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Diagnostic d’une Otite Moyenne Chronique

 

I – DEFINITION – INTERETS

 

L’otite moyenne chronique simple est une affection caractérisée par l’inflammation chronique de la muqueuse de l’oreille moyenne évoluant depuis plus de trois mois et accompagnée d’une perforation tympanique non marginale.

L’intérêt de cette affection réside dans:

- Sa relative fréquence.

- Une étiopathogénie toujours discutée.

- Le retentissement fonctionnel surtout chez l’enfant.

- Son évolution qui peut être émaillée de poussée de réchauffement et de séquelles.

On traitera successivement l’étiopathogénie, puis les diagnostic positif, étiologique, différentiel et enfin l’évolution de cette affection.

 

II – ETIOPATHOGENIE

Elle reste toujours discutée.

Soit l’affection est primitive par ensemencement de l’oreille moyenne avec des germes du nasopharynx par voie naso-tubaire, la perforation faisant suite au processus inflammatoire de l’oreille moyenne. Les germes en cause sont principalement le pneumocoque et l’haemophilus. Ensuite, la perforation laisse passer des bactéries comme le staphylocoque et les Gram négatifs.

Soit l’affection est secondaire à une perforation tympanique post traumatique ou iatrogène (paracentèse). La colonisation de la muqueuse de l’oreille moyenne se fait par des germes provenant du CAE entraîne l’inflammation et l’OMC.

Dans les 2 cas, l’histologie montre une inflammation non spécifique des muqueuses avec des lésions pouvant aller de l’oedème aux fongosités polypoïdes ou aux granulomes à cholestérine jaunâtre.

L’inflammation de la muqueuse aggrave la dysperméabilité tubaire et favorise la chronicité de l’infection. L’OMC est donc une affection plurifactorielle et auto-entretenue.

III – DIAGNOSTIC POSITIF

Le diagnostic positif est clinique. Il repose sur des CDD basées sur :

*      Des signes fonctionnels

- Otorrhée : qui peut être muqueuse mucopurulente ou purulente. L’otorrhée muqueuse se caractérise par une sécrétion inodore, visqueuse s’étirant en filament et de couleur grise. Elle est dite mucopurulente lorsqu’elle prend une couleur jaune ou ambrée. La sécrétion purulente est franchement jaune et d’odeur âcre, des reflets bleuâtres indiquent la présence de pyocianique ou Proteus.

L’otorrhée n’est pas fétide sauf en cas de macération. Elle est chronique, rythmée par les épisodes de rhino-pharyngites dans sa forme naso-tubaire, par les baignades avec immersion de la tête dans les formes secondaires.

L’hypoacousie : est en règle modérée et peu invalidante, liée à la perforation du tympan et à la sécrétion muqueuse qui entrave le jeu ossiculaire (sauf en cas de lyse ossiculaire).

Des signes accessoires : comme une otalgie, des acouphènes ou des vertiges qui peuvent être observés en période de réchauffement.

- Notons enfin que l’examen systématique peut conduire au dépistage.

*      Des signes d’examen

L’examen commence par une inspection et palpation de la région auriculaire qui sont normales.

  • L’otoscopie est capitale et fait le diagnostic positif. Elle est réalisée au spéculum sous éclairage frontal et précisée  au microscope binoculaire.

Deux tableaux peuvent alors se présenter:

- Soit c’est une OMC en poussée de réchauffement: l’atteinte est franche, le CAE est le siège d’une otorrhée. Le tympan est rouge et perforé, le fond de la caisse est très inflammatoire, suintant et hyperplasique; parfois polypoïde.

- Soit c’est une OMC en phase quiescente. Le CAE est normal, le tympan n’est pas inflammatoire, la perforation laisse voir un le fond de la caisse qui apparaît humide.

La perforation peut prendre divers aspects : ovalaire, juxta-ombilicale, réniforme, paracentrale, juxta-martellaire ou enfin sub-totale. Mais dans tous les cas, elle est dite non marginale car elle intéresse la pars tensa et reste à distance du sulcus, du manche du marteau et des ligaments tympanomalléaires. La localisation la plus fréquente est antérieure et inférieure.

L’examen se termine par un Valsalva qui apprécie le bon fonctionnement tubaire en montrant une fuite du côté perforé et un tympan mobile du côté opposé en cas d’atteinte unilatérale.

 

IV – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

  • une otite externe. Avec sténose du CAE le diagnostic est difficile tant qu’on ne voit pas le tympan. La traction du pavillon et pression du tragus sont   douloureux et le tympan fermé.
  • Le diagnostic différentiel d’une OMC en poussée de réchauffementse fait avec:

*      Une otite moyenne aiguë suppurée où il existe des signes généraux importants et la notion d’une symptomatologie d’apparition récente, mais qui toutefois justifie un contrôle otoscopique à distance pour éliminer une pathologie chronique sous-jacente.

*      L’OMC dangereuse: qui présente une perforation marginale et une otorrhée fétide.

