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Complications des angines

I – DEFINITION – INTERETS

Les complications les plus graves  des angines sont liées à la pathologie infectieuse  essentiellement due au streptocoque ß hémolytique et la diphtérie. Si ces complications sont devenues rares en France grâce à l’antibiothérapie et la vaccination anti-diphtérique obligatoire, elles doivent être connues parcequ’elles sont toujours rencontrées dans les pays à faible niveau sanitaire et chez des immigrants. Ce qui justifie une antibiothérapie systématique devant toute angine commune.

Nous nous intéresserons successivement aux complications non spécifiques puis spécifiques loco-régionales et générales.

 

II – complications non spécifiques

 

Les complications non spécifiques des angines sont essentiellement liées à l’hyperthermie et touchent surtout le nourrisson et l’enfant.

- L’hyperthermie maligne : qui correspond à une fièvre supérieure à 41°C engage le pronostic vital par collapsus cardio-vasculaire et atteintes viscérales multiples. L’admission en milieu de soins intensifs s’impose.

- La déshydratation : elle peut être induite par des vomissements ou une diarrhée et aggravées par l’hypersudation réactionnelle à la fièvres. Elle se manifeste par des signes de déshydratation extra cellulaire (persistance du pli cutané, oligurie), intra cellulaire (sécheresse des muqueuses, soif, troubles respiratoires) ou mixtes (hypotonie, perte de poids…). la déshydratation doit être prévenue par la prescription de boissons abondantes ou si nécessaire par voie parentérale.

- Les convulsions hyperthermiques : sont des crises convulsives généralisées qui apparaissent chez l’enfant de moins de cinq ans lorsque la température dépasse 39°C. Leur traitement consiste à l’injection intrarectal de 0,5 mg/kg de Valium et leur prévention passe le traitement antipyrétique systématique chez l’enfant le déshabillage avec aération et si nécessaire des bains  à 2 degrés de moins que la température corporelle.

 

III – complications spécifiques

 

            A) Les complications loco-régionales

 

Les complications peuventêtre obstructives ou suppuratives

 

- Les complications obstructives :Une dyspnée laryngée peut être vue dans la diphtérie par extension des fausses membranes au larynx; ou Une obstruction ventilatoire par une importante hypertrophie amygdalienne, entretenue par des infections itératives. Elle induit des difficultés d’alimentation, des troubles phonatoires et surtout des ronchopathies compliquées d’apnées du sommeil. L’amygdalectomie est alors indiquée.

 

- Les complications suppuratives :

 

  • Le phlegmon péri-amygdalien :est une suppuration de l’espace extra capsulaire de la loge amygdalienne il peut être antérieur ou plus rarement postérieur.

- Le phlegmon antérieur :c’est la localisation privilégiée du phlegmon qui se caractérise par une douleur pharyngée unilatérale intense majorée à la déglutition avec otalgie et haleine fétide dans un contexte d’hyperthermie et d’AEG. L’examen clinique distingue deux stades:

*      un stade fluxionnaire avec un pharynx rouge vif, avec importante tuméfaction de la région amygdalienne, de la partie supérieure du pilier antérieur. L’ensemble du voile est oedematié y compris la luette. La palpation trouve une ADP sous-angulo-maxillaire homolatérale douloureuse. Le ttt repose sur une antibiothérapie parentérale.

*      Un stade collecté se caractérise par un trismus et une dysphagie majorée. Dans ce cas le drainage chirurgical est nécessaire. En cas de doute, la ponction en plein bombement confirme le diagnostic  en ramenant du pus et constitue le premier ttt. L’examen bactériologique  met en évidence le plus souvent un streptocoque ß hémolytique du groupe A et permet d’adapter une antibiothérapie initiale parentérale dirigée contre le streptocoque et les anaérobies ( Péni G et métronidazole).

