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La corticothérapie en ORL

I – DEFINITION – INTERET

 

On appelle corticothérapie tout traitement par des corticoïdes naturels ou de synthèse.

La corticothérapie présente de nombreux intérêts en O.R.L.

*      En urgence, la puissance anti inflammatoire de ces produits, qui n’a pas d’égale permet de lever une menace qui peut être vitale ou fonctionnelle.

*      En pathologie infectieuse ensuite, leur action anti inflammatoire et surtout antalgique permet d’atténuer rapidement une gêne fonctionnelle.

*      Dans la pathologie tumorale enfin en améliorant le confort du patient.

En O.R.L. ils sont le plus souvent utilisés en cure courte, ce qui permet de profiter au maximum de leurs propriétés, tout en atténuant leurs risques  qui restent cependant présents. La banalisation de la corticothérapie n’est donc pas de mise, même en cure courte. Ses indications doivent être bien étudiées.

Après un bref rappel sur les corticoïdes existants, nous envisagerons successivement leurs mécanismes d’action, leurs indications O.R.L., leurs effets secondaires et leurs principes de prescription.

II – CLASSIFICATION DES CORTICOÏDES.

1) la cortisone et l’hydrocortisone sont les deux glucocorticoïdes naturels.

Ils ne sont utilisée aujourd’hui que dans l’opothérapie de substitution de l’insuffisance rénale, en raison de leur action minéralo-corticoïde prédominante. l’HSHC est toutefois utilisable en urgence, du fait de son effet rapide et sa demi vie courte (8 à 12 h)

2) les glucocorticoïdes de synthèse.

Ce sont des produit dont l’action glucocorticoïde a été très renforcée pour accroître l’effet anti inflammatoire et immunodépressif et dont l’action minéralocorticoïde a été réduite, pour limiter leurs effets secondaires. On distingue selon leur demie vie.

* Les corticoïdes à demie vie moyenne : 12 à 36 h leur pouvoir anti inflammatoire est de 4 à 5 (mesuré par référence à celui du cortisol côté à 1). Leur posologie moyenne est de 0,5 mg/kg/j. On dispose du Prednisone (Prednisone®), du Prednisolone (Cortancyl®, Solupred®), du Methylprédnisone (Solu-médrol®).

*Les corticoïdes à demie vie longue : 36 à 54 h. Leur activité anti inflammatoire est de 25 à 30 h. Leur effet minéralocorticoïde est quasi nul mais le catabolisme protidique qu’ils génèrent es fort. Leur posologie est de l’ordre de 0,25 mg/kg/j. Il s’agit du Dexaméthasone (Décadron®, Soludécadron®), du Bétaméthasone (Célstène®).

* Les formes retard : ils conservent une activité pendant plusieurs semaines, tel est l’exemple du Triamcinolone sous la forme(Kénécort-retard®).

 

III – MECANISMES D’ACTION.

 

  • Au niveau biochimique, par action au niveau de l’ADN nucléaire, ils augmentent la synthèse des lipocortines protéines ayant un puissant effet anti-phospholipasique A2. Il s’ensuit une inhibition de l’ensemble des médiateurs de l’inflammation: arrêt de production de prostaglandines (voie de la cyclo-oxygénase) et de leucotriènes (voie de la lipo-oxygénase). Ils agissent donc dès l’origine du phénomène inflammatoire, contrairement aux AINS et au cromoglycate qui bloquent l’une ou l’autre de ces 2 voies.
  • Au niveau pharmacologique, les corticoïdes ont des effets anti-inflammatoires et anti allergiques à l’origine de leurs indications en O.R.L.

*      Anti-inflammatoire car:

- Ils corrigent la vasodilatation et l’hyper perméabilité vasculaire provoquées par les prostaglandines et s’opposent ainsi aux manifestations les plus précoces de l’inflammation : l’oedème et la douleur.

- A la phase cellulaire, ils diminuent le chimiotactisme, l’afflux des leucocytes, la phagocytose et stabilisent les membranes lysosomiales des polynucléaires et des macrophages empêchant ainsi la libération des enzymes protéolytiques.

- Enfin, à la phase terminale, ils affectent la prolifération fibroblastique et sont pour cela intéressants dans les processus chroniques prolifératifs et sclérosants.

*      L’effet anti allergique : est lié à l’inhibition de la dégranulation des mastocytes et des basophiles, qui bloquent donc la libération des médiateurs de l’allergie (histamine, sérotonine, leucotriènes…).

