière droite et décrit une crosse pré, sous, et rétro artérielle, au dessus du dôme pleural.

2)       Trajet :

-          remonte dans le tissu celluleux de la loge viscérale du cou, oblique en avant et en dedans, vers la gouttière crico thyroïdienne. Son trajet s’inscrit comme la bissectrice de l’angle carotido trachéal.

-          Croise la face postérieure de l’artère carotide primitive, puis se place en dedans d’elle (segment sous thyroïdien) ;

-          Croise le bord droit de l’œsophage pour atteindre le bord postérieur de la trachée. En dehors de lui monte parallèlement l’artère thyroïdienne inférieure dans le tissu cellulo ganglionnaire (chaîne récurrentielle de Gougenheim).

-          La portion rétro thyroïdienne présent un contact étroit avec la face postéro interne du lobe thyroïdien, appliqué sur les 2-3 premiers anneaux trachéaux par le ligament de Grüber dans lequel il est inclus. Elle passe ensuite en avant du segment horizontal ou entre les branches de l’artère thyroïdienne inférieure. La parathyroïde inférieure est à 1-2cm en dehors du croisement artère-nerf.

-          Puis forme une crosse à concavité interne et s’engage sous le faisceau inférieur du constricteur inférieur, dans la gouttière crico-thyroïdienne. Ce point de pénétration intra laryngé se situe au niveau de la petite corne du cartilage thyroïde (C6).

3)       Terminaisons : le nerf se divise en :

-          branche postérieure qui réalise l’anse de Galien en s’anastomosant avec le nerf laryngé supérieur,

-          la branche antérieure ;

4)       Assure l’innervation :

-          des constricteurs de la glotte (thyro-aryténoïdiens, crico-aryténoïdien latéral, inter-aryténoïdiens).

-          du crico-aryténoïdien postérieur (dilatateur de la glotte).

 

A)      Le nerf laryngé supérieur :

1)       Trajet :

Il naît du X au niveau du pôle inférieur du ganglion plexiforme dans l’espace sous parotidien (ESP), puis se plaque sur la paroi pharyngée et descend jusqu’à la grande corne de l’os hyoïde où il se divise en deux branches (interne et externe).

2)       Innervation :

-          Motrice par la branche externe : pour le cricothyroïdien (tenseur de la corde vocale) ;

-          sensitive par la branche interne : pour la muqueuse du larynx.

 

I)                   Le diagnostic positif est le plus souvent facile et repose sur la clinique :

A)    Dès lors qu’il est possible, l’interrogatoire précise :

1)      Les signes fonctionnels avec :

a)      la dysphonie :

-          maître symptôme,

-          brutale ou progressive, elle va de l’enrouement à la voix cassée ; elle est de faible intensité ou bitonale.

-          Elle peut être accentuée dans la journée, ou n’apparaître qu’à la fatigue.

-          Le sons aigus sont difficiles à obtenir et les phrases sont courtes.

b)      la dysphagie :

-          elle est rare et volontiers paradoxale (surtout pour les liquides) ;

-          à type de fausses route (qui augmentent avec l’abduction des cordes vocales).

c)      la dyspnée :

elle est généralement modérée, et peut survenir pendant la conversation.

1)      Les circonstances de découverte :

Elles sont variables et peuvent se présenter

-          comme signe d’appel d’une affection ;

-          dans le cadre d’un bilan de tuméfaction thyroïdienne ou de tumeur œsophagienne ;

-          lors d’un examen systématique.

1)      Les antécédents :

-          Médicaux recherchent un épisode viral récent, ou une IOT ;

-          Chirurgicaux avec une notion de chirurgie cervicale.

A)    L’examen clinique :

1)      Au niveau local : l’examen laryngé :

a)      La laryngoscopie indirecte :

réalisée au miroir, elle montre :

-          Pour une paralysie laryngée récente : une corde vocale droite immobile à la respiration et à la phonation ; en position médiane ou paramédiane ou intermédiaire.

-          Dans les formes vues plus tardivement :

  • Une corde vocale amincie, raccourcie, flaccide ; avec cartilage aryténoïde droit basculé en avant ;
  • une corde saine dépassant parfois la ligne médiane pour compenser la fuite.

a)      La fibroscopie laryngée :

-          Est réalisée sous anesthésie locale des fosses nasales et du pharynx, devant un réflexe nauséeux important ou une configuration anatomique particulière ;

-          Elle permet une étude anatomique, motrice et sensitive (par contact direct) du larynx.