- Le phlegmon postérieur :est plus rare et caractérisé par une douleur plus violente. Le risque de cette localisation est l’installation d’un oedème laryngé obstructif à l’origine d’une dyspnée et la diffusion vers le bas de l’infection.

La suppuration peut intéresser le ganglion sous-maxillaire et réaliser un adénophlegmon.

Tout phlegmon péri amygdalien impose l’amygdalectomie à distance à cause du risque élevé de récidive.

- les abcès latéro-pharyngé retro-stylien : entraînent un empattement retro-angulo-maxillaire avec torticolis et voussure de la paroi latéro-pharyngée en arrière du pilier postérieur avec refoulement de l’amygdale en bas et en avant. L’état général est très altéré et la suppuration menace le IX, X, XI, XII èmes nerfs crâniens homolatéraux. Le risque majeur est l’atteinte de la carotide interne.

 

B) Les complications générales

 

  • Les complications post streptococcique

 

Le rhumatisme articulaire aigu (R.A.A) : est une complication tardive non suppurative d’une infection à streptocoque A ß hémolytique. Il réalise une véritable maladie de système à distance d’une infection streptococcique des voies aériennes supérieures qui peut  toucher un certain nombre d’organe: articulations, coeur, tissus mous et SNC. Il est devenu exceptionnel en France depuis que l’angine est traitée systématiquement par antibiotique mais on l’observe encore dans certains pays sous-développés. La forme complète est rare de nos jours et répond aux critères de Jones.

Le R.A.A. est classiquement évoqué chez un enfant fébrile d’âge scolaire, présentant des articulations douloureuses et inflammatoires.

*                     Classiquement l’atteinte articulaire consiste en une polyarthrite aiguë migratrice, capricieuse et fugace touchant les grosses articulations; mais on peut observer une monoarthrite très inflammatoire et douloureuse elle ne laisse aucune séquelle articulaire.

 

*                     Les manifestations cardiaques (ou cardite rhumatismale)conditionnent le pronostic

- l’endocardite rhumatismale: se manifeste par la modification des bruits du coeur et surtout l’apparition d’un souffle. L’échographie pose le diagnostic. Chaque nouvelle poussée aggrave les lésions valvulaires. Le risque est celui d’une greffe Oslérienne sur valve pathologique

- la myocardite: se signale par des troubles de conduction intra cardiaque avec principalement un allongement de l’espace PR. sur l’ECG avec bruit de galop à l’auscultation. L’évolution se fait vers l’insuffisance cardiaque.

- la péricardite se manifeste par des précordialgies majorées à l’inspiration l’auscultation révèle l’existence d’un frottement péricardique, la radio du thorax montre un élargissement de la silhouette cardiaque et l’ECG un microvoltage diffus avec sus décalage du segment ST.

 

*       Les manifestations cutanées: sont rares elles se présentent sous forme.

- les nodules sous cutanés de MEYNET: indolores et non inflammatoires, apparaissent sur la face d’extension des grosses articulations.

- l’érythème marginé de BESNIER: correspondent à des lésions roses  à centre pâle fugaces siégeant à la racine des membres et du tronc.

 

*     La chorée de SYDENHAM: est devenue exceptionnelle

elle se manifeste par un trouble du comportement à type de mouvement anormaux, explosifs, désordonnés et involontaires déclenchés par l’émotion ou l’excitation.

 

Tous ces signes évoluent dans un contexte fébrile

Sur le plan biologique on observe une hyperleucocytose avec polynucléose, une élévation de la VS (sauf dans la chorée), du fg >5 g/l, de l’alpha2globulines et de la protéine C.

L’origine streptococcique est rarement déterminée par un prélèvement de gorge, mais plutôt par l’élévation sur deux prélèvement réalisés à 15 jours d’intervalle du taux d’antistreptolysine O (ASLO) qui augmente au 7° jour pour atteindre un maximum à la 3° ou 4° semaine (500 UI / l) et se normalise en 2 à3 mois. On dose également les antistreptokinases et les antistreptodornases

 

*     Le traitement du R.A.A. : il est lourd nécessite un repos au lit  de 2 à 4 semaines

- Peni V orale pendant 10 jours (1à 2 MU/j)

- Corticothérapie générale: prédnisone 2 mg/kg/j pendant 15 jours puis à doses dégressive sur 2 à 3 mois.

