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Diagnostic des adénopathies cervicales chroniques

I – DEFINITION – INTERETS

 

Une adénopathie cervicale est l’hypertrophie pathologique d’un ganglion lymphatique supérieure à 10 mm, située dans la région du cou et elle est dite chronique lorsqu’elle évolue depuis plus 2 ou 3 mois.

Cette question présente plusieurs intérêts:

- Il s’agit de la première cause des tuméfactions cervicales.

- Elles sont fréquentes en consultation.

- Certaines de leurs causes sont graves : cancer, SIDA.

Elle impose donc toujours une démarche diagnostic rigoureuse qui comporte le diagnostic positif, différentiel et étiologique et où le choix des examens complémentaires est dicté par la clinique. Nous commencerons d’abord par un rappel anatomique.

II – RAPPEL ANATOMIQUE.

Le système lymphatique cervical rassemble les groupes ganglionnaires cervicaux situés entre clavicules et sternum en bas et mandibule et occiput en haut. Ils réalisent un cercle transversal et deux triangles verticaux latéraux.

*      Le cercle dit de Poirier et Cunéo forme un collier supérieur et comprend de part et d’autre, d’avant en arrière les groupes sous mentonniers, sous maxillaires, parotidiens qui peuvent être intra parotidiens et réaliser une tuméfaction parotidienne, pré tragiens mastoïdiens et occipitaux.

*      Les deux triangles dits de Rouvière sont situés de part et d’autre du cou et regroupent :

- En avant la chaîne jugulaire interne, satellite de la veine jugulaire interne.

- En arrière la chaîne spinale, satellite du nerf spinal.

- Entre les deux réside la base du triangle, le chaîne cervicale transverse qui longe la clavicule.

*      A l’intersection entre le cercle te le triangle se trouve le ganglion sous digastrique de Kuttner, véritable point de convergence du système lymphatique superficiel cervico-facial. En dessous, appartenant aussi à la chaîne jugulaire interne, le ganglion sus omo-hyoïdien de Poirier.

*      Il existe en plus des chaînes verticales.

- En avant jugulaires antérieures et para récurrentielles.

- En arrière, cervicales postérieures.

*      La connaissance du territoire de drainage oriente vers la porte d’entrée :

- Lèvre et langue pour le groupe sous mentonnier.

- Cuir chevelu, oreille, cavum, voile du palais, parotide pour le groupe prétragien.

- Plancher buccal et glande sous maxillaire pour le groupe sous maxillaire.

- Langue, vallécule, larynx pour le sous digastrique.

- Oesophage et thyroïde pour le sus omo-hyoïdien.

- Partie postérieure du cuir chevelu pour la chaîne spinale.

- La présence d’un ganglion sus-claviculaire gauche de Troisier fait suspecter une  localisation sous diaphragmatique drainée par le canal thoracique.

En principe, plus le ganglion est haut situé, plus la localisation de la lésion est antérieure, mais il peut y avoir des sauts de relais lymphatiques.

Tous ces ganglions se drainent dans le canal thoracique à gauche, et dans la grande veine lymphatique à droite.

Le drainage est le plus souvent homolatéral, mais certains organes comme la thyroïde  ont un drainage croisé.

III – DIAGNOSTIC POSITIF

Il est clinique et para clinique.

  • Le mode de découverte est celui d’une tuméfaction cervicale isolée :

-  Découverte fortuite par le malade.

- Découverte par le médecin lors d’un examen systématique ou devant des signes d’appel O.R.L. (dysphagie, dysphonie) ou généraux : AEG, fièvre.

  • L’inspection montre la tuméfaction à jour frisant, précise le siège et apprécie l’état des téguments en regard.
  • La palpation est bilatérale et comparative. en se plaçant derrière le patient, on palpe soigneusement toutes les aires ganglionnaires cervicales en prenant soin de:

- Mettre le patient tête fléchie pour détendre les muscles.

