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Diagnostic d’une mastoïdite de l’enfant

I – DEFINITION – INTERETS

 

On appelle mastoïdite, toute inflammation des cellules mastoïdiennes. L’origine en est toujours un foyer otitique.

Cette affection présente plusieurs intérêts:

- Si l’incidence et la gravité de la forme aiguë, autrefois mortelle ont grandement diminué depuis la large utilisation des antibiotiques dans le traitement des otites moyennes aiguës, le problème des mastoïdites n’a pas encore été résolu.

- L’antibiothérapie inadaptée favorise l’émergence de formes subaiguës à la fois pauci-symptomatiques et susceptibles de se compliquer ou de passer à la chronicité.

- La surveillance évolutive étroite des otites de l’enfant est donc primordiale.

Après un rappel anatomique et physiopathologique, nous envisagerons successivement le diagnostic : positif, différentiels et les complications de la mastoïdite de l’enfant avant de conclure sur une note thérapeutique.

 

II. RAPPEL ANATOMIQUE

 

La mastoïde est une appophyse osseuse appendue à la partie postéro-inférieure de l’écaille temporale, rattachée en dedans à la pyramide pétreuse et dont le sommet inféro-antéro-externe constitue un repère sous-cutané palpable en arrière du pavillon de l’oreille.

Elle est formée d’une coque d’os compact replie d’os spongieux, au sein duquel sont creusées des cavités pneumatiques, appelées cellules, réparties en groupe dont la systématisation a été assurée par Mouret. Les cellules s’abouchent dans l’antre mastoïdien, seule cavité constante et de volume appréciable qui communique avec la caisse du tympan par l’additus. Ces cellules se prolongent dans le rocher et parfois dans l’appophyse zygomatique.

Les rapports de la mastoïde sont :

- en haut : les méninges et la fosse cérébrale moyenne, par le tegmen tympani.

- en arrière, les méninges, l’espace ponto-cérébelleux, le cervelet et le sinus latéral.

- en bas : par sa pointe, l’espace latéro-pharyngé, par le muscle sterno-cléido-mastoïdien.

- en avant : la caisse du tympan et la 3° portion du nerf facial intra pétreux qui chemine au sein du massif facial de Gellé dans le canal de Fallope, en compagnie de l’artère stylo mastoïdienne.

- en dedans : la pyramide pétreuse et notamment  les canaux semi circulaires latéral et postérieur.

 

 

III – PHYSIOPATHOLOGIE

Les cellules mastoïdiennes sont recouvertes d’une muqueuse de type respiratoire, en continuité avec celle de la caisse, mais moins riche en cellules ciliées et mucipares. Leur atteinte se fait par contiguïté. Le foyer infectieux situé dans la caisse s’étendant à la mastoïde par l’additus.

Une périostite précède généralement la phase d’ostéite franche, avec destruction des parois intercellulaires, puis de la corticale par résorption ostéoclastique.

Les facteurs favorisants sont:

- Une négligence du foyer infectieux otitique.

- Une antibiothérapie inadaptée ou mal suivie.

- Un terrain fragilisé: très jeune âge, tares viscérales, carence martiale, tabagisme parental, allergie, RGO, diabète, SIDA ou corticothérapie prolongée.

- Enfin, un germe particulièrement virulent. En effet, si les germes les plus fréquemment rencontrés sont le pneumocoque, l’haemophilus influanzae, staphylococcus aureus et streptocoque béta-hémolytique du groupe A; on peut retrouver chez l’enfant, surtout immunodéprimé, des bactéries gram négatif (Pseudomonas aeruginosa, Protéus mirabilis) voire des anaérobies qui résistent à l’amoxicilline.

IV – DIAGNOSTIC POSITIF

Le diagnostic positif des mastoïdites est avant tout clinique, l’examen clé est la palpation de la mastoïde. Plusieurs formes évolutives peuvent s’observer.

A) mastoïdite aiguë franche non extériorisée

C’est la forme classique qui correspond à une périostite.

Les circonstances de découverte sont univoques. Il s’agit le plus souvent d’un enfant entre 3 mois et 5 ans, qui présente après quelques jours d’évolution d’une otite moyenne aiguë, mais parfois aussi après seulement quelques heures:

- Une recrudescence de l’otalgie, des douleurs temporales lancinantes qui lui font porter incessamment la main à l’oreille.

- Une AEG avec fièvre dépassant 38,5°C, une insomnie, des pleurs, un abattement ou des signes digestifs (diarrhée, vomissements).