*      Enfin, ils ont un effet immunodépresseur proportionnel à leur dose.

 

IV – LES INDICATIONS EN O.R.L.

On distingue divers schémas thérapeutiques, selon que la corticothérapie est locale ou générale, courte ou prolongée.

A) Par voie générale.

  • La corticothérapie de courte durée: durée varie de quelques jours à 2 semaines max.

*      En cas d’indication vitale on utilise de préférence le Methylprédnisone (Solu-médrol®) car dépourvu de sulfites à raison de 1 à 2 mg/kg/j en IVD en complément des autres thérapeutiques. Il s’agit de :

- Dyspnées laryngées aiguës infectieuses, traumatiques ou par CE.

- Oedème de Quincke.

*      Les urgence fonctionnelles sont traitées par un minimum de 1,5 mg/kg/j de Methylprédnisone. Il s’agit des:

- Surdités brusques.

- Des otopathies pressionnelles ayant lésé l’oreille moyenne (blast,                   barotraumatisme, accident de décompression).

- Paralysie faciale à frigore ou secondaire à une fracture du rocher.

*      Les autre utilisations:

- La sinusite aiguë , surtout bloquée pour lever l’obstruction ostiale, toujours associée à une antibiothérapie adaptée. On utilise la Prednisone à 1 mg/kg/j.

- L’oedème post opératoire dans la chirurgie de la face.

- Les otites séromuqueuse.

- Parfois dans la chirurgie otologique  pour favoriser la perméabilité tubaire.

- Enfin dans  las angines hyperalgiques et obstructives et les phlegmons péri amygdaliens, mais seulement après 48h de traitement antibiotique efficace et drainage.

  • La corticothérapie de longue durée. elle est d’emploi restreint en O.R.L. et impose des règles strictes de prescription. Il s’agit :

*      Des thyroïdites auto-immunes de Quervin ou de Hashimoto.

*      Les affections cancéreuses dans in but symptomatique de confort pour améliorer l’état général, diminuer les douleurs et combattre les nausées des chimiothérapies.

B) Par voie locale.

La corticothérapie locale est très intéressante en O.R.L. , car l’activité anti-inflammatoire est importante, et les effets indésirables généraux absents. Ses indications sont.

  • La rhinite allergique per-annuelle et la rhinite non allergique NARES.  Grâce notamment à la Beclométhasone (Beconase®) ou au Fluticasone (Flixonase®)  par voie intra nasale, à raison de 2 bouffées par narine en une seule prise chaque matin. Toutefois une cure courte par voie orale peut s’avérer nécessaire en début de traitement.
  • La  polypose naso-sinusienne, dont la corticothérapie constitue le réel traitement de fond. Après une courte cire par voie générale, on utilise la Beclométhasone ou la Fluticasone par voie nasale. En cas de résistance, il faut parfois proposer une corticothérapie générale séquentielle voire une éthmoïdectomie qui permet une meilleure action de la corticothérapie locale.
  • Les otites moyennes chroniques suppuratives. L’application d’une association de gouttes à base de l’hydrocortisone, de la polymyxine B et de la néomycine (antibiotique non ototoxique), peut constituer en action combinée avec les aspirations locales régulières, le traitement des épisodes actifs.

 

V – EFFETS SECONDAIRES.

 

L’action multipolaire des corticoïdes expose à des effets secondaires variés qui portent principalement sur le métabolisme, les défenses immunitaires et l’équilibre hormonal. En pratique l’importance des effets d’un corticoïde est proportionnel à sa puissance anti-inflammatoire , sa demi-vie, à la dose prescrite et la durée du traitement.

A) L’action sur le métabolisme : hypercorticisme iatrogène qui entraîne:

  • Un hypercatabolisme azoté : responsable de myopathie, de fragilité cutanée et vasculaire.
  • Une insulino-résistance : responsable d’une intolérance au glucose.
  • Une action sur les lipides : avec redistribution des graisse (accumulation au niveau de la nuque), hypertriglycéridémie qui favorise l’ostéonécrose surtout de la tête fémorale) qui peut s’observer pour des doses importantes même en cure courte.
  • Des troubles hydro-électrlytiques : rétention sodée, oedèmes, HTA, hypokaliémie et hypocalcémie facteur d’ostéoporose.

 B) L’action immunosuppressive : favorise les infections.

