• Abonnez-vous à notre newsletter

  • Plan

  • Adresse postale

    UPR d'ORL
    Faculté de médecine et de pharmacie
    Av. Mohamed Belarbi El Alaoui Rabat Institut, BP 6203, Rabat, MAROC

    +212 5 37 77 37 01

    Pr Leila ESSAKALLI
    Directeur de l'UPR ORL-FMPR Université Mohammed V Souissi

    +212 6 61 37 23 31
    essakleila@gmail.com

  • Nous contacter

    Merci!

    Merci de nous avoir contacté. Nous donnerons suite à votre requête dans les plus brefs délais

    Les champs obligatoires pas remplis correctement.

  •  
  • Nous contacter
  •  

Diagnostic d’une dyspnée laryngée de l’enfant

La dyspnée laryngée aiguë est une gêne respiratoire récente liée à une diminution de calibre de la filière laryngée et prédominant sur l’inspiration. L’atteinte peut être sus ou sous glottique, voire glottique.

Concernant la DLA de l’enfant, le tableau clinique décrit concerne les sujets de 6 à 24 mois, à l’exclusion des formes du nourrisson qui surviennent avant 6 mois.

Elle constitue une urgence qui peut mettre en jeu le pronostic vital immédiat.

 

I)                  Physiopathologie :

-         la lumière de l’anneau cricoïdien est la zone la plus étroite des voies aériennes, et est inextensible. De plus la muqueuse laryngée est lâche et repose sur un tissu celluleux extensible qui est facilement envahi par l’œdème.

-         physiologiquement, l’inspiration s’accompagne d’une dépression relative au niveau des voies respiratoires extra-thoraciques (larynx et trachée cervicale) ; leur calibre diminue alors que celui des voies respiratoires intra thoraciques augmente.

-         Quelques fois, la margelle laryngée est aspirée lors d’un effort inspiratoire violent du à une obstruction sous jacente.

-         Enfin, l’hypercapnie favorise l’hypersécrétion des glandes mucipares laryngotrachéales.

 

I)                  Diagnostic positif :

Il est posé dès l’inspection :

-         le diagnostic de dyspnée obstructive haute est réalisé devant l’association d’une bradypnée inspiratoire, caractérisée par un allongement du temps inspiratoire avec une expiration normale (sauf dans les obstacles sous glottiques importants où la dyspnée peut porter sur les 2 temps) et d’un tirage (dépression inspiratoire des tissus mous sous-jacent à l’obstacle).

-          Le siège laryngé de l’obstacle peut être suspecté lorsque cette dyspnée s’accompagne d’une absence de tirage sous-angulo-maxillaire, et d’un bruit inspiratoire anormal aigu (stridor) ou rauque (cornage), et/ou de modifications de la toux ou de la voix.

-         les atteintes sous glottiques sont accompagnées d’une toux rauque et aboyante.

-         Les atteintes glottiques se présentent avec une dysphonie (voix rauque).

-         Les atteintes supra glottiques s’accompagnent d’une voix étoufféeet d’une dysphagie.

 

I)                  Diagnostic différentiel :

A)   Les dyspnée obstructives :

1)     Les formes supra laryngées :

-         L’obstacle siège au niveau de l’oropharynx, du cavum ou des fosses nasales.

-         Il s’agit d’une bradypnée inspiratoire avec voix étouffée ou  nasonnée, absence de toux, parfois dysphagie et stase salivaire.

-         Au tirage sus-stemal, sus-claviculaire, inter-costal et épigastrique, s’associe habituellement un tirage sous-mandibulaire.

-         Les principales causes sont les hypertrophies amygdaliennes, les abcès rétro pharyngés, la macroglossie, les lymphangiomes.

2)     Les atteintes trachéales :

-         la dyspnée constatée porte sur les deux temps respiratoires,

-         la toux est généralement aboyante, et la voix conservée.

-         Les étiologies les plus fréquentes sont les corps étrangers trachéaux, les sténoses trachéales, les compressions extrinsèques de la trachée, les tumeurs, la trachéomalacie.

