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Cervicotomie exploratrice – Plaie par arme blanche

(Plaie par arme blanche)

CHAPEAU

Toute plaie cervicale franchissant le plan de platysma impose une attitude active d’urgence car elle a un double potentiel de gravité immédiat et différé.

EXPOSE ET DISCUSSION DU THEME

- Tel est le cas, de ce blessé de 20 ans, victime d’une agression par arme blanche, il y a 1H, présentant une plaie soufflante cervicale, région que je vous dispose sur cette VUE PLASTIQUE DE PROFIL  balisée par le rebord mandibulaire, la ligne (console, plan) sterno-claviculaire et la divergence (reliefs) des SCM et les trapèzes.

- La plaie débute à 2 travers de doigt au-dessus du plan claviculaire gauche et s’arrête à droite au bord antérieur du SCM 3 travers de doigt sous l’angle mandibulaire.

- Le risque vital est :

. immédiatement engagé sur le plan respiratoire, car il existe une plaie manifeste de l’axe aérien au niveau de la membrane CT, soufflante, qui peut décompenser par apparition d’un œdème ou d’une désinsertion CT ou une inondation des VAI qui ne sont plus protégées par le sphincter laryngé plus haut situé.

. engagé également par le risque hémorragique qui reste toujours présent même si aucun signe hémorragique ne l’évoque (pas d’hémorragie importante, Hte à 50%), car la plaie intéresse aussi la région bicarotidienne.

. engagé secondairement par le risque infectieux cervico-médiastinal, car il existe probablement une plaie digestive avec l’issue de salive à la partie inférieure de la plaie.

== Au total, ce patient présente une plaie cervicale soufflante par arme blanche ayant franchi le plan de platysma avec lésion de l’axe aérien et  probable lésion digestive associée et qui impose une cervicotomie à la fois exploratrice et thérapeutique.

Peut-on opérer ce blessé ? Oui, car il n’y a pas de CI opposable et le Pc vital est engagé.

Quand opérer ? Immédiatement près un BPO limité du fait de l’urgence et une préparation que nous détaillerons plus loin.

Comment opérer ? Un rappel anatomique est nécessaire pour préciser les repères, les rapports et les éléments à explorer.

ANATOMIE CHIRURGICALE

Voir rappel anatomique : Plaie cervicale Balistique (arme à feu).

☻Comme cette plaie (≠ orifice→ projectile)  intéresse les zones I (rebord claviculaire-bord sup CC) et II (CC-gonion) du cou, nous nous aiderons pour l’illustration d’une CH en C5 passant à ce niveau avec :

Rappel sur les zones du cou :

- zone I :

-       limites : rebord claviculaire-bord sup CC.

-       contenu : ASC, ACC, AV, Trachée, Oesophage, loge thymique, Grande veine lymphatique à droite et Canal thoracique à gauche.

- Zone II :

-       Limites : CC-Gonion.

-       Contenu : ACI, ACE, VJI, axe LT, Œsophage,NLI, Thyroïde et PT.

- Zone III :

-       Limites : Gonion-Base du crâne.

-       Contenu :  Branches vasculaires à destinée cérébrales.

INTERVENTION

PREPARATION

- Nous allons donc opérer immédiatement ce blessé.

- Le principe de cette intervention consiste à:

. tout en assurant la ventilation et la protection des VAI ;

. l’exploration de la plaie de la superficie à la profondeur ;

. la réparation des lésions Vx, LT, et Dg.

- S’agissant donc d’une urgence X, cette intervention nécessite une préparation  comportant :

- Après avoir prévenu le chirurgien vasculaire et thoracique, le réanimateur a mis en place deux voies veineuses de gros calibre en cas de nécessité de remplissage, car même si ce patient ne présente pas de signes de choc, nous l’avons dit, le risque hémorragique avec état de choc est présent (« il en existe des signes préludes » s’il  y en a)

- Une NFS permet d’évaluer les pertes sanguines et un groupage sanguin permet de commander du sang iso-groupe iso-rhésus.

