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Diagnostic d’une dysphagie

I. Definition interets.

 

La dysphagie signifie littéralement difficulté à déglutir. En pratique, on entend par dysphagie toute gêne lors du passage du bol alimentaire de la cavité buccale à l’estomac allant de la douleur à la déglutition (odynophagie) à l’impossibilité d’avaler (ou aphagie). Elle est la conséquence d’une anomalie dont le siège se situe entre la cavité buccale et la jonction oeso-gastrique. La dysphagie est dite haute lorsqu’elle prend son origine dans l’oro-pharynx ou dans  l’oesophage cervical.

Ce symptôme est intéressant à plusieurs titres:

- il représente un motif fréquent de consultation 10 à 20 % en O.R.L.

- il pose un problème de diagnostic étiologique, nécessitant avant tout

d’éliminer une cause néoplasique.

- enfin sa chronicité peut être à l’origine de complications générales: dénutrition

ou fausses routes.

 

II. RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE.

 

Les voies digestives supérieures  sont les acteurs de la déglutition. Elles permettent le transfert du contenu buccal vers l’estomac. Elles comprennent successivement la cavité buccale, le pharyngo-larynx et l’oesophage.

L’oesophage est un conduit musculo-membraneux. Son tiers supérieur est cervical situé dans la gaine viscérale du coup en avant du rachis de C6 à D2 duquel il est séparé par l’espace rétro cervical de Hencke. L’extrémité supérieure de l’oesophage est située sur la ligne médiane  au niveau du bord inférieur du cartilage cricoïde à 15 cm de l’arcade dentaire inférieure. Il comporte trois rétrécissement dont le premier est cervical: il s’agit du sphincter oesophagien supérieur ou « bouche oesophagienne » qui correspond à l’encoche du muscle crico-pharyngien. Il a une fonction d’occlusion.

La cavité de l’oesophage est virtuelle à l’état de repos et s’ouvre sous l’action de sa couche musculaire faite de striation transversale au niveau cervical remplacée progressivement par une musculature lisse  dans son tiers moyen, qui devient unique dans son tiers inférieur. Son innervation est à la fois parasympathique, par des filets récurrentiels et sympathique par des filets du plexus pharyngé.

Les voies digestives ont un rapport étroit avec l’axe aérien, la déglutition fait donc appel à des mécanismes de propulsion mais aussi de protection. On distingue quatre phases à la déglutition:

- la phase préparatoire : labiobuccale où la mastication et l’insalivation aboutit à un

bols homogène.

- la phase orale :est une phase volontaire assurant le transport du bol vers le pharynx. Le plancher buccal se contracte sous l’action du nerf grand hypoglosse et pousse les aliments par l’intermédiaire de la langue contre le voile du palais qui s’élève en arrière de façon réflexe pour obturer le cavum.

- la phase suivante (pharyngo-laryngo-oesophagienne) est réflexe: avec fermeture vélopharyngée par application du voile contre la base de la langue et la paroi pharyngée postérieure isolant la filière nasale puis ascension et occlusion du larynx pour prévenir les fausses routes et permettre le passage du bol alimentaire à  travers la jonction pharyngo-osophagienne vers l’oesophage.

- la phase oesophagienne : se caractérise par deux contractions péristaltiques successives se déplaçant de haut en bas et qui transportent le bol dans l’estomac à travers le cardia qui est un sphincter physiologique qui protège l’oesophage contre le reflux gastrique.

L’innervation motrice de la déglutition est sous la dépendance des V, VII° mai surtout les IX, X et XII èmes paires crâniennes.

On peut conclure que sur le plan étiologique, la dysphagie peut être secondaire à une diminution du calibre de la voie digestive (mécanique) ou à un déficit musculaire ou neurologique ( motrice)

 

III. DIAGNOSTIC POSITIF.

Le diagnostic positif de dysphagie est clinique.

Les circonstances de découverte sont variables.

- il peut s’agir d’une plainte fonctionnelle : une gène, une douleur, ou alors une aphagie.

