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Diagnostic d’un nodule froid du corps thyroïde

I – DEFINITION – INTERETS

 

On appelle nodule thyroïdien toute tuméfaction palpable et circonscrite du corps thyroïde. Il est dit isolé si le reste de la glande a un volume et une consistance normaux. Il s’agit d’un goitre multinodulaire s’il existe plusieurs nodules et il est froid s’il ne fixe pas le radio isotope à la scintigraphie.

Ce type de nodule est intéressant à plusieurs titres.

- La découverte d’un nodule est fréquente surtout chez la femme, la prévalence des nodules palpables étant de 4 % dans une population adulte.

- Parmi eux 80% sont froids mais dont 10 % sont cancéreux. Le risque est d’autant plus grand qu’il touche l’adulte jeune. Ce qui n’exclue pas les cancers sur nodules chauds

- Malgré les moyens modernes de diagnostic, seule l’intervention chirurgicale pourra lever le doute sur la nature histologique.

Après un rappel anatomique sur le corps thyroïde, nous envisagerons successivement les diagnostics positif, différentiels et étiologiques d’un nodule froid.

II -  RAPPEL ANATOMIQUE

La thyroïde est la plus volumineuse des glandes endocrines. Elle est impaire et médiane. Formée de deux lobes latéraux réunis par un isthme, elle est située dans la partie antérieure de la région sous hyoïdienne médiane. Cette région est délimitée en haut par  l’os hyoïde, en bas par le manubrium sternal et latéralement par les bords internes  des muscles SCM. La thyroïde est superficielle et donc accessible à la palpation.

En forme de fer à cheval, elle épouse la face antérieure et latérale de la trachée à laquelle elle est solidarisée par le ligament de Gruber médian et latéral classiquement à hauteur du 2° et 3° anneau. Ceci explique l’ascension de la trachée avec l’axe laryngo-trachéal lors de la déglutition.

La gaine thyroïdienne dépendance de la gaine viscérale du cou est séparée de la capsule thyroïdienne par l’espace décollable de De Quervain.

  •  Les rapports de la thyroïde

*      Dans la gaine viscérale.

La face postéro-interne de la glande va contracter des rapports avec:

-Le nerf récurrent  accompagné de sa chaîne lymphatique et de son artère satellite.

.A droite un peu en dedans  plaqué en arrière du ligament de Gruber, il monte obliquement d’arrière en avant et de dehors en dedans croisant la thyroïdienne inférieure ou ses branches généralement par en avant. En haut, il passe en arrière de la corne inférieure du cartilage thyroïde pénétrant dans le larynx en passant sous l’arcade du constricteur inférieur du pharynx.

.A  gauche, plus postérieur que le droit un peu en dedans du bord plaqué en arrière du ligament latéral de Gruber. Il monte verticalement dans l’angle oesotrachéal croisant la thyroïdienne inférieure ou ses branches généralement par en arrière. En haut il passe en arrière de la corne inférieure du cartilage thyroïde pénétrant dans le larynx en passant sous l’arcade du constricteur inférieur.

- Les parathyroïdes

Généralement au nombre de deux

. L’inférieure plus interne en regard du pole inférieur.

. La supérieure soit en position moyenne en regard du pole inférieure, soit en position haute au-dessus de la pénétration du récurrent en arrière de la corne inférieure du cartilage thyroïde.

* Rapports à distance.

- en arrière de la gaine : la trachée et l’oesophage.

- En avant : les muscles sous hyoïdiens.

- Latéralement :  le  muscle SCM dans un dédoublement de l’aponévrose cervicale  superficielle et l’axe jugulo-carotidien .

  • La vascularisation de la thyroide

*     Artérielle

- L’artère thyroïdienne supérieure : branche collatérale de la carotide externe, aborde le pole supérieur en se divisant en 3 branches:

. Une branche interne qui forme avec son homologue controlatérale l’arcade sus isthmique.

. Une branche externe grêle qui irrigue les deux tiers antérieurs du lobe.

. Une branche postérieure qui descend à la face postérieure pour former la branche postérieure de la thyroïdienne inférieure l’arcade postérieure qui irrigue notamment les parathyroïdes.

