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Diagnostic d’un acouphène

I – DEFINITION INTERETS

 

Les acouphènes se définissent comme des bruits perçus par un sujet en l’absence de stimulation acoustique extérieur. On distinguera les acouphènes objectifs des acouphènes subjectifs.

L’intérêt de ce symptôme réside:

*      Dans sa fréquence puisque 10% des adultes présentent des acouphènes de façon transitoire ou permanente.

*      Tout acouphène unilatéral doit  faire évoquer un neurinome de l’acoustique.

*      L’interrogatoire, l’examen clinique et un bilan paraclinique minimum vont permettre de distinguer l’acouphène symptôme d’une lésion du système auditif périphérique ou central et l’acouphène maladie, isolée et sans étiologie retrouvée.

Après un bref rappel physiopathologique, nous envisagerons successivement les diagnostics positif, étiologiques et différentiels.

 

II – PHYSIOPATHOLOGIE

 

Si les acouphènes objectifs répondent à une cause mécanique, l’origine des acouphènes subjectifs est quand à elle peu expliquée. Ils relèvent probablement de plusieurs mécanismes physiopathologiques complexes touchant un ou plusieurs points de la boucle auditive.

*      Le mécanisme d’une augmentation du rythme de décharge des fibres primaires est l’hypothèse la plus naturelle.

*      L’altération mécanique des cellules sensorielles de la cochlée accompagné d’auto émissions acoustiques après un traumatisme est une autre hypothèse.

*      En revanche l’acouphène, comme analogue de la douleur pourrait expliquer certaines situations cliniques. Ainsi, l’anesthésie correspondrait à l’acouphène avec surdité, la douleur par hyperstimulation à une augmentation du rythme de décharge des fibres primaires, la névralgie essentielle correspondrait à l’acouphène isolé, enfin la douleur d’un membre fantôme à l’acouphène sur surdité complète. L’acouphène comme phénomène de désaffération explique alors l’efficacité des traitement par les anti épileptiques et les antidépresseurs tricycliques.

*      Enfin, un trouble de la neurotransmission pourrait faire considérer certains acouphènes comme crises d’épilepsie.

La perception de l’acouphène dépend en partie de l’importance psychologique que le sujet y porte.

 

 

 

 

III – DIAGNOSTIC POSITIF

 

Le diagnostic positif se fait à l’interrogatoire. On distingue deux circonstances de découverte.

- Soit le symptôme est le motif de consultation.

- Soit il accompagne un autre signe otologique.

L’interrogatoire fait alors préciser les caractéristiques de l’acouphène.

- Sa tonalité: grave, aigu, à type de bourdonnement ou de jet de vapeur.

- Sa localisation: dans la tête, en périphérie ou dans une ou les deux oreilles ou mal

défini.

- Ses caractéristiques temporelles: bruit continu, discontinu, pulsatile ou variable.

- L’intensité ressentie, qui parait proportionnelle à l’anxiété du patient.

 

IV – DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

 

A) la démarche diagnostic

Elle repose sur un examen clinique et para-clinique minimum comportant:

*      Un interrogatoire qui précise:

- L’âge du patient.

- Les facteurs de risque: exposition au bruits, plongeurs, tabac, HTA, diabète,

dyslipidémie.

- Les circonstances de survenue de l’acouphène : spontanément, progressivement,

sans causes déclenchante apparente ou au contraire brutalement après un

traumatisme sonore ou direct, une intervention chirurgicale otologique, une prise médicamenteuse ou  une intoxication.

- La variabilité de l’acouphène dans le temps.

- L’effet du bruit environnant : exacerbant déclenchant ou masquant le symptôme.

- Sa tolérance qui détermine l’engagement thérapeutique. Il peut engendrer asthénie, anxiété, irritabilité, retentissement sur le sommeil sur l’humeur pouvant aller jusqu’à la dépression.

- L’existence de signes associés : surdité, vertiges,  pleinitude de l’oreille, otalgie, otorrhée.

  • L’examen clinique comprend :

 

- La recherche d’une hypoacousie par la voix haute et chuchotée à 6 mètres.

- Une inspection des oreilles à la recherche d’une cicatrice chirurgicale

- Une auscultation au stéthoscope de l’oreille et du crâne, des axes vasculaires du cou et du creux sus claviculaires.

- La palpation mastoïdienne, mobilisation du pavillon de l’oreille, pression du tragus à la recherche d’une douleur évocatrice d’une otite externe.

- Une otoscopie bilatérale au spéculum et au miroir de Clar puis au microscope binoculaire et au spéculum de Siegle pour apprécier l’état et la mobilité du tympan.

- Une acoumétrie instrumentale à l’aide de divers diapasons qui oriente vers une éventuelle surdité de transmission de perception ou mixte. Une acouphénométrie.

