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Diagnostic d’une otalgie

I – DEFINITION INTERETS

 

L’otalgie est une douleur de l’oreille ou rapportée à l’oreille. Lorsque l’oreille montre des lésions patentes, on parle d’otodynie en réservant le terme otalgie aux douleurs avec oreille normale. C’est l’otalgie réflexe qui représente 50% des douleurs de l’oreille. Ce signe fonctionnel est intéressant car:

- Il est très fréquent.

- L’origine de la douleur n’est pas toujours auriculaire. Il peut s’agir de douleurs

rapportées ou névralgiques et cacher une étiologie grave.

Après un bref rappel sur l’innervation sensitive de l’oreille, nous nous intéresserons aux mécanismes physiopathologiques et au diagnostic étiologique.

 

II. RAPPEL ANATOMIQUE

 

l’innervation sensitive de l’oreille est riche et fait appel à 4 paires crâniennes: le trijumeau, le facial, le glosso-pharyngien et le pneumogastrique ainsi qu’à des racines du plexus cervical.

*      Le trijumeau reçoit par l’intermédiaire du nerf auriculo-temporal les stimuli douloureux provenant du tragus, de la partie supérieure et antérieure du CAE et de la partie antérieure de l’hélix.

*      Le facial assure par l’intermédiaire de son rameau sensitif (intermédiaire de Wrisberg VIIbis) l’innervation de la zone de Ramsay Hunt située au niveau de la conque et de la partie postérieure du CAE.

*      Le plexus cervical superficiel reçoit l’innervation sensitive de la partie postérieure du pavillon et du lobule par l’intermédiaire de sa branche auriculaire réunion des rameaux auriculo-mastoïdien et auriculo-parotidien.

*      L’innervation sensitive de l’oreille moyenne est assurée par le plexus tympanique formé par les branches du glosso-pharyngien, le nerf de Jacobson et la partie supérieure des branches cortico-tympaniques du plexus sympathique.

Cette innervation riche et complexe assurée par plusieurs paires crâniennes qui innervent diverses régions de la sphère O.R.L. rend compte de la fréquence d’otalgies rapportées  et d’origine réflexe.

 

III – PHYSIOPATHOLOGIE

 

Toutes les pathologies de l’oreille sont susceptibles d’induire des douleurs secondaires à l’irritation des récepteurs sensitifs in situ.

Mais lorsque l’oreille est normale, l’otalgie peut s’expliquer par un mécanisme névralgique ou par un mécanisme réflexe.

La névralgie : la douleur auriculaire est en rapport avec une névralgie des nerfs assurant l’innervation sensitive de l’oreille. Elle est soit essentielle, soit liée à une atteinte secondaire d’un nerf.

Le mécanisme réflexe : peut s’expliquer par deux théories.

*             Celle de la division périphérique d’un protoneurone commun.

*      Celle de la convergence des sensations tégumentaire et viscérale véhiculées par deux protoneurones distinctes vers un deutoneurone commun.

Dans ces deux théories, les informations douloureuses provenant de 2 zones anatomiques différentes aboutissent à la même voie afférente. Ensuite les structures nerveuses supérieures attribueraient préférentiellement cette douleur à la zone tégumentaire dont la représentation serait dominante par rapport à la zone viscérale correspondante qui est mois souvent stimulée. Ainsi la stimulation d’un viscère peut être rapportée à l’oreille.

 

IV – DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

 

Le diagnostic étiologique d’une otalgie repose sur :

  • L’interrogatoire. Précise les caractéristiques de la douleur.

- ancienneté, horaire, rythme.

- type et intensité.

- unilatéralité ou bilatéralité.

- Contexte: traumatisme, soins dentaires.

- facteurs déclenchants et facteurs antalgiques.

- Signes d’accompagnement locaux: surdité, acouphène, écoulement, vertiges.

- Signes d’accompagnement régionaux: dysphagie, dysphonie.

- Signes généraux: fièvre, AEG.