- L’artère thyroïdienne inférieure aborde la base en se trifurquant elle aussi.

. La branche postérieure participe à l’arcade postérieure.

. La branche inférieure participe à l’arcade sous isthmique.

. La branche externe se distribue à la trachée et l’oesophage.

- L’artère de Neubauer : artère antérieure inconstante qui aborde l’isthme.

*      Veineuse

Les veines dessinent à la surface du lobe un plexus continu qui se jette dans trois groupes veineux.

- La veine thyroïdienne supérieure qui rejoint le tronc thyro-linguo-facial et donc la veine jugulaire interne.

- La veine thyroïdienne inférieure qui descend dans la lame thyropéricardique vers le tronc innominé.

- La veine thyroïdienne moyenne collatérale de la jugulaire interne est inconstante.

  •  Le drainage lymphatique

Il est bilatéral et croisé vers les chaînes récurrentielles et pré laryngo-trachéales puis les ganglions jugulo-carotidiens (gg sous digastrique et sus omo-hyoïdien).

  • endocrinologie

La glande thyroïde est une glande endocrine sous le contrôle de l’axe hypothalamo-hypophysaire, elle synthétise des hormones thyroïdiennes T3 et T4 qui tendent à augmenter le catabolisme sous le contrôle de la TSH.

Une lobectomie n’aura pas de retentissement général à la différence d’une thyroïdectomie totale nécessitant une hormonothérapie substitutive.

III – DIAGNOSTIC POSITIF

Le diagnostic positif se fait en deux étapes :le diagnostic de nodule thyroïdien puis la détermination de son caractère froid.

La découverte se fait le plus souvent fortuitement, soit par le malade qui remarque une augmentation du volume de son cou (il ne peut plus fermer ses cols de chemises).

Soit par un médecin lors d’un examen systématique.

Plus rarement, il est découvert suite à des signes fonctionnels: vagues douleurs cervicales à type de gêne, de pesanteur ou encore de dysphonie, dyspnée ou dysphagie.

L’inspection de face et de profil du sujet assis avec le cou bien dégagé et en hyper extension, objective généralement le nodule parfois seulement à jour frisant, sous la forme d’une tuméfaction cervicale projetée dans l’aire thyroïdienne.

La palpationest le temps fondamental de l’examen. Elle se réalise avec les 2 mains posées bien à plat de part et d’autre du cou; en se plaçant derrière le patient qui incline la tête pour relâcher ses muscles. On palpe ainsi une tuméfaction basi-cervicale antérieure qui ascensionne à la déglutition. Ce caractère associé à sa localisation rend son origine thyroïdienne quasi-certaine. Les caractères de cette tuméfaction sont notés:

- la taille, mesurée en centimètre sur ses 2 grands axes.

- la consistance, la sensibilité.

- l’aspect régulier ou non.

- les limites, uni ou multiplicité.

- la mobilité par rapport au plan profond.

Par ailleurs, elle est non frémissante, non battante, non réductible à la pression et non soufflante à l’auscultation.

On explore toutes les chaînes ganglionnaires cervicales (jugulaire interne, transverse, sous claviculaire et trapèziennes) à la recherche d’une adénopathie dont on apprécie les caractères de la même façon.

Si un doute subsiste :

 

L’échographie va le lever en

- confirmant le siège intrathyroïdien du nodule.

- En précisant sa taille, sa nature pleine (hyper ou iso-échogène), liquidienne (hypoéchogène) ou mixte.

- Ses limites (nettes ou irrégulières), son caractère unique ou multiple.

- L’existence d’un renforcement postérieur, de microcalcifications et d’adénopathies profondes para récurrentielles.

L’échographie a un seuil de détectabilité de 1 à 2 mm, mais l’expérience montre que seuls les nodules de plus de 1 cm de grand axe doivent être pris en considération.

A ce stade, le diagnostic positif de nodule thyroïdien est posé.

IV – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1) Toutes les tuméfactions cervicales médianes extra-thyroïdiennes

*      Les tuméfactions qui n’ascensionnent pas à la déglutition sont d’emblée éliminées

- Lymphangiomes kystiques, tératomes kystiques.