- L’02ttt au masque est délivrée à raison de 3l/min.

- La prophylaxie anti-tétanique est vérifiée et assurée.

- Une ATBie massive est débutée, associant Péni G (15mu/24h) et du Flagyl (1.5g/24h), car il s’agit d’une blessure souillée.

- ??? L’état clinique du patient qui n’est pas dramatique, nous permet de réaliser, de préférence, une TDM spiralée pour préciser surtout les lésions laryngées et avec injection pour m.e.e une plaie vasculaire.

- ??? Une naso-fibroscopie permet de s’assurer de l’absence d’obstacle ou de défect glotto-sus-glottique.

- ??? Une préparation de la région de la saphène interne à toutes fins utiles.

INSTALLATION

- Le patient est en position de découverte des vaisseaux du cou avec: DD, proclive, billot roulé sous les épaules, cou horizontal et en rotation vers le côté opposé  à l’hémorragie.

- L’opérateur se mettra du côté opéré; le 1èr aide en face, le 2ème à  la tête.

ANESTHESIE

- L’état du patient est critique (préoccupant) sur le plan respiratoire, nous allons donc réaliser une IOT, sur table, par une petite sonde n°5 à travers la plaie CT après AL intra-luminale sans jamais mettre la tête en hyperextension. En cas d’impossibilité, on réalise une trachéotomie sous AL. Puis, l’AG est débutée.

- Si l’état hémodynamique le permet, on réalise une endoscopie pré-opératoire pour préciser les lésions éventuelles LT et l’état de l’hypopharynx et de l’OC.

- Une SNG est mep en attente dans l’hypopharynx (ne pas aggraver la lésion oesophagienne) ; elle sera poussée dans l’estomac en per-op sous contrôle de la vue.

- Une SNG est mep permettant de vider l’estomac chez ce patient qui n’est probablement pas à jeun ????.

INSTRUMENTATION seront mis à notre disposition :

- Boite à PM pour la chirurgie cervicale, complétée par.

- Boite dédiée à la chirurgie vasculaire (Lacs, Pinces de Debakey, clamps de Potts-Zatinski , clips vasculaires, passe-fil de Finochetto).

- Lames de DELBE (5 cm de large). ???? pas d’infection ; blessé arrivée il y a à peine 1H?

- Lunettes loupes ou microscope opératoire pour suture nerveuse.

- Bétadine mélangée à l’eau oxygénée.

- Canule à ballonnet basse pression.

- Dispositif de Coagulation bipolaire et d’Aspiration.

TECHNIQUE OPERATOIRE

L’intervention proprement dite comporte les  temps opératoires suivants :

. Trachéotomie réglée +++ ;

. Aménagement de l’incision à partir de la plaie cervicale ;

. Exposition de la gouttière + Contrôle vasculaire;

. Exploration  (de la superficie à la profondeur)  et Réparation (de la profondeur à la superficie) des lésions;

. Fermeture.

1-trachéotomie +++: est nécessaire pour la poursuite de l’intervention et pour les suites opératoires +++.

- Après désinfection cutanée large, on positionne les champs opératoires dégageant les repères superficiels de la région opératoire : le processus mastoïde, le bord post des SCM,  le plan sterno-clavicualaire.

- On fait la trachéotomie après incision basse évitant de faire communiquer avec la région sus-jacente +++.

- On change de gants, une nouvelle désinfection et un nouveau champage est mis en place permettant d’isoler la trachéotomie et de travailler dans le propre.

2- Aménagement de l’incision :

- Il s’agit d’une plaie cervicale ne nécessitant pas de parage.