3)     Les dyspnées d’origine bronchique :

-         Il s’agit d’une dyspnée asthmatiforme avec bradypnée expiratoire,

-         L’auscultation retrouve un wheezing, et des râles sibilants expiratoires.

-         Les principales étiologies sont l’asthme, la bronchiolite, les corps étrangers bronchiques.

A)   Les fausses dyspnées obstructives :

-         elles se présentent comme des tachypnées superficielles ;

-         il existe un tirage sus claviculaire, sus sternal, inter et sous costal qui signe une inefficacité respiratoire globale.

-         Les causes peuvent être un traumatisme médullaire (section haute), une pathologie dégénérative, ou une affection d’origine pulmonaire, cardiaque ou métabolique.

 

I)                  Diagnostic de gravité :

Une fois le diagnostic de dyspnée laryngée établi, il faut en apprécier la gravité, dont va dépendre l’urgence thérapeutique.

Les principaux signes de gravité sont essentiellement cliniques :

-         L’âge de l’enfant : plus il est jeune, et moins la dyspnée sera tolérée ;

-         La durée de la dyspnée : sa gravité est accrue si elle dure plus d’une heure malgré le traitement.

-         La majoration des signes de lutte est représentée une augmentation du tirage, du cornage, et l’apparition de “ coups de tête inspiratoire ”.

-         A l’inverse les signe d’épuisement associent une diminution des signes de lutte avec mise en place d’une tachypnée superficielle.

-         Les signes d’hypoventilation alvéolaire :

  • les signes d’hypercapnie sont les sueurs, la tachycardie, l’hypertension artérielle.
  • L’hypoxie est plus tardive et doit être évoquée devant une pâleur puis une cyanose, une bradycardie, des signes neurologiques (agitation, troubles de la conscience).

L’étude des gaz du sang par micro méthode, permet d’apprécier l’hypoxie et l’hypercapnie mais ne doit pas retarder la thérapeutique, ni provoquer d’agitation de l’enfant.

-         Les troubles du rythme respiratoire sont à type de bradypnée extrême, de pauses respiratoires, de gasps.

L’existence d’un ou plusieurs de ces signes de gravité conditionne toute la prise en charge et impose un traitement urgent en milieu hospitalier.

 

I)                  Le diagnostic étiologique :

En l’absence de signes de gravité, et en présence d’un doute, des examens complémentaires peuvent être réalisés.

-         des clichés pharyngo laryngés de face et de profil, en inspiration et en expiration ;

-         une endoscopie laryngée au nasopharyngoscope de 3 mm de diamètre, est peu traumatisante, et en période dyspnéique est réalisée, dans les meilleures conditions de sécurité, au bloc opératoire ou en réanimation.

 

Chez l’enfant de plus de six mois, les étiologies peuvent être :

A)   Pour une dyspnée fébrile :

1)     une laryngite sous glottique :

-         l’inflammation de la sous glotte est due à un virus souvent et parfois à Haemophilus influenzae ;

-         la forme clinique la plus commune est le “ croup ”, elle survient surtout en hiver et en automne ;

-         les victimes principales sont les enfants entre 1 et 3 ans, de sexe masculin ;

-         classiquement, l’enfant est réveillé par une dyspnée laryngée progressivement croissante, la toux est rauque, aboyante, la fièvre modérée à 38°C.

-         le diagnostic est posé par l’inspection et un examen ORL doux et prudent.

-         Le traitement repose sur la corticothérapie.

2)     La laryngite diphtérique :

-         survenant chez un enfant non ou mal vacciné, elle se traduit par la présence de fausses membranes pharyngo laryngées.

-         Avant même la constatation de leur présence, l’aspect toxémique de l’enfant (pâleur, tachycardie, fièvre, coryza unilatéral et séro sanglant) permet de poser le diagnostic.

-         Le traitement en urgence repose sur la sérothérapie spécifique.

3)     La laryngite morbilleuse :

Elle survient dans la rougeole (rechercher un signe de Koplick devant toute laryngite aiguë), les oreillons, la rubéole.