- Des épreuves de déviation segmentaires (Romberg, marche aveugle de Babinski-Weill, piétinement de Fukuda) puis recherche d’un nystagmus sous lunettes de Frenzel, qui objective un éventuel syndrome vestibulaire périphérique.

- Une rhinoscopie antérieure et postérieure, une laryngoscopie indirecte.

- Enfin, un examen bucco-dentaire, de l’articulation temporo-mandibulaire et une exploration des nerfs crâniens.

  •  Le bilan paraclinique comprend :

*      Une audiométrie tonale liminaire qui confirme et quantifie les données de l’acoumétrie.

*      Une étude du réflexe stapédien et un enregistrement des PEA précoces du tronc cérébral en cas de surdité de perception afin de préciser son origine endo ou rétro cochléaire.

A ce stade, on peut commencer à classer les acouphènes selon leur caractère objectif ou non. Un complément d’examen paraclinique est réalisé dans un deuxième temps selon l’orientation diagnostic. Il pourra comprendre.

- Des épreuves vestibulaires, caloriques, vidéonystagmographie.

- Des examens biologiques sanguins.

- L’imagerie médicale (TDM et IRM).

B) Les étiologies.

¨      Les acouphènes objectifs.

Ils sont perceptibles par l’entourage, moins fréquents mais plus faciles à diagnostiquer. Ils sont classés selon leur caractère pulsatile ou non.

Les acouphènes non pulsatiles sont des « clic » isolés, sans hypoacousie ni vertiges. Ils sont d’origine mécanique, on distingue.

*      Une origine entotique en cas de spasmes ou clonies involontaires des muscles de l’étrier, du marteau.

Une origine péri otique en cas de clonies des muscles masticateurs, tubaires ou linguaux. Les craquements en rapport avec un syndrome algo-dysfonctionnel de l’articulation temporo-mandibulaire sont individualisés lors de la mobilisation de l’articulation.

  • Les acouphènes pulsatiles à type de souffle ils sont soit :

*      Rythmés par le pouls :

Ils sont les plus fréquents  et ont une origine vasculaire :

- Isolés, il s’agit de lésions artérielles des gros vaisseaux du cou ( anévrisme, sténose, angiome) ou d’un souffle cardiaque transmis. Ils sont systoliques, majorés à l’effort, audibles au stéthoscope et plutôt  unilatéraux. Le Doppler des vaisseaux confirme le diagnostic.

- Associés à une surdité de transmission ils doivent évoquer un chémodectome ou tumeur du glomus jugulaire, objectivée à l’otoscopie sous la forme d’une masse tumorale bourgeonnante, bleu sombre, dans la partie postéro-inférieure de la caisse refoulant ou s’extériorisant à travers le tympan. L’extension se fait progressivement vers le rocher et la base du crâne avec paralysie faciale et syndrome du trou déchiré postérieur.(atteinte du IX, X et XI).

*      Rythmés par la respiration :

Ils sont dus à la béance de l’une ou des deux trompes d’Eustache. Ils sont synchrone à la respiration et fréquemment associés à une sensation de pleinitude de l’oreille, et disparaissent en apnée.

¨   Les acouphènes subjectifs.

Ils ne sont pas perceptibles par l’entourage. Ils sont les plus fréquents, généralement à type de sifflement. Les causes sont multiples. On peut les classer selon leur origine anatomique : oreille externe, moyenne, interne tête et cou.

1) – Au niveau de l’oreille externe.

Certains bouchon de cérumen par leur adhérence au tympan peuvent produire des acouphènes, ou bien c’est la surdité de transmission qu’ils provoquent qui révèle un  acouphène jusque là masqué.

2) – Au niveau de l’oreille moyenne; peuvent être responsable d’acouphènes:

- Un catarrhe tubaire.

- Une tympanosclérose, une otite fibro-adhésive, une perforation tympanique en

particulier traumatique.

- Une affection inflammatoire ou infectieuse. Lors la phase aiguë, la douleur domine   la symptomatologie, mais par la suite les acouphènes peuvent se démasquer et donc   persister évoquant une complication de l’oreille interne sous forme d’une labyrinthite séreuse.

- L’otospongiose qui est une ostéodystrophie primitive héréditaire du carter labyrinthique aboutissant à une ankylose stapédo-vestibulaire et responsable progressivement d’une surdité de transmission à tympan normal évoluant vers la labyrinthisation. Les acouphènes traduisent une atteinte cochléaire. Elle touche surtout les sujets de race blanche et les femmes. Seule l’exploration chirurgicale de la caisse permet un diagnostic de certitude. Les acouphènes chez les sujets otospongieux sont le plus souvent améliorés par la chirurgie (90% des cas).

- Le cholestéatome qui est une tumeur épidermique à potentiel ostéolytique, peut au stade de labyrinthisation provoquer des acouphènes, des vertiges et une surdité de perception.