- les salicylés 100 mg/kg/j dans les épisodes sans cardites.

- prophylaxie par extencilline à la dose de 1,2 MU / mois pendant 5 ans en absence de cardite et à vie si elle est présente.

Il faut en outre une surveillance très régulière pour traiter tout foyer infectieux débutant. La lourdeur de ce traitement justifie le traitement systématique de toute angine aiguë par de la péni V durant 10 jours.

 

LA GLOMERULONEPHRITE AIGUE POST – STREPTOCOCCIQUE:

C’est une autre complication non suppurative. Elle est due aux complexes immuns circulants qui se déposent au niveau des glomérules rénaux et déclenchent par activation du complément, une réaction inflammatoire avec prolifération endocapillaire. Elle touche surtout le grand enfant et l’adolescent 10 à20 jours après une affection streptococcique pharyngée et associe:

- Une hématurie macroscopique

- Une protéinurie non sélective modérée.

- Des oedèmes blancs, mous, indolore prédominant au visage et en particulier au niveau des paupières.

- Une HTA d’intensité variable mais constante.

- Insuffisance rénale transitoire qui peut s’accompagner d’une oligoanurie.

Sur le plan biologique on note une baisse du complément sérique qui signe l’origine infectieuse. Le dosage des ASLO permet de mettre en cause le streptocoque.

L’évolution est le plus souvent favorable, avec guérison sans séquelles sous régime désodé repos et antibiothérapie. Les antihypertenseurs seront associés selon la sévérité de l’atteinte.

 

LES AUTRES COMPLICATION  NON SUPPURATIVES POST – STREPTOCOCCIQUE

- l’érythème noueux: il réalise un dermo-hypodermite faites de nouures de siège notamment prétibial

- le rhumatisme articulaire subaigu de l’adulte: entre 20 et 60 ans. Il s’oppose au RAA par un début progressif, une évolution subaiguë moins migratrice et un examen cardiaque normal.

- les uvéites: antérieures et postérieures peuvent être rencontrées.

Enfin et beaucoup plus rarement  le streptocoque peut être à l’origine d’une septicémie ou d’un abcès cérébral.

 

*                     Les complications non streptococcique:

 

- la mononucléose infectieuse: peut se compliquer d’une hépatite, une méningite lymphocytaire, une polyradiculonévrite, une rupture de la rate, un purpura thrombopénique une anémie hémolytique et en cas de prescription d’ampicilline un rash cutané.

- la diphtérie: le risque est celui d’une extension laryngée voire trachéale des fausses membranes ou CROUP. Elle expose aussi à une insuffisance cardiaque par myocardite ou à une mort subite par troubles du rythme et de conduction. Des troubles neurologiques d’abord vélo-palatin puis progressivement extensifs. La diphtérie reste très rare mais il ne faut pas la méconnaître.

- les angines à anaérobies peuvent enfin se compliquer d’une thrombophlébite de la veine jugulaire avec greffe secondaire pulmonaire et pleurale à l’origine de l’angine infarctus pulmonaire de LEMIERRE.

 

IV. CONCLUSION

 

Si la plupart des angines sont bénignes, leur prise en charge doit demeurer rigoureuse. Toute angine érythémateuse ou erythémato-pultacée justifie une antibiothérapie systématique par pénicilline V. Le patient doit être revu le 3° jour pour juger de l’efficacité du ttt puis au 15° jour pour s’assurer de la guérison et de l’absence de protéinurie. L’amygdalectomie est indiquée dans les angines à répétition (4 à 5 fois/an)et le phlegmon péri amygdalien en raison du risque de récidive.