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Diagnostic des angines

I – DEFINITION INTERETS

L’angine se définit par l’infection aiguë de l’amygdale palatine et du pharynx. C’est une affection intéressante à plusieurs titres

  • Elle constitue un motif fréquent de consultation en médecine générale surtout chez l’enfant et l’adolescent.
  • Son diagnostic est avant tout clinique.
  • Ses étiologies sont variées dominées par les infections virales en fréquence et par l’infection streptococcique en gravité ce qui justifie une antibiothérapie probabiliste systématique devant une angine érythémateuse ou erythémato-pultacée.

Après un rappel anatomique, nous envisagerons les diagnostics positif, étiologique et différentiel des angines.

 

II – RAPPEL ANATOMIQUE.

Les amygdales palatines font partie de l’anneau lymphatique de Waldeyer avec l’amygdale linguale et les végétations adénoïdes ou amygdales pharyngées.

Ce sont deux formations lymphoïde de forme ovoïde à grosse extrémité inférieure plaquée chacune contre la paroi latérale de l’oropharynx, dans une loge musculaire

 

- Dont la paroi antérieure est constituée par le pilier antérieur du voile du palais, repli muqueux qui délimite l’isthme du gosier avec son vis-à-vis et dans lequel chemine le muscle palato-glosse et son arcade veineuse.

 

- Dont la paroi postérieure est constituée par le pilier postérieur, dans lequel cheminent le muscle palato-pharyngienet son arcade veineuse.

 

- Dont la paroi externe comprend de dedans en dehors:

. L’aponévrose intra pharyngée

. Les plans des muscles constricteurs supérieur et moyen, traversé par les muscles stylo pharyngiens; stylo-glosse et par les artères nourricières de la glande.

. L’aponévrose péripharyngée.

 

- Dont le plancher est formé par le sillon amygdalo-glosse.

 

- Dont le sommet est formé par la convergence des deux piliers au bord libre du voile: c’est l’ogive amygdalienne, de laquelle l’amygdale est séparée par la fossette sus-amygdalienne.

 

Une capsule conjonctive propre délimite avec l’aponévrose intra-pharyngée un espace décollable surtout dans les 2/3 supérieurs de la glande: espace péri-amygdalien.

La vascularisation artérielle est assurée par

- L’artère pharyngienne ascendante, branche de la carotide externe.

- L’artère palatine descendante, branche de la maxillaire interne, ces 2 systèmes réalisant une arcade supérieure.

- L’artère palatine ascendante, qui naît du sommet de la courbe que décrit la faciale en contournant la glande sous maxillaire et donne l’artère tonsilaire.

- Enfin par l’artère dorsale de la langue, branche de la linguale, qui se distribue au pilier antérieur ces 2 dernières artères constituent un pédicule inférieur.

La vascularisation dépend donc entièrement du système carotidien externe.

Le drainage veineux  se fait par un plexus continu à la périphérie de la glande dans les veines des piliers, vers le tronc thyro-lingo-facial et donc la veine jugulaire interne.

L’innervation est assurée par le nerf palatin postérieur et par le plexus tonsilaire d’Andersch, formé par la réunion des rameaux du IX, du pneumogastrique et du sympathique

Le drainage lymphatique se fait dans le ganglion sous-digastrique de Kuttner.

 

La constitution lymphoïde des amygdales, riches en lymphocytes et en ig G et leur position au niveau du carrefour aéro-digestif rendent compte de leur rôle de défense de l’organisme. Leur épithélium, tapissé de cryptes, permet le piégeage des antigènes apportés par la ventilation et la déglutition.

 

Lors d’une angine, elles s’hypertrophient par oedème et infiltration inflammatoire. Chez l’enfant, l’hypertrophie persiste souvent en dehors des infections et peut constituer un obstacle ventilatoire. Chez l’adulte, l’amygdale se fibrose et involue partiellement avec dépôt dans les cryptes de débris de germes et de kératine constituant le caséum de l’amygdalite chronique. Après amygdalectomie chez l’enfant, les immunoglobulines sériques diminuent faiblement, sans retentissement sur l’organisme.

 

III – DIAGNOSTIC POSITIF

 

L’angine est une infection interindividuelle  saisonnière, plus fréquente en automne et en hiver mais pouvant se voir toute l’année

 

Les circonstances de découverte varient selon l’âge

- Douleur pharyngée chez le grand enfant, à type de striction uni ou bilatérale, permanente plus ou moins vive, s’accentuant à la déglutition( c’est l’odynophagie) et irradiant volontiers vers l’oreille : c’est l’otalgie réflexe due au fait que le nerf glosso-pharyngien innerve aussi l’oreille moyenne par le biais du nerf de Jacobson.

- Chez le nourrisson et le petit enfant, il s’agira plutôt d’un refus de s’alimenter, de pleurs; d’insomnie, de fièvre avec AEG.