1)      Le reste de l’examen ORL et général :

a)      Au niveau du cou :

-          L’inspection recherche une cicatrice de thyroïdectomie,

-          La palpation élimine une tumeur thyroïdienne, des adénopathies jugulo-carotidiennes,

b)      L’examen des paires crâniennes :

S’intéresse particulièrement aux paires IX, X, XI, XII.

c)      Une rhinoscopie postérieur permet d’exclure une tumeur du cavum.

A)    Les examens paracliniques sont adaptés en fonction de la clinique :

1)      Les examens locaux regroupent :

a)      La vidéo stroboscopie :

Qui, bien que non fondamentale, montre au mieux l’aspect typique de la corde vocale et permet de juger de l’ancienneté ; et retrouve souvent une corde vocale animée passivement par les flux aériens sous glottiques.

b)      L’EMG :

permet de confirmer l’origine neurogène d’une immobilité laryngée, en mesurant l’activité au niveau de la plaque motrice.

 

 

 

1)      Les examens régionaux comportent :

a)      l’échographie cervicale :

elle recherche une tumeur thyroïdienne ou para thyroïdienne, sur le trajet du récurrent, mais également dans le reste du cou.

b)      la scintigraphie thyroïdienne peut compléter l’échographie.

c)      L’œsophagoscopie et la TDM : recherchent une lésion œsophagienne.

1)      Les examens généraux reposent sur :

-          la TDM de la base du crâne et de l’ESPP,

-          l’IRM de la fosse cérébrale postérieure recherche une affection tumorale ou dégénérative.

 

I)                   Le diagnostic différentiel :

A)    Eliminera d’emblée les formes bilatérales :

-          Elles sont évoquées devant l’aspect elliptique de la glotte,

-          Et sont généralement dues aux maladies musculaires (myosites, dystrophies).

B)    Les formes unilatérales regroupent :

1)      Les dysphonies organiques :

a)      Les formes inflammatoires et infectieuses avec :

Notamment l’atteinte crico aryténoïdienne (associée à de la fièvre, une dysphagie, une otalgie).

b)      Les formes tumorales du larynx et de la sous glotte (qui imposent la LDS) ;

c)      Les formes post traumatiques avec l’ankylose crico-arythénoïdienne post intubation (EMG normal) ;

1)      Les dysphonies fonctionnelles :

Elle regroupent le coup de fouet laryngien, et toute dysfonction de la voix parlée ou chantée.

2)      L’aphonie hystérique :

Associe à l’aphonie une parfaite mobilité laryngée à la toux, à l’inspiration et à la déglutition.

 

I)                   Le diagnostic topographique oriente sur le niveau lésionnel :

1)      Atteinte isolée du récurrent :

Elle est marquée par une corde vocale immobile, le plus souvent en position intermédiaire, sans atteinte associée des nerfs crâniens.

 

 

 

2)      Atteintes associées au récurrent :

a)      une atteinte du IX :

s’exprime par le signe du rideau (déplacement de la paroi postérieure du pharynx vers le côté sain lors de sa stimulation).

b)      Une atteinte du X se traduit par :

-          Une parésie du palais mou homolatéral et abaissement de l’ogive amygdalienne ;

-          Une diminution du réflexe palato-pharyngien,

-          Des troubles de la déglutition,

-          Une hypoesthésie ou anesthésie rétro auriculaire et du CAE,

-          Une absence de réflexe oculo cardiaque.

c)      Une atteinte du XI :

paralysie du trapèze et du sterno cléïdo mastoïdien ;

d)      Une atteinte du XII :

paralysie de l’hémilangue qui est déviée vers le côté atteint.

 

I)                   Diagnostic étiologique :

A)    Devant une atteinte sensitive et motrice associée :

1)      Lésions exo et basicrâniennes :

Une atteinte en amont de l’origine du récurrent induit une paralysie accompagnée d’autres signes neurologiques (IX, X, XI, XII).

a)      Les tumeurs représentent la cause principale :

-          Le cancer du cavum : avec compression par une adénopathie métastatique, ou par extension le long de la trompe d’Eustache atteignant le foramen jugulaire (=trou déchiré postérieur dans la nouvelle nomenclature) est responsable du syndrome de Vernet qui associe une atteinte des nerfs IX, X, XI.