- Une otorrhée parfois, plus ou moins abondante, séreuse ou  purulente mais non fétide.

Face à ces signes d’appel, un examen otologique s’impose.

L’inspection objective une inflammation des téguments rétro-auriculaires, sans tuméfaction.

La pression de l’antre sus et rétro-auriculaire est nettement douloureuse. C’est un signe caractéristique.

 

 

 

L’otoscopie au spéculum et au miroir de Clar, puis au microscope binoculaire, qui doit être bilatérale met en évidence:

- Soit un tympan fermé, rouge bombant, surtout dans son quadrant postéro-supérieur, avec disparition des reliefs, et classiquement une chute de la paroi postéro-supérieure du CAE.

- Soit une otorrhée qui peut prendre deux aspects:

. Franche inondant tout le CAE et pouvant y induire une dermite mais ne soulageant pas le patient contrairement à l’otorrhée des OMA.

. Minime, sourdant de façon pulsatile d’une microperforation située à l’apex d’un bombement en pis de vache du quadrant postéro-supérieur.

Cette otorrhée doit bénéficier d’un prélèvement bactériologique pour examen direct, mise en culture et antibiogramme.

Les examens complémentaires.

- les radiographies standards comparatives selon l’incidence de Schuller montrent une diminution de la transparence des cellules mastoïdiennes, appelée flou mastoïdien, avec des cloisons osseuses intercellulaires moins visibles qu’habituellement.

- le scanner mastoïdien montre un effacement mais une conservation de la corticale et des travées osseuses.

- l’hémogramme révèle un syndrome infectieux (hyperleucocytose à PNN), la VS est accélérée et des hémocultures permettent de rechercher le germe en cause.

Toutefois, cette forme autrefois fréquente et révélatrice de l’affection, est devenue rare aujourd’hui. Elle est remplacée par une forme décapitée, qualifiée de latente ou de subaiguë due à des antibiothérapie inadaptées ou trop courte.

B) mastoïdite subaiguë

IL s’agit d’un enfant présentant un même épisode otitique infectieux depuis plus de 3 semaines. Malgré l’antibiothérapie orale habituelle, souvent modifiée à 1 ou 2 reprises, le tympan reste bombant avec du pus à la paracentèse ou une otorrhée spontanée. La pathologie est 2 fois sur 3 bilatérale; elle peut être isolée ou associée à des troubles digestifs. Les ATCD otitique sont souvent nombreux, certains enfants ayant déjà subi une adénoïdectomie ou une pose d’ATT.

Devant ce tableau d’otite traînante, l’existence d’un syndrome infectieux sévère ou d’une cassure de la courbe de poids est particulièrement en faveur d’une pathologie mastoïdienne.

Le Schuller et le scanner prennent ici toute leur valeur, de même que le prélèvement d’otorrhée et les hémocultures. Si le doute persiste une antibiothérapie parentérale par céphalosporine de troisième génération est instaurée et l’absence d’amélioration clinique au septième jour impose l’exploration chirurgicale de la mastoïde.

C) mastoïdite du nourrisson

L’antrite du nourrisson se caractérise par une atteinte toujours bilatérale avec une asymétrie interaurale fréquente, par le retentissement sur l’état général qui est toujours important avec diarrhée résistant au traitement médical qui peut en être un mode de révélation.

 

 

V – COMPLICATIONS

Les complications sont l’évolution naturelle des mastoïdites non traitées. Elles font théoriquement suite aux formes précédentes, mais elles peuvent aussi être inaugurales se développant quelques heures après le début d’une OMA.

L’extériorisation :

Elle est consécutive à la formation d’un empyème mastoïdien qui érode les travées cellulaires puis la corticale osseuse pour venir s’extérioriser en divers endroits. Le syndrome infectieux est toujours sévère.

Le plus souvent, la corticale s’effondre en regard de l’antre et il apparaît une tuméfaction rétro-auriculaire inflammatoire, fluctuante et excessivement douloureuse à la pression qui repousse le pavillon en avant et bas et comble le sillon rétro-auriculaire c’est le signe de Jacques.

Les signes otoscopiques sont classiques, le Schuller montre une opacité cellulaire, une disparition des travées intercellulaires et une érosion de la corticale osseuse. Le scanner objective la destruction des parois, un aspect gommé des contours osseux, des foyers de décalcification donnant un aspect de sucre mouillé et une cavité multilobée correspondant à l’empyème.