4)     La laryngite striduleuse ou spasmodique :

-         le tableau clinique est celui d’un enfant avec une rhinopharyngite présentant des accès nocturnes de dyspnée laryngée d’apparition brutale et paroxystique avec tirage, cornage, toux rauque.

-         Les symptômes cèdent habituellement en quelques minutes (toujours moins d’une heure), mais peut récidiver.

-         Le traitement repose sur la corticothérapie courte.

-         Devant une récidive, le bilan doit exclure un facteur favorisant en réalisant une radiographie du larynx, une exploration endoscopique et surtout, en recherchant une allergie, une infection amygdalienne ou adénoïdienne, ou encore un RGO.

5)     La laryngite sus glottique ou épiglottite :

-         elle est due à Haemophilus influenzae et survient chez un enfant de 3 ans qui doit être hospitalisé.

-         En quelques heures, le tableau de rhinopharyngite s’accompagne d’une fièvre à 40°C, d’une dyspnée laryngée et d’un tirage ;

-         Rapidement, l’état général s’altère, et associe pâleur, angoisse, flexion antérieure du buste et refus du décubitus (procubitus), dysphagie, hypersialorrhée et voix étouffée.

-         L’examen clinique se résume à l’inspection et ne doit pas retarder l’hospitalisation en urgence dans une structure de soins adaptées, avertie de l’arrivée du patient qui bénéficie d’un transport médicalisé.

-         Le diagnostic différentiel élimine un phlegmon péri amygdalien et un abcès rétro pharyngé.

-         A l’hôpital, l’IOT est réalisée en urgence avec réalisation de prélèvements bactériologiques, d’écouvillonnage laryngopharyngé, d’hémoculture et de recherche des antigènes solubles.

6)     Les laryngotrachéobronchites bactériennes :

-         reposant sur une infection sévère, le diagnostic est réalisé devant l’association d’une dyspnée laryngée puis aux deux temps respiratoires, fébrile, et d’un aspect clinique de toxi infection .

-         la résistance du tableau à tous les traitements (y compris l’adrénaline), impose une IOT sous endoscopie ; laquelle met en évidence les membranes croûteuses obstructives, adhérentes, et hémorragiques lors des tentatives d’extraction qui exposent en plus au risque de choc septique.

A)   Devant une dyspnée non fébrile :

1)     Le corps étranger laryngé :

-         il représente la première cause de dyspnée laryngée apyrétique chez l’enfant.

-         la phase aiguë est représentée par le syndrome de pénétration qui associe une dyspnée obstructive brutale, un accès de suffocation aigu, des quintes de toux expulsives, non productives, entrecoupées d’apnées avec cyanose puis inspiration bruyante.

-         Lorsqu’ils sont réalisables, des clichés cervicaux (F+P) et thoraciques peuvent montrer le corps étranger.

-         L’endoscopie a une action diagnostique et thérapeutique.

2)     Les traumatismes laryngés externes :

-         Ils surviennent après un traumatisme cervical antérieur (AVP avec ceinture mal ajustée).

-         La dyspnée peut être due à un fracas ou à un hématome laryngé, ou à un emphysème cervical d’apparition secondaire possible.

-         Le bilan radiologique (clichés standards, scanner) et bilan endoscopique (fibroscopie laryngée ou laryngoscopie), permettent d’adapter le traitement.

3)     Les brûlures accidentelles du larynx :

-         Elles peuvent survenir lors de l’ingestion de caustiques ou de liquides bouillants.

-         Il existe un œdème de la margelle laryngée avec dyspnée.

-         Le traitement repose sur la corticothérapie qui permet le plus souvent d’éviter l’intubation ou la trachéotomie.

4)     Les traumatismes internes du larynx :

-         Il s’agit de traumatismes iatrogènes par intubation prolongée.

-         Ils peuvent entraîner des lésions très diverses telles que un granulome laryngé, une ankylose crico-aryténoïdienne, une sténose sous-glottique.