Les ATCD O.R.L. sont recherchés.

  • L’examen clinique.

Il comporte un examen détaillé de l’oreille avec inspection et palpation du pavillon et surtout une otoscopie au microscope binoculaire qui examine soigneusement le CAE et le tympan. Puis un examen O.R.L. complet est réalisé, avec examen de la cavité buccale, de l’articulation temporo-mandibulaire, de l’oropharynx, du rhinopharynx, de l’hypopharynx ainsi qu’une palpation cervicale avant de terminer par  un examen général.

*            Les examens paracliniques.

Ils découlent des constatations cliniques et peuvent comprendre.

Une audiométrie, une radio de l’articulation temporo-mandibulaire, un orthopantomogramme, TDM et IRM cervicales et enfin endoscopies et biopsies.

 

 

A) Causes auriculaires : (les otalgies primitives).

Les otalgies primitives sont secondaires à une lésion de l’oreille externe (pavillon, CAE) ou de l’oreille moyenne.

*           Lésions du pavillon.

*      Traumatiques :

- Plaies, d’autant plus graves qu’elles intéressent le cartilage (risque de chondrite).

- Contusions responsables d’un othématome.

- Traumatismes par agents physiques: brûlures, engelures.

*      Inflammatoires et infectieuses :

- Dermites microbiennes (érysipèles ou dermites staphylococciques).

- Perichondrite du pavillon : infection touchant le cartilage et son périchondre.

- Mycoses du pavillon.

*      Pathologie allergique et irritative :

- Dermite de contact ou eczéma atopique.

*      Tumeurs :

- Bénignes: kystes sébacés, nodules douloureux du pavillon.

- Malignes : les épithéliomas spino-cellulaires beaucoup plus que les baso-cellulaires.

  • Lésions du CAE.

*      Pathologies obstructives :

- un bouchon de cérumen ou un CE peuvent être à l’origine d’otalgies.

*      Pathologies infectieuses :

- Otite externe diffuse: dermo-épidermite aiguë du CAE caractérisée par un

conduit inflammatoire dans son ensemble et très douloureux.

- Furoncle du CAE: siège au 1/3 externe. Il est responsable d’otalgies violentes.

Il comporte plusieurs stades : maturation, nécrose, élimination du bourbillon,

puis cicatrisation.

- La myringite phlycténulaire : se caractérise par la présence  de phlyctènes au

niveau de la membrane tympanique. L’otalgie est très vive.

- Otomycose : qui  est une infection fongique du CAE le plus souvent à Candida

ou à Aspergillus. L’otoscopie montre des filaments mycéliens obstruant le CAE.

- Zona auriculaire : caractérisée par une éruption vésiculeuse au niveau de la

zone de Ramsay Hunt.

*      Pathologie allergique et irritative

- Il s’agit essentiellement de l’eczéma du CAE surinfecté.

- Irritations secondaires à des manipulations intempestives du CAE (coton tiges).

*      Traumatiques :

- blessures directes par objets tranchants ou indirecte  par fracture du rocher qui

peut être due à une traumatisme mandibulaire.

 

*      Tumeurs du CAE :

- kystes sébacés en poussées de surinfection.

- Ostéome et exostose du CAE fréquemment chez les nageurs.

- les tumeurs malignes sont représentées par les épithéliomas spino-cellulaires et

baso-cellulaires.

  • Au niveau de l’oreille moyenne.

*      L’otite moyenne aiguë : Survient dans un contexte fébrile, c’est la cause la plus fréquente chez l’enfant. L’otoscopie est caractéristique avec un érythème et hyper-vascularisation du tympan qui bombe et perd ses reliefs en cas de collection. La perforation spontanée signe l’OMA suppurée perforée.

*      La mastoïdite aiguë :Est devenue rare. Elle complique une OMA et s’accompagne d’un syndrome infectieux sévère. La douleur diffuse en arrière avec un comblement du sillon rétro-auriculaire et une voussure mastoïdienne (signe de Jacques).