3) – Au niveau de l’oreille interneon retrouve :

Þ      Les causes traumatiques  sont souvent responsable d’acouphènes.

- TSA avec des acouphènes généralement de timbre aigu à type de sifflement.        L’hyperacousie exacerbe l’inconfort de l’acouphène.

- Traumatismes sonores chroniques après exposition professionnelle.

- Traumatismes directs avec ou sans fracture du rocher

- Traumatisme pressionnel comprenant les blasts, les barotraumatismes par création d’une fistule entre l’oreille moyenne et l’oreille interne. Les acouphènes peuvent s’associer avec une surdité et des vertiges. Le scanner peut objectiver les lésions.

Þ      Les causes infectieuses et inflammatoires

- La labyrinthite lors d’une contamination à partir d’une otite moyenne associe brutalement des acouphènes, une surdité de perception endocochléaire et un syndrome vestibulaire périphérique.

Þ      Les causes toxiques.

- Les Aminosides, les diurétiques de l’anse, les salicylés, la quinine, le cisplatine voire   l’érythromycine sont susceptibles de léser la cochlée au long cours, a fortes doses ou en association. L’alcool, le tabac, le monoxyde de carbone, le plomb, l’arsenic, le benzol, les barbituriques, l’opium peuvent être aussi en cause.

Þ      Les causes tumorales.

-  Le neurinome de l’acoustique  est une tumeur bénigne du nerf vestibulaire qui se développe dans le conduit auditif interne atteignant lentement l’espace ponto-cérébelleux. Il se manifeste par une surdité de perception rétrocochléaire unilatérale progressive, avec des troubles de l’intelligibilité, une sensation d’instabilité plutôt qu’un grand vertige et parfois des acouphènes. Les PEA montrent un allongement des latences. L’IRM met en évidence la tumeur. L’arachnoïdite postérieure, le cholestéatome primitif peuvent aussi être en cause ainsi que d’autres tumeurs du l’angle ponto-cérébelleux.

Þ      La maladie de Ménière.

En rapport avec un hydrops du liquide endolymphatique. Elle est évoquée devant une triade symptomatique évoluant par cries paroxystiques associant un acouphène grave, unilatéral à type de souffle avec sensation de pleinitude de l’oreille, un grand vertige périphérique intense, rotatoire et une surdité de perception endocochléaire progressivement irréversible. Un test au glycérol qui diminue l’hydrops peut aider au diagnostic.

4) – Au niveau de la tête et du cou.

  •  Une arthrose cervicale avec un syndrome de Barré-Liéou, qui associe des algies crânio-cervico-faciales et des bourdonnements avec instabilité. Il correspond à une irritation des plexus sympathiques cervicaux par une ostéophytose vertébrale. L’insuffisance vetébro-basilaire donne la même tableau.
  • Un conflit de l’articulation temporo-mandibulaire par mal occlusion ou dysfonctionnement articulaire lors du syndrome de Costen est responsable de douleurs latéro-faciales aggravées par la mastication avec parfois des acouphènes.

5) – Causes générales  peuvent donner des acouphènes isolés.

- Une HTA mal corrigée.

- Une hypotension orthostatique.

- Un diabète.

- Une dyslipidémie, une hyperuricémie

- Une anémie , un syndrome d’hyper viscosité sanguine.

- Enfin les cause dégénératives dans le cadre de presbyacousie reflet du

vieillissement sensoriel.

6) – Causes rares

- Acouphènes de position : dans le temps (après un repas, au réveil) et dans l’espace en position couchée, dans le silence.

- La boucle V/VIII.

- Acouphènes en relation avec le cycle hormonal (prise de contraceptifs)

- Acouphènes en relation avec un RGO.

 

V – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 

*      Se fait d’une part avec les manifestations neurologiques en rapport avec l’atteinte tumorale de l’aire temporale auditive et les crises épileptiques de cette région

*      Et d’autre part avec les affections psychiatriques : hallucinations auditives dans le cadre d’une psychose ou manifestations hystériques.

*      Une fois toutes ces causes éliminées on pourra parler d’acouphène idiopathique ou acouphène maladie.

 

VI – CONCLUSION

 

La présence d’un acouphène quelque soient ses caractéristiques nécessite un bilan clinique et paraclinique minimum sauf contexte évident comme un traumatisme, afin d’éliminer les causes organiques en particulier tumorales. Il s’agit d’un symptôme dont la perception et la tolérance varie d’un individu à l’autre.

Le traitement des acouphènes est difficile. On commence toujours par traiter   leur cause, mais ceci ne fait pas toujours disparaître le symptôme. Le traitement symptomatique puise dans un arsenal thérapeutique comprenant des vasodilatateurs, des anti épileptiques, antidépresseurs, le masquage prothétique et surtout le soutien psychologique. Pour l’acouphène idiopathique ou acouphène maladie, la prise en charge est adaptée au retentissement fonctionnel et psychologique.