-          Les tumeurs de l’ESPP : associent une atteinte des nerfs IX, X, XI, XII (syndrome du carrefour condylo déchiré postérieur, ou de Collet-Sicard), à une paralysie sympathique exprimée par un syndrome de Claude Bernard Horner (ptosis, myosis, enophtalmie) et constituant le syndrome de l’ESPP (Villaret). Leur diagnostic difficile impose TDM et angiographie.

-          Les chémodectomes : tumeurs du glomus jugulaires ;

-          Les tumeurs osseuses sont exceptionnelles.

 

 

a)      Les traumatismes :

Ils sont rares et regroupent les formes directes par plaie du cou, et indirectes par fracture de la base du crâne.

b)      Les infections de voisinage sont exceptionnellement en cause.

1)      Les lésions méningo radiculaires :

a)      Les causes inflammatoires regroupent :

b)      Les méningites,

c)      Les polyradiculonévrites qui occasionnent une paralysie réversible,

d)     Un zona.

e)      Les causes tumorales :

par extension des tumeurs de l’angle ponto cérébelleux.

1)      Les lésions bulbaires peuvent être :

a)      vasculaires (thrombose de l’artère vertébrale),

b)      inflammatoires,

c)      tumorales,

d)     ou dues à une syringobulbie.

A)    Devant une atteinte motrice pure :

Elle est caractérisée par l’absence d’anesthésie de l’épilarynx.

1)      La paralysie récurrentielle :

cause la plus fréquente, elle peut être due à une compression, une section, ou à une inflammation.

a)      Les tumeurs :

-          Le cancer thyroïdien reste la cause principale et l’association d’une tumeur thyroïdienne et d’une paralysie récurrentielle doit faire rechercher une affection maligne.

-          Un cancer de l’œsophage,

-          Des adénopathies malignes métastatiques d’un cancer des VADS,

-          Des adénopathies jugulo carotidiennes, métastatiques d’un autre cancer, et siégeant au niveau du trajet du nerf.

b)      Les traumatismes sont surtout opératoires et exceptionnellement accidentels :

-          La chirurgie du corps thyroïde surtout (c’est la plus fréquente des complications) :

  • le diagnostic est soit immédiat  (examen systématique),
  • soit au réveil, avec apparition parfois retardée d’un enrouement.

-          autres interventions : chirurgie des parathyroïdes (risque++), de la trachée cervicale, ou encore des évidements ganglionnaires élargis, une trachéotomie de sauvetage.

-          Les traumatismes accidentels se voient surtout dans les sections, ou les grands fracas laryngotrachéaux.

c)      Les névrites :

-          toxique : cuivre, plomb, arsenic.

-          Infectieuse : grippe, typhoïde, diphtérie.

1)      La paralysie isolée du X peut être due à :

a)      Un chémodectome du X : entraîne une tuméfaction de la région bicarotidienne, et l’artériographie montre une image en lyre de la fourche carotidienne.

b)      Une chirurgie des carotides, ou plus rarement un curage jugulocarotidien.

1)      La paralysie crico-thyroïdienne est due à une lésion du nerf laryngé supérieur.

Elle se traduit par :

a)      Une dysphonie modérée avec voix soufflée ou enrouée, et voix chantée très perturbée.

b)      A la laryngoscopie : les 2 cordes vocales semblent se rapprocher normalement lors de la phonation, mais la corde du côté atteint semble plus courte. Il existe un déplacement latéral de l’épiglotte et de la portion antérieure du larynx vers le côté sain.

1)      Les paralysies idiopathiques :

-          c’est un diagnostic d’élimination,

-          elles sont en fait d’origine virale, et leur surveillance doit être rigoureuse.

2)      Les paralysies tumorales :

le cancer du ventricule laryngé a une évolution très insidieuse.

 

I)                   Conclusion :

Le problème d’une paralysie laryngée unilatérale droite est celui de son étiologie en sachant qu’elle est le plus souvent périphérique, au niveau du récurrent, soit par compression, soit par section. Son traitement dépend de la cause. En cas d’origine tumorale, le seul traitement est étiologique et devant une paralysie séquellaire, le principe sera de rapprocher la corde vocale paralysée de la ligne médiane.