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Complications des otites moyennes chroniques

I – DEFINITION – INTERETS

 

L’otite moyenne chronique simple est une affection caractérisée par l’inflammation chronique de la muqueuse de l’oreille moyenne évoluant depuis plus de trois mois.

Les OMC regroupent plusieurs entités définies par l’otoscopie et classées en 2 groupes:

- Les OMC non dangereuses (otite adhésive, poche de rétraction non fixée, autonettoyante et contrôlable) , ayant un risque de complications fonctionnelles mineures.

- Les OMC dangereuses, à perforation marginale, les otites avec poche de rétraction non contrôlable et les cholestéatomes; avec un risque supplémentaire de complications fonctionnelles majeures et vitales.

Après un rappel anatomique et étipathogénique, nous envisagerons successivement le diagnostic des complications mineures puis majeures.

 

II. RAPPEL ANATOMIQUE

 

L’oreille moyenne est composée d’un ensemble de cavités aériennes contenues dans la pyramide pétreuse, communiquant entre elles et  orientées selon le grand axe du rocher elles  sont d’arrière en avant : les cellules mastoïdiennes, l’additus ad antrum, la caisse du tympan et la trompe d’Eustache. La caisse contient une muqueuse de type sécrétoire, dont l’inflammation et l’infection sont facteurs d’évolution des OMC.

La paroi antérieure répond au canal carotidien et s’ouvre sous la trompe d’Eustache.

La paroi postérieure répond au bloc mastoïdien:

- elle présente dans sa partie supérieure l’orifice triangulaire de l’additus ad antrum qui fait communiquer caisse et antre mastoïdien.

- Au-dessous de l’additus on a le mur du facial de Gellé, dans lequel descend le nerf facial dans la 3° portion de l’aqueduc de Fallope.

La paroi externeest constituée du tympan et du cadre tympanal, pouvant être le siège d’une perforation, d’une poche de rétraction, d’une érosion du cadre notamment dans sa partie supérieure ce qui représente une porte d’entrée pour les germes.

La paroi internerépond au labyrinthe et présente une série de reliefs et de dépression. Elle est séparée en 2 étages supérieur et inférieur par un relief osseux formé en avant par le canal du muscle du marteau et en arrière par la coque de la 2° portion du canal de Fallope ou chemine le facial

*      L’étage supérieur de la caisse ou attique loge les osselets. La paroi interne de l’attique présente le dôme du canal semi circulaire externe.

*      l’étage inférieur de la caisse voit sa paroi interne ou atriale présenter:

- en avant, le relief du promontoire qui répond à la cochlée.

- en arrière du promontoire, la fenêtre ovale fermée par la platine de l’étrier et la fenêtre ronde fermée par le tympan secondaire et située au-dessous de la fenêtre ovale.

La paroi supérieureou tegmen tympani répond aux méninges de la fosse temporale. Elle représente le point de départ de l’infection vers la fosse cérébrale moyenne.

La paroi inférieure est en rapport avec le dôme jugulaire.

Ainsi de cette anatomie nous pouvons comprendre:

- Les modalités évolutives des OMC  où entrent en jeu le tympan, la muqueuse et le fonctionnement tubaire.

- Les complications des OMC par atteinte du contenu et des éléments de voisinage.

 

III – ETHIOPATHOGENIE

 

Plusieurs mécanismes engendrent les complications des OMC: l’ostéolyse, l’infection, les facteurs favorisants.

- l’ostéolyse est secondaire à ‘inflammation chronique et expose peu à peu les structures environnantes. Dans le cholestéatome, elle est majorée par une forte activité enzymatique.

- la surinfection induit une ostéite de contact qui diffuse par continuité ou par contiguïté. Il s’agit souvent de bactéries Gram négatif, d’un staphylocoque voire d’anaérobies.

- enfin certains facteurs favorisants sont retrouvés: un terrain fragile (immunodépression, diabète, éthylisme) et la présence de germes multirésistants sélectionnés par une antibiothérapie itérative non adaptée.

 

IV – DIAGNOSTIC POSITIF

 

Le diagnostic positif est clinique et paraclinique.