  •  Les formes locales en O.R.L. peuvent provoquer des candidoses oro-trachéales et des surinfections cutanées.
  • Par voie générale : on redoute

*      L’activation de foyers infectieux méconnus : tuberculose, anguillulose maligne, pneumocystose pulmonaire.

*      L’aggravation d’affections virales : herpès, varicelle, zona.

*      Le développement d’infections bactériennes d’autant plus que l’effet antalgique et anti-inflammatoire va en masquer les symptômes au début.

C) L’équilibre hormonal est perturbé.

*      La freination de l’axe hypotalamo-hypophysaire peut provoquer à l’arrêt brutal de la corticothérapie ou lors d’une agression de l’organisme (maladie, chirurgie) une insuffisance surrénalienne aiguë qui est une urgence médicale.

*      L’activité androgénique est augmentée séborrhée, acné, hirsutisme.

*      Les stéroïdes sexuels sont diminués : dysménorrhée, impuissance.

*      La croissance chez l’enfant est ralentie.

D) Au niveau du tube digestif

c’est principalement le risque d’ulcère gastro-duodénal et plus rarement ulcération du grêle, perforation colique ou encore une pancréatite aiguë

E) Au niveau du SNC.

Les troubles les plus fréquents sont l’insomnie, l’euphorie, et plus rarement épisodes psychotiques, confusionnels, convulsifs ou dépressifs au cours ou à l’arrêt du traitement.

F) Au niveau oculaire.

Il existe un risque de cataracte et de glaucome.

 

VI – LES REGLES DE PRESCRIPTION.

 

Elles s’avèrent donc nécessaire pour prévenir ou limiter les effets secondaire. Il faut respecter les contre-indications et réaliser une surveillance surtout dans les traitement prolongés (plus de 15 jours).

A) Les contre-indications.

Lorsque la corticothérapie doit être utilisée dans un cas d’urgence vitale, il n’existe aucune CI en dehors de ce cas on distingue.

Les contre-indications absolues:

- Les syndromes infectieux non maîtrisés par une antibiothérapie adaptée.

- Les viroses en évolution : zona, varicelle, herpès oculaire, hépatites.

- Les vaccins vivants.

- Les états psychotiques évolutifs.

*      Les contre-indications relatives

- L’ulcère gastro-duodénal, à condition qu’un anti ulcéreux soit associé.

- Le diabète, à condition qu’il soit parfaitement équilibré.

- L’HTA, à condition qu’elle soit correctement traitée sous régime désodé.

- Pour le sportif, les corticoïdes positivent les contrôles antidopage.

B) Les précautions d’emploi.

Elles concernent la corticothérapie prolongée.

*      Le bilan pré thérapeutique.

- Cliniquement: prise du poids, de la TA, recherche de foyers infectieux : stomato, O.R.L.

- Para clinique: systématiquement un ECG, NFS, ionogramme et glycémie et selon  les cas : IDR, Rx de poumon, ECBU et parasitologie des selles pour les sujets venant d’une zone endémique d’anguillulose.

*      Précautions diététiques.

- Régime désodé, hyper protidique.

- Réduction de la quantité de sucre

- Supplément calcique sous forme de laitage, voire comprimé associé à la vit.D.

- Administration de sel de potassium.

- Enfin le traitement est administré le matin pour respecter le rythme circadien du cortisol.

*      La surveillance du traitement.

- Cliniquement par la surveillance du poids de la TA, de l’état cutané. Il faut guetter l’apparition d’une myopathie des ceintures et de douleurs abdominales.

- Biologiquement par  l’ionogramme, la glycémie, le dosage des lipides, la NFS, et la VS.

*      Les modalités de sevrage. Pour éviter l’insuffisance surrénale aiguë.

- Pour un ttt de 7 jours, l’arrêt peut être brutal.

- Entre 7 et 15 jours on peut adopter une diminution  progressive des doses de 30% par jour.

- Entre 15 et 30 jours, la diminution sera progressive sur 2 semaines.

- Pour des durées plus longue le sevrage nécessite une surveillance spécialisée.

 

VII – CONCLUSION.

 

La corticothérapie est une arme thérapeutique très puissante au prix d’effets secondaires potentiellement dangereux qu’il faut savoir reconnaître et prévenir.

Le recours à la corticothérapie justifie une prise en charge rigoureuse, tout au long du traitement, seule garantie d’une prévention efficace des effets secondaires et d’un sevrage s’effectuant dans les meilleures conditions.