*      L’otite moyenne chronique :qui est en principe indolore sauf en cas de poussée de réchauffement. Elle doit alors faire suspecter une ostéite, un choléstéatome ou complications endocrânienne.

*      Les atteintes traumatiques:

- Directes par objet contondant.

- le blast provoquée par une gifle ou une explosion peut entraîner la perforation

du tympan.

- Les barotraumatismes favorisés par une dysperméabilité tubaire entraînant des

lésions du tympan que l’otoscopie classe en 5 stades de Haynes et Harris.

*      Les atteintes tumorales sont exceptionnelles et se manifestent en plus de la

douleur par une otorrhée et une otoragie. L’otoscopie visualise la tumeur.

B) Causes extra-auriculaires :

  • Les otalgies réflexes ou rapportées.

L’absence de cause auriculaire doit faire rechercher l’origine de cette douleur irradiée dans un terrain parfois éloigné de l’oreille. Elles Seront cités par ordre de fréquence.

*      Causes dentaire

- Algie dentaire banale mais surtout une dent de sagesse incluse.

- Troubles de l’articulé dentaires: il peut s’agir d’une pathologie fonctionnelle

(syndrome de Costen) ou organique (arthrites temporo-mandibulaires; fractures du

condyle).

*      Causes inflammatoires et infectieuses

- Pharyngites, angines mais surtout les phlegmons péri amygdaliens et rétro

pharyngés et les suites d’amygdalectomies.

- Glossite, stomatite, aphtes, ulcérations pharyngées

- Arthrites crico- aryténoïdiennes et certaines chondrites post-radiques.

*      Causes néoplasiques.

Un cancer doit être recherché devant toute otalgie surtout chez un sujet âgé éthylo-tabagique. Il peut s’agir:

-  Du cancer de la langue, du plancher buccal, de l’amygdale ou de la vallécule.

-  Un cancer du cavum, de l’hypopharynx et de la margelle laryngée à l’exception des

cordes vocales qui n’entraîne pas d’otalgies.

Au moindre doute, il faudra palper la muqueuse de la cavité buccale et du pharynx, réaliser une laryngoscpie indirecte pour examiner l’hypopharynx et le larynx. Toute lésion suspecte doit être biopsiée. Un naso-fibroscopie permet de contrôler toutes les VADS lors du même examen.

*      Causes rares

- Otalgie secondaire à une stylalgie :

Cette affection est rare. Elle est due à une calcification du ligament stylo-hyoïdien.

La palpation endobuccale de l’appophyse styloïde est douloureuse.

- Région cervicale.

- Glandes salivaires : parotidiens ou sous maxillites.

- Affection ganglionnaires (surtout sous digastrique) : adénite, adénophlégmon.

- Glande thyroïdes : thyroïdites.

- Causes viscérales : sont exceptionnelles peuvent se voir pour des pathologies

oesophagiennes ( Tm, RGO, oesophagite), ou C-Vx (angor, anévrisme de l’aorte)

  • Les névralgies otologiques.

Elles résultent de l’irritation d’un nerf à fibres sensitives. Elles peuvent être essentielles ou symptomatiques d’une affection sous-jacente qu’il faudra rechercher par un examen neurologique et au moindre doute par un bilan d’imagerie.

- Les névralgies faciales et du trijumeau sont responsables d’otalgies lorsqu’elles touchent le territoire du nerf maxillaire inférieure.

- Les névralgies du glosso-pharyngien, du pneumogastrique et les névralgies cervicales d’Arnold qui se traduisent par des douleurs de la nuque irradiant vers l’oreille.

 

V- CONCLUSION

 

L’otalgie est le plus souvent en rapport avec une atteinte auriculaire, mais la normalité de l’examen de l’oreille doit faire rechercher des cause rapportées ou névralgiques. L’otalgie peut aussi être révélatrice d’une cause néoplasique ce qui justifie un examen O.R.L. et régional très précis. Le diagnostic précoce améliore le pronostic de ces affections.