- Adénopathies non fixées, tumeurs nerveuses.

*                     Les tuméfactions qui ascensionnent à la déglutition

- Kystes du tractus thyréoglosse, qui ascensionne à la déglutition mais aussi à la protraction linguale, contrairement aux nodules thyroïdiens, les kystes étant plus haut situés.

- Adénopathie fixées s à l’axe trachéal

- Un adénome parathyroïdien. Peut nécessiter un bilan phosphocalcique sanguin, un dosage de la parathormone ou un scanner cervical.

Enfin citons

-  Les Dysraphies médianes.

- Le laryngocèle (augmente de volume à la toux).

2) Les goitres diffus

Consistent en une augmentation diffuse du volume thyroïde.  Hyperplasie simple ou multinodulaire.

Une fois le nodule thyroïdien authentifié, il faut en déterminer le caractère.

V – DIAGNOSTIC DE NODULE FROID

*      L’examen clinique  ne note aucun symptôme en faveur :

- D’une hyperthyroïdie (tremblement des extrémités, thermophobie, tachycardie, amaigrissement).

- D’une hypothyroïdie (asthénie, frilosité, constipation, bradycardie).

*      La scintigraphie

S’effectue classiquement soit au technétium 99, soit à l’iode 123 ou à l’iode 131. Il peut exister de faux nodules chauds au technétium d’où l’intérêt de refaire un examen à l’iode.

La scintigraphie montre un nodule fixant moins le radio-isotope que le reste du parenchyme thyroïdien : le nodule est dit froid.

Le thallium 201 est un traceur d’emploi difficile et coûteux mais préconisé par certains car le pourcentage de détection des cancers augmenterait parmi les nodules froids au technétium.

Toutefois la scintigraphie ne détecte pas les nodules de moins de 1 cm ou ceux localisés dans l’isthme thyroïdien ou en périphérie de la glande; elle est contre indiquée chez la femme enceinte et une saturation préalable de la glande par une médication iodée rend impossible l’emploi de l’iode.

*      Le dosage de la TSH ultra sensible est intéressant, un taux normal signifiant que nous sommes en euthyroïdie biologique, en faveur d’un nodule froid.

A ce stade, on peut écarter.

- tous les nodules hyperfixants : nodule chaud banal qui n’éteint pas le reste du parenchyme.

- nodule autonome qui éteint le parenchyme , inhibe la sécrétion de TSH mais n’entraîne pas d’hyperthyroïdie clinique.

- adénome toxique qui éteint le parenchyme et s’accompagne d’une hyperthyroïdie  biologique.

Le nodule thyroïdien une fois diagnostiqué, il s’agit de déterminer sa nature bénigne ou maligne, car cela conditionne l’attitude thérapeutique.

VI – DIAGNOSTIC DE NATURE

Les critères de présomption de malignité peuvent être évoqués :

- A l’interrogatoire et l’examen clinique.

. le sexe masculin.

. l’âge inférieur à 20 ans et supérieur à 60 ans.

. ATCD d’irradiation cervicale, iatrogène ou accidentelle.

. l’unicité du nodule.

. la taille supérieure à 3 cm.

. un aspect ferme, dur, fixé ou irrégulier.

. Une croissance récente.

. Une localisation lobaire apicale

. L’existence d’ADP cervicale surtout dure et fixée

. L’existence de métastases à distance.

. Un envahissement du récurrent objectivé devant une dysphonie, avec paralysie de la corde vocale homolatérale à la laryngoscopie indirecte et élimination par le scanner thoracique d’un cancer apical pulmonaire ou de la bronche souche lorsque le nodule est à gauche.

. Une compression trachéale ou oesophagienne.

-  l’échographie est plutôt en faveur d’une malignité lorsque :

. les limites du nodule sont irrégulières.

. sa taille est supérieure à 1 cm.

. il est hypoéchogène sans renforcement postérieur.

. il existe des microcalcifications intra nodulaires ou des ADP satellites.

