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Complications des sinusites

I- DEFINITION INTERET:

Les complications des sinusites se définissent par l’extension et la propagation du processus infectieux en dehors du cadre des cavités sinusiennes. Ces complications sont essentiellement secondaires aux sinusites ethmoïdales et frontales. Elles sont occulo orbitaires ou endocraniennes.

L’intérêt de la question réside dans le fait que:

- Bien que rare, du fait de l’utilisation précoce des antibiotiques, leur survenue peut                                         engager le pronostic fonctionnel de l’oeil voire vital.

- La complication peut être un mode de révélation.

- L’imagerie et surtout le scanner assure un diagnostic précoce et les progrès de la microchirurgie un drainage des foyers infectieux.

Après un rappel anatomophysiologique, nous nous intéresseront successivement au diagnostic positif, aux complications locales, loco régionale et enfin générale

 

II- ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

 

Les sinus sont des cavités aériennes creusées dans le massif facial et répartis en 2 groupes principaux:

   Le groupe sinusien antérieur: comprend le labyrinthe ethmoïdal antérieur à partir duquel se développe au cours de la croissance les sinus maxillaires et las sinus frontaux. Ce groupe forme une unité anatomophysiologique car toutes ces cavités se drainent dans le méat moyen au niveau de la gouttière uncibullaire expliquant l’extension aisée d’un processus infectieux au niveau des autres sinus du groupe.

Le groupe sinusien postérieur: regroupe les cellules ethmoïdales postérieures et les sinus sphénoïdaux qui forment également une unité anatomophysiologique. Le drainage de ces cavités se situe dans le méat supérieur; le sinus sphénoïdal se draine en arrière des ostias des cellules ethmoïdales postérieures au niveau du recessus spheno ethmoïdal à 1 cm au dessus des choanes.

La situation anatomique explique les complications locorégionales:

- La cavité orbitaire: est entourée en haut par le sinus frontal, en dedans par les cellules ethmoïdales et en bas par le sinus maxillaire. Il n’est donc pas étonnant qu’une suppuration intéressant ces sinus puisse atteindre l’orbite et son contenu. Ce sont les sinusites ethmoïdales qui entraînent le plus souvent les complications orbitaires ca les cellules ethmoïdales ne sont séparées de l’orbite que par une lame osseuse ou os planum. Cette paroi, de par sa finesse, est particulièrement exposée lors de la chirurgie endonasale.

- le crâne et l’endocrâne: leurs complications sont également liées à la position anatomique des sinus.

- Le sinus frontal, creusé dans l’épaisseur de l’os frontal, n’a pas de limite supérieure et est en continuité avec le diploë ce qui explique le risque d’ostéomyélite. Derrière la cloison osseuse, particulièrement fine, la dure mère n’est pas adhérente ce qui favorise le risque d’abcès extra dural. En arrière, les méninges et le lobe frontal expliquent la possibilité de complications neuroménigées.

-Les cellules ethmoïdales: creusées dans les masses latérales de l’ethmoïde et divisées en compartiment antérieure et postérieur par la racine cloisonnante. Elles sont enclavées dans les cavités orbitaires en dehors et l’étage antérieur de la base du crâne en haut facilitant leur atteinte par l’infection.

       - Les sinus sphénoïdaux: Sont creusés dans le corps du sphénoïde situé au carrefour du massif crânio facial. Ces rapports peuvent être à l’origine de complications endocrâniennes.

-En haut: le toit du sinus répond à l’étage antérieur de la base du crâne en                                   arrière l’hypophyse logée dans la selle turcique et vers l’avant le chiasma optique puis les méninges olfactives.

- En arrière: la paroi postérieure spongieuse et épaisse répond à l’étage postérieur du crâne et entre en rapport avec les méninges, le tronc basilaires, le tronc cérébral et le bulbe.

- En dehors: le sinus caverneux qui assure le drainage veineux des sinus de la face et qui livre passage à d’importants éléments vasculo-nerveux (artère carotide interne, les nerfs oculaires externes, ophtalmique de Willis et le pathétique)

-en avant: la paroi antérieure est en rapport avec las cellules ethmoïdales postérieures et les fosses nasales. Enfin la paroi inférieure répond au cavum

Les rapports du sinus sphénoïdal confère une gravité potentielle extrême lors de l’infection de ce sinus

-Le sinus maxillaire: est creusé dans le corps du maxillaire. Il est annexé aux fosses nasales au niveau du méat moyen. Il est plus rarement impliqué dans les complications occulo orbitaires.

Sur le plan physiopathologique.