 

Face à ces symptômes:

 

L’examen endo-buccal  à l’abaisse-langue métallique coudé et au miroir de Clar est indispensable: Le patient étant assis, la bouche ouverte avec la langue relâchée contre le plancher buccal. On déprime la langue en appliquant l’abaisse-langue strictement en avant du V lingual pour ne pas déclencher de réflexe nauséeux; puis tout en éclairant l’isthme du gosier, on fait prononcer la lettre A, ce qui a pour effet de faire saillir les amygdales hors de leur loge. Un écarteur de pilier est toutefois nécessaire pour examiner leur pôle inférieur.

L’angine est objectivée par l’inflammation et l’hypertrophie de l’une ou des deux amygdales qui font saillie hors de leur loge et se rejoignent parfois sur la ligne médiane. Il peut exister également des sécrétions purulentes, des fausses membranes, un enduit pultacé qu’il faut systématiquement gratter à la spatule, pour en apprécier les caractéristiques d’une part et noter l’aspect de la muqueuse sous-jacente d’autre part.

La palpation de l’angine au porte coton ou mieux au doigt protégé, est systématique, pour en apprécier la consistance et la sensibilité.

La palpation des chaînes ganglionnaires cervicales détecte des adénopathies dont on note le siège sur un schéma daté.

Une rhinoscopie, une laryngoscopie indirecte et une otocoscopie explorent le reste de la sphère O.R.L.

La palpation de la rate et du foie et la prise de température terminent ce bilan.

Les examens paracliniques seront discutés en fonction de l’orientation étiologique.

 

III – DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

 

L’aspect des amygdales oriente vers l’étiologie, on distingue:

- les angines érythémateuses ou érythémato-pultacée.

- les angines pseudo-membraneuse.

- les angines ulcéro nécrotique.

- les angines vésiculeuses.

 

1) Les formes érythémateuses ou érythémato-pultacées sont les plus fréquentes (70%):

- Les angines érythémateuses ou angines rouges communes, donnent une rougeur diffuse des amygdales et de l’oropharynx, une hypertrophie amygdalienne modérée et parfois un discret exsudat cryptique.

- Les angines érythémato-pultacées ou angines blanches donnent des amygdales rouges, recouvertes d’un exsudat gris-jaunâtre pultacé, parfois séro-sanguinolant facilement détachable sur une muqueuse non ulcérée.

 

Ces angines peuvent traduire une infection bactérienne ou plus souvent virale

- l’origine virale est la plus fréquente. Très contagieuses survenant par épidémies saisonnières en hiver et début du printemps, ces angines sont plutôt rouges, avec signes fonctionnels et généraux modérés (T° 38 – 38,5°C) et petites adénopathies cervicales fermes , diffuses et sensibles. Leur évolution est généralement  rapidement favorable. Il s’agit notamment  du virus de la grippe et d’adénovirus responsable d’une adéno-pharyngo-conjonctivite.

 

- l’origine bactérienne: sont plutôt érythémato-pultacées et s’accompagnent d’une température élevée (40° C), odynophagie sévère et volumineuse adénite sous-angulo-maxillaire isolée.

Aucun aspect clinique n’est spécifique d’une origine virale ou bactérienne.

Dans 10 à15% des cas, il s’agit d’un streptocoque béta-hémolytique dont 50 % sont du groupe A. Viennent ensuite les staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, streptococcus pneumoniae et Klebsiella pneumoniae.

 

L’hémogramme révèle une hyperleucocytose  avec polynucléose neutrophiles en cas d’atteinte bactérienne et une lymphocytose en cas d’atteinte virale, mais il n’est pas de mise en consultation.

Le prélèvement de gorge n’est pas non plus de pratique courante, car il impose une technique rigoureuse, un transport immédiat au laboratoire et n’est exploitable que 48 heures plus tard. Il n’est réalisé qu’en cas d’angine grave traînante, récidivante, ulcéro – nécrotique ou à fausses membranes.

Le dosage des antistreptolysines O  n’a de valeur qu’en cas d’élévation de leur taux sur deux prélèvements réalisés à 15 jours d’intervalle.

Le risque de complication en cas d’infection streptococcique (RAA; GNA; chorée de sydenham) motive la prescription systématique d’une antibiothérapie probabiliste devant toute angine érythémateuse ou érythémato-pultacée: pénicilline V orale (ORACILLINE®) à 100.000 UI / kg / jour chez l’enfant de moins de 30 kg et 3 millions d’unités par jour au delà en 3 prises quotidienne durant 10 jours, ou un macrolide en cas d’allergie avec contrôle clinique le 3° jour et recherche de protéinurie le 15° jour.

 

2) Les angines pseudo-membraneuses sont dominées par

 

- La mononucléose infectieuse (MNI): qui correspond à la primo-infection tardive chez l’adolescent du virus d’Epstein – Barr transmis par la salive . Classiquement il donne une angine bilatérale volumineuse à fausses membrane peu adhérante débordant volontiers sur le voile du palais, avec polyadénopathie bilatérale, volumineuse, indolore, diffuse mais surtout spinale avec asthénie marquée et parfois splénomégalie et rash cutané.

L’hémogramme systématique montre un syndrome mononucléosique        (hyperlympho­cytose faite de cellules mononucléées hyperbasophiles). Le diagnostic est confirmé par le MNI test qui est positif et au besoin, par la réaction de Paul-Bunnel-Davidsohn, moins rapide à obtenir mais plus sensible; le dosage des anticorps spécifiques est exceptionnel. En cas de négativité une sérologie VIH doit être proposée.