  • Les CDD sont de deux ordres.

- Soit la complication est inaugurale, et conduit devant des signes otologiques ou la recherche d’une porte d’entrée à découvrir l’OMC.

- Soit la complication apparaît au cours d’une OMC connue et suivie.

  • Les complications mineures.  Elles sont communes à toutes les OMC.

1)  les poussées de réchauffement sont dues à une contamination tubaire à partie d’un foyer infectieux rhinopharyngé ou à une contamination externe à partir de à travers une perforation lors de bains. Elles entraînent une fièvre, une otalgie et une otorrhée en cas de perforation. Si cette complication est inaugurale, l’otorrhée peut en imposer pour une OMA et le diagnostic d’OMC sera fait à distance, lors du contrôle otoscopique.

Ces poussées de réchauffement ne sont pas graves en elles même mais exposent au risque de complications majeures.

2)  les lyses ossiculaires  les poches de rétraction et les poussées de réchauffement peuvent induire à la longue une lyse  des osselets surtout de l’appophyse lenticulaire, la branche verticale de l’enclume et la spatule du marteau. Cette lyse aggrave l’hypoacousie. La formule acoumétrique est celle d’une surdité de transmission avec un Weber latéralisé du côté le plus sourd, un Rinne négatif et un 4096 bien perçu.

L’audiométrie confirme et quantifie cette surdité de transmission. La courbe aérienne est abaissée par rapport à la courbe osseuse. Si la différence est proche de 60 dB on doit suspecter l’atteinte caténaire.

3)  la labyrinthisation elle correspond à l’atteinte de l’oreille interne. En pratique, elle accompagne les lésions tympano-ossiculaire, réalisant une surdité mixte. La formule acoumétrique montre un Weber latéralisé du côté sourd ou le plus sourd, un Rinne négatif et un 4096 diminué ou aboli. A l’audiogramme les deux courbes aérienne et osseuse sont abaissées avec un Rinne audiométrique toujours présent.

Il est à noter que l’atteinte vestibulaire est rare dans le cadre des otites chroniques non dangereuses.

*      Les complications majeures

 

En plus des complications précédentes, les OMC dangereuses peuvent entraîner des lésions aiguës du labyrinthe, du nerf facial et des infection locorégionales engageant le pronostic vital.

Le mécanisme principal de ces complications est l’ostéite, évoquée devant une atticotomie spontanée, une otorrhée fétide.

1) l’atteinte la plus fréquente de l’oreille interne est la labyrinthite due à une ostéolyse ou une surinfection dans un contexte fébrile provoque une instabilité puis un grand vertige accompagné de signes neurovégétatifs (nausées, vomissements, pâleur, sueurs). Le syndrome vestibulaire peut être de type irritatif si le nystagmus bat vers l’oreille atteinte, il est destructif quand il bat du côté sain. Une ECC au Fréon (en raison de la perforation tympanique), voire une VNG permettent d’objectiver une hypovalence vestibulaire.

- une paralysie du nerf facial provoquée par une atteinte au niveau de son trajet intra pétreux. On recherche des signes frustes comme le signes des cils de Souques, le retard de clignement de Collet. Elle peut être évidente, par une asymétrie faciale avec signe de Charles Bell et signe peaucier de Babinski.

Le Schuller et le scanner mettent en évidence le comble ment des cellules mastoïdiennes

5) enfin des complications générales  sont possibles:

- Greffe bactérienne à distance: endocardite, pneumopathie.

- Septicémie surtout sur terrain immunodéprimé.

 

V – CONCLUSION

 

Les omc sont donc susceptibles d’entraîner de nombreuses complications, les plus fréquentes et les plus graves étant dues au cholestéatome. Certaines sont foudroyantes avec mortalité élevée malgré une antibiothérapie précoce et adaptée associée à des gestes chirurgicaux (évacuation d’abcès, fermeture d’une brèche, éradication d’un foyer otitique).

L’otoscopie doit être donc systématique lors de tout symptôme otologique ou infectieux méningo-encéphalique et tout OMC devra bénéficier si possible d’un traitement chirurgical et une surveillance à vie.