- la découverte peut se faire devant des signes indirects particulièrement chez le l’enfant et le vieillard: hypersialorrhée, régurgitations, refus d’alimentation, accès de toux lors de l’alimentation ou du sommeil signant une fausse route.

L’interrogatoireprécise:

- les ATCD du patient : maladie générale ou neurologique , traumatisme ou irradiation cervicale, ingestion de caustique, RGO, ATCD de cancer pharyngo-oesophagien et enfin les habitudes de vie (tabac, alcool).

- Les caractéristiques de la dysphagie :

- ancienneté

- mode d’installation (progressive ou brutale)

- le temps en début ou fin de la déglutition.

- permanence ou intermittence.

- son caractère douloureux ou non.

- son caractère global ou sélectif.

- Les signes associés :

- une dysphonie, une otalgie, des fausses routes orientent vers une pathologie haute.

- une dyspnée, oriente vers une pathologie bronchique ou générale.

- régurgitation, pyrosis, éructations, les vomissements post-prandiaux orientent

vers une localisation basse.

- l’existence de signes généraux: fièvre, amaigrissement, témoignent du  retentissement de la dysphagie mais aussi d’une origine néoplasique.

L’examen clinique

L’examen clinique doit explorer toute la sphère O.R.L. et surtout l’oro et l’hypopharynx.

L’inspection cervicale recherche une tuméfaction ou des modifications cutanées.

La palpation cervicale apprécie la mobilité et la sensibilité du larynx, le volume de la glande thyroïde et la présence d’adénopathies cervicales.

La cavité buccale et l’oro pharynx sont soigneusement examinés à l’abaisse langue sous éclairage frontal; l’état bucco-dentaire est apprécié tout lésion suspecte est palpée puis biopsiée.

L’hypopharynx et le larynx sont ensuite examinés par laryngoscopie indirecte au miroir laryngé ou au naso-pharyngoscope au tube souple. L’oesophage n’est pas accessible cliniquement.

Une rhinoscopie postérieure et une otoscopie bilatérale sont ensuite systématiques.

Un examen neurologique explore ensuite les douze paires crâniennes.

Enfin un examen général appareil par appareil avec prise de température est réalisé.

Au terme de ce bilan clinique, le diagnostic est le plus souvent évoqué. Des examens paracliniques seront demandés en fonction de la cause suspectée.

Examens paracliniques.

La fibroscopie oesophagienne: est l’examen de première intention pour évaluerl’extension d’une lésion pharyngée ou si l’examen clinique est négatif. Elle visualise la muqueuse oesophagienne et permet des prélèvement biopsiques. Elle n’est toutefois pas satisfaisante pour l’examen de la bouche oesophagienne.

La laryngoscopie directe en suspension :  réalisée sous A.G. Elle permet en plus de l’utilisation du microscope opératoire, la réalisation de biopsies ,l’extraction de corps étranger enclavés, l’utilisation du laser et la réalisation d’interventions de microchirurgie.

L’oesophagoscopie : examen réalisée au tube rigide.

Les examens radiographiques :

- la radiographie cervicale simple peut mettre en évidence, un corps étranger, un méga oesophage ou un volumineux diverticule.

- la radiographie thoracique élimine une cause compressive extrinsèque(tumeur)

- le transit oesophagienne permet de rechercher une anomalie morphologique pariétales et une étude dynamique de la motilité oesophagienne par radiocinéma.

En seconde intention :d’autres examens seront demandés.

- la manométrie oesophagienne: dépistes les anomalies fonctionnelles de la déglutition en mesurant l’intensité et la coordination des contractions.

- la pHmétrie objective un RGO.

- la TDM et l’IRM servent au bilan d’extension des tumeurs.

- enfin un bilan biologique doit comporter au minimum une NFS à la recherche d’une anémie et d’un syndrome infectieux, une VS et CRP qui signent un syndrome inflammatoire.

 

IV – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Il est établi au cours de la démarche diagnostic avec les fausses dysphagies: une crise d’angoisse, un ballonnement post prandial et avec l’anorexie, qui est un refus délibéré de s’alimenter recentrée essentiellement chez la jeune fille.