*      L’OMC spécifique dont la tuberculose caractérisée classiquement par des perforations multiples. L’examen direct et la culture permettent le diagnostic lorsqu’une OMC ne réagit pas au traitement médical classique.

  • Le diagnostic différentiel d’une OMC quiescentese fait avec:

*      Les Séquelles (post traumatique). Le diagnostic est difficile.

 

V  LE BILAN FONCTIONNEL

Doit être réalisé pour apprécier  la surdité.

  • l’acoumétrie instrumentale montre en cas d’atteinte unilatérale:

- UN TEST DE WEBER au diapason 256 Hz posé vibrant sur le vertex est latéralisé vers l’oreille la plus sourde.

- UN TEST DE RINNE négatif. Le diapason posé vibrant sur la mastoïde est mieux perçu que lorsqu’il est présenté devant le méat auditif. Cela signifie que la transmission aérienne est inférieure à la conduction osseuse.

- Enfin le diapason 4096, très aigu, est normalement perçu, sauf en cas de labyrinthisation.

Cette formule acoumétrique appelée « triade de Bezold » est en faveur d’une surdité de transmission.

- Dans le cas d’une atteinte bilatérale le Weber est latéralisé du côté où le Rinne est le plus important.

  • L’audiométrie tonale liminaire confirme et quantifie les données de l’acoumétrie.

En cas d’atteinte transmissionnelle pure, la courbe en conduction aérienne est abaissée alors que la courbe en conduction osseuse est normale, horizontale. La différence entre ces courbes est appelée Rinne audiométrique. Sa valeur est proportionnelle à la surdité, s’il dépasse  30 dB, il faut rechercher en plus d’une atteinte tympanique, une rupture caténaire.

 

VI  LE BILAN ETIOPATHOGENIQUE

 

Il complète le bilan fonctionnel par la recherche de causes locales, un terrain et un environnement particuliers. Ce bilan est surtout intéressant pour les OMC d’origine tubaire. Il est généralement négatif dans les OMC secondaires à une contamination externe.

  • Recherche de causes locales

Sont de type obstructif, par dysfonctionnement de la trompe d’Eustache, infectieux ou inflammatoire. Elles sont recherchées par un examen de la cavité buccale, une rhinoscopie antérieure et postérieure et surtout une nasofibroscopie. D’autres examens complémentaires sont demandés en fonction de la clinique: Radiographie du sinus, du cavum, panoramique dentaire ou scanner du massif facial.

 

 

*      Chez l’enfant, on recherche.

- Une obstruction nasale par un cornet volumineux, une déviation de la cloison

septale , une rhinite ou une sinusite.

- Dans le cavum, on recherche une hypertrophie des végétations adénoïdes ou

une adénoïdite.

- Dans l’oropharynx, on recherche une hypertrophie amygdalienne, un foyer

infectieux amygdalien ou dentaire, une malformation vélopalatine.

*      Chez l’adolescent et l’adulte

- En plus des causes précédentes, on recherche un fibrome nasopharyngien

d’implantation choanale, d’un polype de Killian, qui sort du sinus maxillaire, voire une tumeur du cavum.

  • Recherche d’un terrain favorisant

- Une atopie, une carence martiale, un diabète qui justifient un phadiatop, un dosage du fer sérique et une glycémie.

- Un RGO est recherché par l’interrogatoire et si nécessaire une PH-métrie.

- Face à une symptomatologie évocatrice on recherche: un déficit immunitaire, une dyskinésie ciliaire, une mucoviscidose ou une trisomie 21.

  • Enfin les facteurs environnementaux sont appréciés.

Principalement, le tabagisme passif ou actif, l’influence climatique et saisonnière et la pollution. Pour les enfants une mise à la crèche ou garderie.

 

VII – EVOLUTION

 

Elle peut se faire vers:

  • La guérison sans séquellesd’autant plus que l’origine de la contamination est externe et la perforation est petite. Le tympan se restitue souvent sous la forme d’une zone pellucide.
  • La guérison avec séquelles  sous forme :

- D’une perforation sèche, avec un fond de caisse non inflammatoire visible à travers une perforation qui et non marginale et caractérisée par un bourrelet cicatriciel.

- D’une perforation associée à un dysfonctionnement ossiculaire (ankylose ou rupture).

  • Elle peut évoluer  vers un tympanosclérose à tympan ouvert très peu évolutive, où le tympan et la chaîne des osselets sont incrustés de plaques de calcaires pouvant parfois entraver leur mobilité.
  • L’inflammation peut se pérenniser , elle fait alors rechercher une participation mastoïdienne explorée par TDM.
  • Enfin et exceptionnellement, l’épidermose à partir d’une perforation pourtant non marginale peut aboutir à la constitution d’une otite moyenne cholestéatomateuse.

VIII – CONCLUSION

L’OMC simple est en principe de bon pronostic, mais son évolution peut être menaçante pour la fonction auditive.

Le traitement associe une action sur les facteurs favorisants et éventuellement la fermeture du tympan par myringoplastie, possible uniquement après assèchement prolongé de l’oreille.