- Faire rouler l’ADP sous maxillaires sous la mandibule pour la différencier de la glande en s’aidant si besoin d’une palpation bidigitale avec un doigt endobucccal.

- Faire tousser pour sortir l’ADP sus claviculaire.

- Faire déglutir pour ascensionner la thyroïde  mais pas les ADP.

- Enfin, pincer le SCM main à plat pour palper les chaînes latérales.

Ainsi, à la palpation, les ADP se présentent comme des masses classiquement fermes, non pulsatiles, non frémissantes, non expansives dont on précise :

- le siège.

- le nombre.

- l’uni ou bilatéralité.

- la taille , mesurée en cm dans ses grands axes.

- la consistance (dure, molle, fluctuante).

- la sensibilité.

- la mobilité par rapport aux plans superficiels et profonds.

  • L’auscultation vérifie l’absence de souffle.
  • Une échographie, en cas de doute, permet de confirmer l’origine ganglionnaire, en précisant son siège, son volume, sa nature solide, liquide ou hétérogène. On retient comme critère de pathogénicité, les ADP de taille supérieure à 1cm.
  • A l’issue, un schéma daté est consigné pour la comparaison ultérieure.

 

IV – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Il ne se pose généralement que pour les ADP isolées.

  • Il peut être facile.

*      Avec les pièges anatomiques

- apophyse latérale de l’atlas.

- grande corne de l’os hyoïde.

- Bulbe carotidien hypertrophique et scléreux chez le sujet âgé.

- tendon intermédiaire sus omo-hyoïdien.

- tubercule de Chassaignac de C6.

*      Avec les anévrismes artériels et les tumeurs du glomus carotidien, qui sont pulsatiles, expansifs et soufflants.

*      Avec les kystes sébacés qui adhèrent à la peau et les lipomes qui sont mous.

*      Avec les laryngocèles, qui sont expansifs au Valsalva.

*      Avec les lithiases salivaires, qui donnent une intumescence post prandiale de la glande concernée.

*      Avec les tuméfactions parotidiennes et les kystes branchiaux à la partie haute.

*      Avec les nodules thyroïdiens situs dans l’aire thyroïdienne et qui ascensionnent à la déglutition.

*      Avec les adénites aiguës, qui sont inflammatoires et douloureuses et pour lesquelles on retrouve un foyer infectieux O.R.L. ou dentaire.

*      Avec les adénophlégmons qui sont volumineux et très inflammatoires.

*      Enfin le cancer de l’apex pulmonaire, au niveau sus claviculaire.

  • Parfois, la différence ne se fait qu’en per opératoire.

*      Un kyste du tractus thyréoglosse, car une ADP peut ascensionner à la déglutition si elle est fixée à l’axe aérien.

*      Un kyste amygdaloïde.

*      Un kyste dermoïde ou épidermoïde fixé à la mandibule.

*      Un neurinome spinal ou sus claviculaire car le déficit du nerf est tardif.

V – BILAN DE NATURE

A) Sur le plan clinique.

  • L’interrogatoire fait préciser.

- L’âge, la profession, les habitudes de vies et les ATCD médico-chirurgicaux, et l’état vaccinal.

- La date et les circonstances d’apparition des ADP, leur mode évolutif, leur caractère inflammatoire ou non.

- L’existence de signes généraux (fièvre, asthénie, anorexie, amaigrissement) sueurs, prurit ou signes fonctionnels O.R.L.

- La notion de contage infectieux ou sexuel, de foyer infectieux loco régional, d’effraction cutanéo-muqueux ou un retour de pays tropical.

  • L’inspection examine l’ensemble des téguments de la face, du cou, et du cuir chevelu à la recherche d’une plaie, d’un carcinome ou d’un mélanome.

 

  • L’examen O.R.L.comporte

*      un examen du revêtement cutané cervico-facialpour dépistrer une porte d’entreé infectieuse ou tumorale.