Chaque sinus est tapissé d’une muqueuse de type respiratoire qui participe à son drainage par un mécanisme actif mucociliaire vers l’ostium qui permet la ventilation. Toute atteinte du calibre de l’ostium secondaire à l’atteinte de la muqueuse; qu’elle soit infectieuse ou traumatique entraîne une pathologie de confinement avec hypoventilation provoquant une hypoxie avec hypercapnie puis ralentissement du tapis mucociliaire et stase des sécrétions qui favorise l’infection. L’oedème entretenu contribue à la création d’un cercle vicieux. Au niveau du méat moyen, l’atteinte d’un sinus retentit rapidement sur les autres cavités annexées à ce méat. Parfois l’infection peut dépasser le cadre des cavités sinusiennes.

     - Soit pour des raisons anatomiques liées à un traumatisme ancien ou récent,

accidentel ou iatrogène ayant fait communiquer l’oeil ou les méninges avec les

cavités sinusiennes.

- Soit en raison d’une baisse des défenses immunitaires liée au SIDA, à un

diabète ou un traitement immunosuppresseur

- Soit en raison de la virulence particulière de germes sélectionnés par une

        antibiothérapie itérative et inadaptée

Les germes responsables sont: Les streptocoques et en particulier, le pneumocoque; les staphylocoques dorés, l’hémophilus influenza: les anaérobies en cas de foyer dentaire initial. Un terrain immunodéprimé fera rechercher une cause mycosique comme l’aspergillose.

 

III- DIAGNOSTIC POSITIF

 

         Les circonstances de découverte:

- Soit la complication est inaugurale, associant des signes oculo orbitaire ou neurologique dans un contexte infectieux et conduit lors des investigations à découvrir la sinusite.

- Soit les complications apparaissent au cours d’une sinusite connue qui malgré le ttt va voir les signes généraux et la douleur s’aggraver. L’apport de l’imagerie (TDM, IRM) est déterminant pour faire le diagnostic de la sinusite et chercher une complication.

Les complications locales:

      Il s’agit plutôt d’évolution défavorable d’une sinusite. L’infection reste strictement sinusienne mais elle augmente le risque de survenue de complications majeures.

Þ    La  sinusite bloquée: Correspond au blocage ostial du sinus concerné avec constitution d’un empyème local. La  rhinorrhée se tarit et la douleur devient insupportable. Le scanner réalisé d’emblée montre une opacité  totale du sinus. La ponction drainage du sinus s’impose avant que se produise une érosion osseuse.

Pour  le sinus maxillaire: au niveau du méat moyen

Pour  le sinus frontal: par clou de Lemoyne.

Pour les cellules ethmoïdales et le sinus sphénoïdal: par microchirurgie endo nasale.

La ponction soulage le patient et permet de faire le diagnostic bactériologique et d’adapter le ttt antibiotique en cours si nécessaire.

Þ   Extension aux autres sinus: Soupçonnée cliniquement devant des algies diffuse et confirmée par la radiologie standard et surtout la TDM. Au maximum, l’atteinte de tout les sinus réalise une pansinusite qui lorsqu’elle est bilatérale doit faire rechercher une pathologie inflammatoire chronique de la muqueuse entretenues par des facteurs exogènes tel le tabagisme ou endogène( allergie, immuno déprimé).

 

Les complications locorégionales:

 

Þ   Complications oculo orbitaires:

 

Sont surtout l’apanage des sinusites ethmoïdo frontales et des ethmoïdites chez l’enfant. Elles peuvent être inflammatoires ou infectieuses.

Complications inflammatoires.

Uvéites antérieures ou postérieures, kératites inflammatoires, la névrite

optique rétro bulbaire qui se traduit par une BAV et un oedème papillaire et troubles du champs visuel.

Paralysie du III (diplopie, ptôsis, strabisme, mydriase) du IV (diplopie verticale) ou la branche supérieure de trijumeau (anesthésie cornéenne).

C’est la répétition des événements ophtalmologiques qui fait chercher un foyer sinusien. Le ttt de la sinusite et la guérison de l’inflammation oculaire font le lien à posteriori.

Complications infectieuses.

Les cellulites orbitaires entraînent un danger fonctionnel majeur puis vital et évoluent vers l’abcèdation.

- La cellulite pré septale: Se manifeste par un oedème palpébral et un chémosis. Il faut éliminer une dacryocystite, un furoncle, une érysipéle. Il n’y a pas d’exophtalmie, ni de troubles oculomoteurs, les réflexes pupillaires sont normaux. Un prélèvement bactériologique sera fait avant de commencer une antibiothérapie probabiliste active contre le staphylocoque doré, le plus souvent en cause.

- La cellulite intra orbitaire: Provoque une exophtalmie irréductible, un chémosis et une diminution de la mobilité oculaire. La vision et les réflexes sont normaux.

Le scanner montre l’augmentation de la densité oculaire sans collection. Sans ttt elle évolue vers l’abcès.