 

V- DIAGNOSTIC etiologique

On peut classer les étiologies des dysphagies en deux grands cadres, les étiologies par obstacle mécanique et les étiologies d’origine motrice.

Les étiologies mécaniques

*      infectieuses : elles sont diagnostiquées dès l’examen clinique. Elles peuvent être

- aiguë: une angine, une pharyngite ou une glossite.

- subaiguë ou chroniques: amygdalite chronique, abcès intra amygdalien, abcès

péri amygdalien, pharyngé ou du plancher de la bouche.

- une oesophagite candidosique qui doit faire rechercher un SIDA.

*      allergiques : par oedème pharyngé ou laryngé. Le contexte et le terrain sont évocateurs

*      Traumatiques : le contexte est là aussi évocateur, fracture de la face, de l’os hyoïde, brûlures thermiques par irradiation cervical ou chimique par ingestion de caustique. La sténose survient plusieurs semaines parés. Enfin les corps étrangers surtout chez l’enfant et le sujet âgés.

*      Tumorales : les cancers des voies aérodigestives supérieures sont de diagnostic difficile et nécessitent un  bilan rigoureux. Une tumeur est suspectée devant la persistance  d’une dysphagie haute plus de trois semaines, à prédominance unilatérale avec une otalgie réflexe. Ou devant une dysphagie d’évolution progressive intéressant d’abord les solides puis les liquides avant de devenir permanente. La biopsie détermine sa nature.

*      Les causes congénitales : elles peuvent être hautes fentes congénitales, macroglossie ou anomalie de l’os hyoïde; ou basses décelées après la naissance devant des  régurgitations, un refus alimentaire, fausses routes atrésies oesophagiennes, fistule oeso-trachéale. D’autres étiologies congénitales ne se manifesteront que plus tard : kyste du tractus thyréoglosse; diverticule de Zencker; une côte cervicale; une styloïde longue ou hernie hiatale.

*      Les causes mécaniques extrinsèques : par un processus expansif de la gaine viscérale du cou : tumeur laryngée ou trachéale, tumeur ou anévrisme vasculaire, tumeur nerveuse, une volumineuse ADP, ou hypertrophie de la glande thyroïde; enfin un processus expansif extra viscéral (musculaire, sous cutané, vertébral). L’endoscopie et les examens radiologiques morphologiques font le diagnostic.

*      Les maladies générales : peuvent par des mécanismes variés donner une dysphagie: anémie de Biermer, anémie hyposidérémique de Plummer-Vinson, une sécheresse buccopharyngée par Goujerot-Sjögren ou iatrogène médicamenteuse ou post-radique.

Les étiologies motrices

Evoquées devant une endoscopie oesophagienne normale, la cause est neurologique ou musculaire. Il s’agit d’un trouble de la motricité diagnostiqué à manométrie et radiocinéma.

*      Les causes neurologiques :sont multiples et rarement isolées cliniquement le diagnostic fait appel à l’EMG ou à la neuroradiologie moderne. Ces causes peuvent être:

- aiguës : syndromes bulbaires et cérébelleux notamment ischémique comme le Wallenberg, le Guillain barré et les insuffisances vertébro-basilaires.

- chroniques :  tumeur du tronc cérébral, tumeur sur le trajet des nerfs mixtes ou au niveau du trou déchiré postérieur. Les neuropathies diabétiques, éthyliques ou syphilitiques. La SEP, la SLA.

*      Les causes musculaires : les myopathies, la myasthénie et la dermatopolymyosite.

*      Les causes spasmodiques : par anomalies primitive de la motilité:

- achalasie ou méga oesophage idiopathique avec absence de relâchement du sphincter bas de l’oesophage.

- la maladie des spasmes diffus ou syndrome des spasmes étagés.

- la sclérodermie généralisée ou CREST syndrome avec diminution voire abolition des ondes péristaltiques.

 

VI – CONCLUSION

La dysphagie est un symptôme qui peut aussi bien révéler une cause pharyngée qu’oesophagiennes. La recherche de la cause est souvent guidée par l’interrogatoire et les données cliniques. Le cancer doit rester la première préoccupation chez l’adulte et le moindre doute impose un bilan complet.