*      un examen du revêtement muqueux

De la cavité buccale à l’aide de deux abaisse langue sous éclairage frontal apprécie l’état de la muqueuse, de la dentition, des orifices salivaires et de la loge amygdalienne. Tous les replis muqueux sont déplissés et palpés au doigt protégé toute lésion suspecte doit être biopsiée.

La laryngoscopie indirecte au miroir laryngé sous éclairage frontal.

Une rhinoscopie antérieure puis postérieure explore les fosses nasales et le cavum.

Ces examens sont avavntageusement remplacés par

Une nasofibroscopie qui permet d’examiner la base de langue, les vallécules, l’oropharynx, les sinus piriformes, l’épiglotte et les cordes vocales.

 

*      Une otoscopie bilatérale cherche un foyer infectieux du conduit, une otite moyenne aiguë ou chronique, ainsi qu’une fistule du conduit ou une bride pré myringienne.

  • L’examen est terminé par une exploration des nerfs crâniens, une palpation de la thyroïde et un examen général avec prise de température et palpation des autres aires ganglionnaires.

B) Sur le plan paraclinique.

Les examens seront orientés par la clinique :

  • En l’absence de signes cliniques d’appel, le bilan minimum devant une ADP d’aspect banal comprend :

- Une prise de sang avec un hémogramme, une VS et une CRP à la recherche d’un syndrome inflammatoire ou infectieux, une électrophorèse des protéines sériques chez l’adulte et des sérologies : VIH, syphilis, toxoplasmose, rubéole et MNI-test.

- une échographie cervicale qui précise le siège de la tuméfaction, détermine sa nature solide ou kystique ses rapports et son volume.

- Une IDR à la tuberculine.

- Des  radiographies  thoraciques  et  surtout  cervicales  de  face  et  de  profil  qui recherchent une origine pulmonaire, des métastases, des ADP médiastinales et la présence de calcifications ganglionnaires qui évoquent fortement une tuberculose.

  • Si aucune orientation n’est évidente, on peut réaliser :

*     La ponction ganglionnaire à l’aiguille fine est ungeste simple et peu traumatisant, permettant une étude cytologique. Elle nécessite  toutefois un cytologiste expérimenté et on lui reproche un risque d’essaimage néoplasique ou infectieux. Elle est contre indiquée en cas de suspicion de tuberculose.

*     L’adénectomie qui permet l’analyse complète et sans risque de l’ADP. C’est l’examen de choix, surtout qu’il peut être facilement complété par une cervicotomie exploratrice et un curage ganglionnaire selon les résultats de l’analyse extemporanée du ganglion.

*     La biopsie ganglionnaire enfin, est à proscrire car elle expose à la dissémination, aux lésions d’éléments nobles de proximité et aux complications locales en particuliers hémorragiques.

VI - DIAGNOSTIC etiologique

A) devant une adénopathie isolée.

C’est à dire un ou plusieurs ganglions dans le même territoire anatomique. Il faut évoquer.

  • Une métastase ganglionnaire si elle est dure, fixée, indolore chez l’adulte surtout éthylo-tabagique.

*      Il s’agit alors de trouver le cancer primitif. L’ADP cervicale oriente vers les cancers des VADS, son siège présume en fonction du territoire drainé de la localisation primitive. Mais il peut y avoir saut d’un groupe ganglionnaire.

*      Le cancer doit être recherché par tous les moyens, cliniques, endoscopiques et  scanner cervical et thoraco-abdominal.

*      Si le bilan est toujours négatif, on réalise une cervicotomie exploratrice avec examen anatomopathologique extemporané du ganglion.

*      Si la cause n’a pas été retrouvée, les études immuno-histochimiques du ganglion sont alors indispensables pour adapter l’attitude thérapeutique à la nature tumorale.

*      Dans le cas d’un ganglion de Troisier, il faut rechercher un cancer sous diaphragmatique, le drainage se faisant par le canal thoracique.