Parfois,  la MNI peut prendre un aspect érythémateux ou érythémato-pultacé. Il faut donc la rechercher chez le sujet jeune très asthénié ou quand l’angine réagit mal à l’oracilline.

Le traitement repose sur le repos et une surveillance régulière (risque d’hépatite et de méningite) l’antibiothérapie est inutile et l’ampicilline proscrite car elle peut induire un rash cutané.

 

La diphtérie: Due au bacille de Klebs – Löffler ( corynébactérium diphtériae), est devenue exceptionnelle en France du fait de la vaccination  obligatoire. Elle donne une angine bilatérale typique, avec de fausses membranes épaisses, blanches, nacrées, adhérentes et extensives. La muqueuse sous jacente est saine.

L’examen trouve des adénopathies sous angulo-maxillaires, un coryza muqueux ou mucopurulent à prédominance unilatéral et surtout un tableau toxémique avec, avec pâleur, prostration, tachycardie, discordant avec une fièvre et une dysphagie modérée. L’hospitalisation s’impose pour isolement du malade, prélèvement de gorge et sérothérapie en urgence. Sinon l’évolution peut se faire vers une angine maligne avec risque de laryngite suffocante de myocardite et de paralysie pharyngo-laryngée extensive.

 

3) Les angines ulcéro-nécrotiques

 

*      Bilatérales :  Elles s’observent dans les leucoses et les agranulocytoses. Un tel aspect impose un hémogramme d’urgence.

 

*      Unilatérales : dominées par

- L’angine de Vincent: affection relativement fréquente survient chez l’adolescent et l’adulte jeune. L’odynophagie est modérée, de même que la fièvre

(37,5-38 ° C) et on note une fétidité de l’haleine avec sialorrhée.

L’examen découvre une ulcération amygdalienne de contour irrégulier, ne débordant pas sur l’amygdale, recouverte d’un enduit jaunâtre décolable. L’amygdale est souple à la palpation. Le prélèvement de gorge, qui est indiqué ici, met en évidence l’association du bacille fusiforme de Plaut-Vincent et d’une spirille ou spirochète.

L’évolution est spontanément favorable en une dizaine de jours mais une couverture antibiotique s’impose parfois. Un mauvais état bucco-dentaire, un diabète ou SIDA doivent être recherchés.

 

- Le chancre syphilitique : classiquement bien limité, à bords nets, indolore, induré, à fond propre avec adénopathie satellite volumineuse ferme, souvent entourée d’une couronne de ganglions plus petits et notion de contage vénérien récent. L’aspect peut être moins caractéristique et prendre le masque d’un processus tumoral ou d’un phlegmon.  La sérologie syphilitique ( TPHA, VDRL) pose le diagnostic

 

- Le cancer de l’amygdale : qui est une ulcération irrégulière à fond sale, sensible, indurée et saignant au contact. Elle est chronique et provoque une dysphagie unilatérale permanente à type d’accrochage à la déglutition, avec une adénopathie sous digastrique homolatérale isolée ferme indolore et fixée. La biopsie pose le diagnostic (carcinome épidermoïde +++)

 

Lorsque les lésions ulcéro nécrotiques débordent des amygdales pour envahir la muqueuse buccale dans un contexte infectieux sévère, il faut évoquer une hémopathie et rechercher par la clinique, la NFS et le myélogramme une leucose aiguë ou une agranulocytose aiguë.

 

4) Les angines vésiculeuses: Sont virales

 

L’angine herpétique : Est due au virus herpès simplex type 1. C’est un gingivo-stomatite faite de vésicules en bouquet sur les amygdales et les piliers qui vont confluer et laisser place à un des taches d’exsudat entourées d’une auréole rouge. Un herpès labial ou narinaire est souvent associé. L ‘évolution est simple avec risque de récidive.

 Herpangine:  Due à un virus coxackie du groupe A. Ressemble à L’angine herpétique mais survient par petites épidémies estivales. Elle touche surtout le jeune enfant avec un début brutal marqué par une fièvre à 39°C , des vésicules sur le voile du palis qui se rompent pour laisser place à des exulcérations arrondies. La guérison se fait en 3 – 4 jours.

Le zona pharyngé : Dans le territoire du Glosso-pharyngien il se caractérise par son unilatéralité.

 

5) les maladies infectieuses

Scarlatine , typhoïde, rougeole, varicelle, toxoplasmose acquise. Les angines s’intègrent dans un contexte clinique évocateur de la cause.

 

IV – CONCLUSION

 

Les angines ont donc des causes variées. Elles restent dominées en France par les viroses communes. La diphtérie étant devenue exceptionnelle, le danger  est représenté l’infection streptococcique qui justifie une antibiothérapie probabiliste systématique devant toute angine érythémateuse ou erythémato-pultacée.

Des tests de dépistage  et de diagnostic rapides de l’angine ont été mis au point pour promouvoir le bon usage des antibiotiques afin de préserver leur efficacité.