- la biologie

Par dosage des Ac anti thyroïdiens, car 30% des nodules froids sur thyroïdite d’Aschimoto sont des cancers.

Aucun de ces éléments n’est formel, il faut un diagnostic de certitude sur la nature qui sera apporté par :

- la ponction cytologique du nodule.

A l’aiguille fine, éventuellement échoguidée. Elle est indolore, peu coûteuse mais nécessite pour être fiable des praticiens expérimentés. Il existerait 3% de faux positifs et 5% de faux négatifs. On s’abstiendra de toute biopsie, car la thyroïde est une véritable éponge vasculaire.

- la chirurgie.

Dernier temps diagnostic et premier temps thérapeutique. L’intervention minimum se résume en une loboisthmectomie extra-capsulaire avec dissection et préservation des récurrents et des parathyroïdes. L’analyse anatomopathologique extemporanée de la pièce permet d’affirmer la nature du nodule. En fonction du résultat, le geste sera étendu ou non dans la glande et aux territoires cellulo-ganglionnaires de drainage.

VII – DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Au plan étiologique, la majorité des nodules froids est bénigne.

A) Nodules bénins

1) Les nodules froids liquidiens

La plupart des nodules liquidiens sont de simples kystes. Ils sont anéchogènes avec double paroi nette et renforcement postérieur. La cytoponction permet de les effondrer et d’analyser leur contenu. Le kyste colloïde est classique chez la jeune femme. Leur surveillance clinique s’impose. Tout kyste > 4 cm ou qui se reproduit après ponction est suspect.

On en rapproche les nodules tuberculeux qui sont plein de caséum dans lequel le BK est mis en évidence.

2) Les nodules pleins

* Les adénomes : sont les plus nombreux. Ils ont classiquement une évolution longue et lente, une surface régulière, une consistance rénitente mais aucun signe d’accompagnement.

* Exceptionnellement un nodule douloureux évoquera une forme nodulaire de thyroïdite subaiguë avec fébricule et VS élevée.

* Rarement une élévation du taux de TSH permettra d’évoquer avec présence d’Ac anti thyroïdiens dans le plasma : la forme nodulaire d’une thyroïdite auto-immune.

 

B) Nodules malins

Seule la loboisthmectomie réglée avec analyse anatomopathologique extemporanée de la pièce d’exérèse permet d’affirmer la nature du nodule. Ainsi peuvent se rencontrer.

*      Les cancers différenciés ou orthoplasiques

Ils touchent plutôt le sujet jeune et ont une évolution lente et sont hormonodépendants ce sont.

- les cancers papillaires: caractérisés par des récidives locales ou ganglionnaires plus que par des métastases à distances.

- les cancers vésiculaires: peu lymphophyles mais très métastasiants imposant une thyroïdectomie totale.

*      Le cancer médullaire

Peut être familial s’intégrant alors dans une maladie diffuse du système endocrinien (phéochromocytome, hyperparathyroïdie, neurofibrimatose) avec flushs et diarrhées en post prandial et cellules C à l’histologie. Une thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire jugulo-carotidien et prétrachéal s’impose car ces cancers sont multifocaux et s’accompagnent d’envahissement ganglionnaire. Le dépistage de métastases à distance se fait par dosage séquentiel de thyrocalcitonine et des ACE.

*      Les cancers indifférenciés

Ou anaplasique surviennent préférentiellement chez les sujets âgés, souvent sur goitre ancien. L’extension locorégionale est rapide, diffuse et le pronostic est sombre. Ce cancer est rarement nodulaire et il est très évolutif.

*      Les autres cancers

Lymphomes, métastases sont plus rares.

VIII – CONCLUSION

Tout nodule froid de la thyroïde doit faire la preuve de sa bénignité. Comme au terme du bilan clinique on sera face à une incertitude de nature, tout nodule froid de plus de 2 cm fera l’objet d’une intervention chirurgicale qui représente le dernier temps diagnostic et la première étape thérapeutique. En fonction du résultat de l’examen extemporané, le geste sera étendu ou non  dans la glande ainsi qu’aux territoires cellulo-ganglionnaires de drainage.