- Abcès sous périosté: Donne une exophtalmie douloureuse, une mobilité oculaire diminuée, un oeil dévié du côté opposé à l’abcès; avec vision et réflexes normaux. Le diagnostic est affirmé par le scanner.

L’ethmoïde est en cause en cas d’abcès interne, le frontal en cas d’abcès supero externe. Le traitement par drainage et antibiothérapie est urgent sinon l’évolution se fait vers l’ophtalmoplégie et la compression du nerf optique.

-Abcès intraorbitaire: Forme évoluée de la cellulite intra orbitaire avec:

Exophtalmie douloureuse, chémosis et immobilité oculaire et éventuellement des signes de gravités comme une ophtalmoplégie, une anesthésie cornéenne ou mydriase paralytique. Cette forme est exceptionnelle en France. Le drainage de la collection est extrêmement urgent car le risque vital est engagé si l’extension se fait vers le sinus caverneux.

 

Þ   Complications crâniennes et endocrâniennes

 

+ Complications crâniennes:

-L’ostéomyélite du crâne: Complique surtout la sinusite frontale, elle survient soit par contiguïté ou à partir de thrombophlébites des veines du diploë mais peut intéresser les autres sinus.

La douleur est importante au niveau de l’os frontal résistante aux antalgiques.; elle est accompagné de fièvre à 39.5° C et de signes inflammatoires locaux. La TDM objective la lyse osseuse et trouve le sinus responsable. La scintigraphie osseuse permet un diagnostic plus précoce.

Le traitement nécessite une antibiothérapie à bonne diffusion qui va durer 6 à 8 semaines. Un recours à la chirurgie peut être nécessaire en cas de progression de l’infection malgré un ttt bien conduit.

+ Complications endocrâniennes:

Elles peuvent survenir d’emblée ou après suppuration oculo orbitaires. Le sinus frontal est le plus souvent en cause surtout après un traumatisme même ancien, une corticothérapie abusive ou chirurgie endonasale.

Le sinus sphénoïdal est plus rarement en cause.

La bactériologie est dominée par le pneumocoque de plus en plus résistant, le staphylocoque, l’haemophilus et les anaérobies.

- Les méningites purulentes: la plus fréquentes des Complications endocrâniennes, l’infection diffuse au LCR et à l’arachnoïde. Elle se manifeste classiquement avec des céphalées, hyperthermies, photophobie, raideur méningée et vomissement en jet avec à l’examen les signes de Kernig et Brudzinski.

Ce tableau évocateur amène à pratiquer un PL. Qui fait le diagnostic et détermine le germe responsable.

- Les abcès du cerveau: Réalisent la triade de Bergman qui associe: un syndrome infectieux, des signes d’HTIC (céphalées, troubles de conscience, vomissement), et des signes neurologiques en foyer qui peuvent être déficitaires moteurs ou sensitifs ou sous forme de crises convulsives.

L’exploration neuroradiologique par TDM et IRM permet le diagnostic. L’aspect TDM est typique après injection réalisant une image en cocarde. L’évolution malgré une antibiothérapie lourde reste fatale dans 30% des cas avec possibilité de séquelles épileptiques.

- Les abcès sous et extra duraux: Ils réalisent des tableaux atténués rappelant soit la méningite soit l’abcès cérébral. L’exploration radiologique fait le diagnostic.

- Thrombophlébite du sinus caverneux: thrombose infectieuse rare. Elle se présente comme une septicémie avec possibilité de paralysie oculomotrice. Le chémosis est important avec exophtalmie pulsatile. La TDM fait le diagnostic.

- Thrombophlébite du sinus longitudinale: Rare s’expriment par des céphalées fébriles avec obnubilation voire coma. Le diagnostic est fait par la TDM et l’angioIRM. Le ttt se fait en réanimation et fait appel aux antibiotiques et à l’héparinothérapie.

- Atteinte de la selle turcique: risque d’entraîner un retentissement sur l’hypophyse avec tableau d’insuffisance endocrinienne. Des céphalée avec hémianopsie bitemporale doivent faire évoque le diagnostique est confirmé par TDM et IRM.

Les complications générales:

Greffes bactérienne à distance (endocardite, pneumopathie), septicémie surtout chez les immunodéprimés. Réaction cutanée à distance (urticaire, eczémas)

 

VII- CONCLUSION

 

Les sinusites, pathologies fréquentes, le plus souvent banales, ne doivent pas pour autant être négligées car elles peuvent être à l’origine de complications au pronostic redoutable oculo-orbitaires et endocrâniennes. Le développement de la chirurgie endonasale a augmenté les causes iatrogènes de ces complications, en particulier pour le sinus frontal.

Le pronostic vital étant engagé, elle imposent une prise en charge thérapeutique multidisciplinaire cohérente et efficace entre O.R.L. ophtalmologistes , neurochirurgiens et réanimateurs.