-         A un stade précoce, le traitement médical (corticothérapie) peut être efficace. Lorsque les lésions sont constituées, il faut envisager un geste chirurgical.

5)     La papillomatose laryngée :

-         Elle peut survenir de la naissance à l’âge adulte avec une plus grande fréquence entre 2 et 4 ans ; elle est rattachée à une infection virale.

-         Elle est révélée par une dysphonie à type de voix feutrée évoluant depuis plus de 3 semaines.

-         La laryngoscopie met en évidence des touffes papillomateuses (végétations rosées mûriformes), pouvant siéger sur n’importe quelle région du larynx.  Le traitement repose essentiellement sur la désobstruction laser.  La vaccinothérapie par autovaccin a été proposée pour éviter les récidives.

A)   Des contextes particuliers :

1)     L’œdème angioneurotique héréditaire :

-         C’est une affection exceptionnelle, autosomique dominante à pénétrance variable, liée à un déficit en inhibiteur de la fraction C1 du complément.

-         Les accès d’œdème sont le plus souvent déclenchés par un traumatisme ou un stress.

-         Le traitement repose souvent sur l’intubation ou la trachéotomie.

-         La prévention des accès repose sur l’androgénothérapie (danazol).

2)     Les œdèmes laryngés allergiques :

-         Il s’agit d’un tableau de dyspnée laryngée d’évolution très rapide par accident allergique ou après piqûre de guêpe ou d’abeille.

-         Le traitement repose sur l’injection sous-cutanée d’adrénaline (0,1 à 0,3 ml d’adrénaline à 1/1000). Les corticoïdes sont administrés à titre de complément. Une trachéotomie ou une intubation est parfois nécessaires.

 

I)                  Les traitements :

A)   Les moyens thérapeutiques et leurs indications :

1)     Sur le terrain :

-         un humidificateur (ou salle de bains porte fermée avec eau chaude qui fait de la buée) : surtout dans les formes striduleuses et œdémateuses sous glottiques;

-         l’oxygénothérapie permet de lutter contre l’hypoxie et l’hypercapnie ;

-         les corticoïdes en cures courtes sont indiqués dans toutes les situations sauf dans l’épiglottite où ils ne servent à rien.

-         Une C3G IV dans les formes infectieuses où un Haemophilus est suspecté (céfotaxime : 200mg/kg/j ; ClaforanÒ).

-         L’adrénaline est utilisée en première intention dans les formes allergiques et dans les formes décompensées. Elle n’est pas indiquée dans les laryngotrachéobronchites bactériennes.

-         La pose d’un cathéter trans trachéal, la réalisation d’une coniotomie, ou d’une IOT est fonction du matériel et du savoir faire en cas d’urgence vitale.

2)     A l’hôpital :

-         Aux moyens du terrain s’ajoute la possibilité de réaliser un aérosol qui sera complété en cas d’échec d’une IOT ou d’une trachéotomie réalisée en urgence au bloc opératoire.

-         L’endoscopie joue un rôle diagnostic et thérapeutique dans les dyspnées dues à un corps étranger et dans les laryngotrachéobronchites bactériennes.

A)   Les buts du traitement :

-         Sauver la vie en rétablissant les voies aériennes,

-         Assurer le traitement étiologique de la dyspnée.

B)    La prévention :

Elle repose sur l’utilisation d’un humidificateur dans la chambre de l’enfant, la réalisation de vaccins (ROR, Haemophilus), et sur une éventuelle désensibilisation.

 

I)                  Conclusion :

Les DLA sont liées à des étiologies variées responsables de tableaux cliniques différents. Le diagnostic initial est essentiellement clinique et doit être immédiatement suivi de la recherche de facteurs de gravité. Leur découverte impose une thérapeutique rapide et adaptée qui permet, sinon de l’éviter de réaliser l’IOT ou la trachéotomie de survie dans de bonnes conditions. Fort heureusement, chez l’enfant de plus de six mois, la laryngite aiguë dyspnéisante reste l’étiologie principale des DLA, et bénéficie d’un traitement simple et efficace.