  • Plus rarement l’abcès fuse dans le prolongement cellulaire :

- Soit vers le bas, dans la gaine du sterno-cléido-mastoïdien: c’est la mastoïdite de Bezold avec douleur latéro-cervicale, torticolis et empâtement du SCM.

- Soit la gaine du muscle digastrique; c’est le pseudo-Bezold.

- Soit vers l’avant au niveau de l’écaille de la racine zygomatique : c’est la para-mastoïdite squamo-zygomatique, avec tuméfaction sus auriculaire qui décolle et refoule le pavillon vers le bas et parfois oedème palpébral inférieur.

- Soit vers la nuque.

- Soit en dedans dans la pyramide pétreuse: c’est la pétrosite qui peut aller jusqu’à l’apexite, signée par l’atteinte du nerf trijumeau (anesthésie des téguments de la face, perte du réflexe cornéen) et moteur oculaire externe (défaut d’abduction du globe oculaire): c’est le syndrome de Gradenigo.

Face à ces complications, il faut savoir évoquer l’origine mastoïdienne.

  • Les autres complications :

- La paralysie faciale

Surtout chez le nouveau-né et le petit enfant  à cause de la déhiscence de l’aqueduc de Fallope. Il s’agit de paralysie faciale d’installation brutale et précoce. Elle se signe chez  par une asymétrie faciale à la mimique et aux pleurs. Son pronostic est favorable sous antibiothérapie adaptée au prélèvement bactériologique. Une corticothérapie est associée dès que le germe est identifié et contrôlé par le ATB.

- La labyrinthite :

Elles donnent brutalement une surdité neurosensorielle, des acouphènes et un syndrome vestibulaire périphérique, avec déviations segmentaires dans un sens et nystagmus battant dans l’autre sens; le pronostic auditif est incertain.

 

 

-  Les complications méningo-encéphaliques :

Elles donnent toutes un syndrome infectieux sévère.

.Les méningites purulentes

Elles se manifestent par des céphalées, des vomissements et une raideur méningée avec signes de Kernig et Brudzinski. La PL. doit être réalisée au moindre doute.

.  Les abcès du cerveau:

Réalisent la triade de Bergman qui associe: un syndrome infectieux, des signes d’HTIC  et des signes neurologiques en foyer qui peuvent être déficitaires moteurs ou sensitifs ou sous forme de crises convulsives.

L’exploration neuroradiologique par TDM et IRM permet le diagnostic. L’aspect TDM est typique après injection réalisant une image en cocarde.

. L’empyème sous dural.

Très épileptogène se situe entre la dure mère et l’arachnoïde. Le diagnostic différentiel avec les abcès cérébraux se fait par le scanner.

. L’abcès extra dural.

Se développe entre le rocher et la dure mère. Il peut être peu symptomatique et découvert en per opératoire.

. La thrombophlébite du sinus latéral.

Signée par une douleur sur le trajet supérieur de la veine jugulaire interne; elle est confirmée par l’angiographie. Une septico-pyohémie par lâchage d’embols septiques est à craindre.

VI – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

*      Otite externe diffusée aux téguments péri auriculaires.

La palpation mastoïdienne n’est pas douloureuse, le sillon rétro auriculaire est conservé et le tympan normal. L’inflammation des parties molles mastoïdiennes peut donner un flou radiologique.

*      Otites moyennes aiguës sévères.

Qui s’accompagnent d’une réaction inflammatoire mastoïdienne appelée mastoïdisme. La palpation mastoïdienne n’est pas douloureuse et le scanner est normal.

*      Les otites traînantes. Pour les formes subaiguës.

VII – CONCLUSION

Les mastoïdites aiguës doivent systématiquement être recherchées chez l’enfant au cours d’une otite moyenne aiguë ou devant une AEG inexpliquée, une diarrhée ou une cassure de la courbe de poids. Un syndrome infectieux sévère et une douleur à la pression mastoïdienne doivent particulièrement attirer l’attention.

L’hospitalisation s’impose toujours pour enquête bactériologique et traitement adapté. La mastoïdite aiguë impose une paracentèse large et une mastoïdectomie par voie rétro-auriculaire en urgence sous A.G. avec mise à plat puis drainage de toutes les cellules mastoïdiennes. La forme subaiguë est d’abord traitée par antibiothérapie

 

parentérale adaptée à l’antibiogramme. La masto-antro-atticotomie n’étant envisagée qu’en l’absence d’amélioration. Le traitement du terrain doit pas être oublié. Enfin  Il faut s’assurer du retour à la normale du tympan après  une OMA.