  • Une origine tuberculeuse est suspectée devant une ADP ferme, se ramollissant pour devenir fluctuante et se fistuliser surtout chez le sujet migrant ou immunodéprimé, avec notion de contage et d’AEG. Elle est confirmée par l’IDR à la tuberculine qui est explosive (sauf en cas de vaccination) et par l’examen direct et culture sur milieu de Löweistein du liquide ponction.
  • Une tularémie chez un chasseur ou un manipulateur de gibier marquée par une adénite volumineuse et douloureuse et diagnostiquée par la culture du ganglion, l’IDR à la tularine, et la sérologie.
  • La maladie des griffes du chat ou lymphoréticulose bénigne d’inoculation est diagnostiquée sur le contexte, le diagnostic se fait se fait sur culture cellulaire ainsi que sur l’IDR spécifique.
  • Enfin et en dernière hypothèse, on évoque après un bilan paraclinique négatif : une ADP chronique non spécifique témoin d’une infection O.R.L. ou dentaire patente ou ancienne. Dans ce cas le patient sera revu pour s’assurer  du caractère non évolutif.

b) devant une polyadénopathie .

On recherche des maladies infectieuses, des hémopathies ou des maladies inflammatoires.

  • Les ADP infectieuses sont les plus fréquentes et prennent généralement l’aspect  de petits ganglions fermes, lisses indolores. Les signes généraux (fièvre, exanthème, énanthème) sont évocateurs.

*      On évoque en premier lieu : toxoplasmose, rubéole, MNI, infection à cytomégalovirus, certains critères sont évocateurs de l’une ou de l’autre des affections: splénomégalie, angine pseudomembraneuse, syndrome mononucléosique dans la MNI, exanthème pour la rubéole. Mais seul le permettra de trancher.

*      Il faut penser systématiquement au SIDA. Il peut s’agir d’un syndrome lymphadénopathique ou d’une primo-infection qui peut donner des signes généraux intenses, une angine, une éruption. On demandera une sérologie VIH.

 

*      Plus rarement, il peut s’agir:

- De la syphilis primaire devant un chancre oropharyngé.

- De la syphilis secondaire diagnostiquée sur la sérologie.

- Une brucellose avec la typique fièvre sudoro-algique confirmée par le sérodiagnostic de Wright.

Chez un sujet de retour d’un pays tropical : on pense particulièrement à la tuberculose et le SIDA et surtout la leishmaniose viscérale et la trypanosomiase sont diagnostiquées par la parasitologie du liquide ponction des ganglions qui sont volumineux.

  • Les ADP des hémopathies

Elles sont généralement, volumineuses, fermes et indolores, il existe souvent une AEG, une hyperthermie, une hépato-splénomégalie, une pâleur et parfois un prurit évocateur.

- On réalise d’emblée une NFS qui est déterminante pour lesleucémies lymphoïdes chroniqueset laleucémie aiguë.

- Sinon on réalise une immuno-électrophorèse des protéines sériques pour  la maladie de Waldeström suspectée devant un pic d’IgM, le diagnostic est confirmé par le myélogramme.

- Enfin, les lymphomes malins hodgkiniens ou non sont diagnostiqués et typés sur l’histologie après adénectomie.

  • Les ADP intégrées dans une maladie générale ou inflammatoire.

- La sarcoïdose : les ADP sont peu volumineuses, élastiques et non inflammatoire souvent associées à des ADP médiastinales et une splénomégalie. La présence d’un granulome épithélioïde gigantocellulaire sans nécrose caséeuse confirme le diagnostic.

- Le lupus, la polyarthrite rhumatoïde et d’autres maladies de système peuvent être à l’origine de ces ADP.

VII – CONCLUSION

Les adénopathies cervicales chroniques ont des causes multiples. Le risque d’origine néoplasique ou d’affection pouvant engager le pronostic vital doit faire entreprendre une démarche diagnostic clinique et paraclinique rigoureuse et progressive, en fonction des éléments obtenus. La cervicotomie exploratrice avec examen histologique extemporané  réalise la dernière étape diagnostic et la première thérapeutique. Elle sera complétée par un curage ganglionnaire en cas de carcinome.