- Le décollement du lambeau cutané  se fait sous le plan de l’ACS qui est déjà incisé par la plaie (habituellement sous le plan du platysma) :

. En haut, le décollement se poursuit jusqu’à l’OH ;

. En bas, le décollement est limité pour ne pas communiquer avec l’orifice de trachéotomie; de toute façon, nous l’avons dit, les lésions par arme blanche se situent sur le trajet de la plaie.

- Les VJA et VJE sont respectées dans la mesure du  possible ; sinon, elles sont sectionnées entre deux ligatures.

3- Exposition de la gouttière + Contrôle vasculaire: Dans un premier, on va contrôler les lésions vasculaires :

- A gauche: l’atteinte vasculaire est improbable.

- A droite :

- Le feuillet superficiel de l’ACM est effondrée sur toute la hauteur de l’incision au bord  postérieur des muscles sous-hyoïdiens jusqu’au plan claviculaire, à l’aide du BLF tenu couché ou d’un dissecteur tenu fermé pour éviter de léser la VJI immédiatement sous-jacente (à fortiori si le sujet est maigre);  ce qui  permet l’ouverture de la gouttière vasculaire.

- On charge les muscles sous-hyoïdiens qui sont refoulés (réclinés) en avant.

- En haut, on pousse la dissection jsq’à la région sous-digastrique mettant en évidence l’angle formé par le bord ant du SCM en arrière et le VPD en profondeur pour exposer la VJI qui sera isolée par un lac.

- On se porte vers le bas pour isoler la CC à son tour sur un lac.

- On nettoie doucement avec au sérum bétadiné** et on aspire prudemment  les caillots (l’hématome)  car risque de reprise hémorragique d’une plaie sèche tout en recherchant les lésions vasculaires de la superficie à la profondeur après avoir tassé des compresses que l’on retire progressivement+++ :

On repère le muscle OH qu’on tente de préserver au maximum, en cas d’hématome, tant qu’on a pas isolé les vaisseaux. Sinon, on le sectionne, ce qui  permet l’ouverture de la gouttière vasculaire.

- On recherche les lésions vasculaires de la superficie à la profondeur et débutant par le bas après avoir tassé des compresses et en les ôtant progressivement :

. Pour les lésions veineuses :

.. Toutes les afférences de la VJI peuvent être liées ;

.. Une plaie punctiforme est réparée par un point en X au Prolène* 5/0aiguille ronde noué à la main.

.. Une plaie longitudinale est réparée par un surjet.

.. Une plaie importante ou délabrante de la VJI nécessite sa ligature par deux nœuds au Vicryl*0 (+Trendelenbourg pour éviter l’embolie gazeuse).

. Pour les lésions artérielles: La ligature de la VTM permet de progresser vers les artères sans risque vasculaire :

.. En dehors de l’axe carotidien principal (CC+CI), toutes les artères, notamment la CE et ses branches peuvent être liées sans oublier le bout distal.

.. En cas de reprise hémorragique minime sur une artère de petit calibre : une compression de la plaie par le doigt suivie d’une ligature est suffisante.

.. En cas d’hémorragie artérielle cataclysmique, l’aide comprime en amont et tire sur le lac pendant que je comprime la plaie par le doigt et je dissèque autour ; sinon je mettrai un clamp de part et d’autre de la plaie et j’appelle le Xien Vasculaire. On dispose alors d’1H maximum pour : soit suture d’une plaie latérale au Prolène* 5/0 (clamp latéral), soit section et suture T-T en cas de plaie importante ou interposition d’un  greffon  de la veine saphène interne inversée en cas de plaie délabrante. Bien sûr, cette réparation est sous couverte d’une irrigation au sérum  hépariné.

4- Exploration et Réparation des lésions : A partir du moment où l’on a assuré le contrôle vasculaire, on peut explorer les autres lésions dans un champ exsangue :

- Le défilé cervico-médiastinal est barré par une mèche iodoformée tassée à la base du cou.

- On récline l’axe vasculaire en arrière, tandis qu’on refoule (récline) l’axe aérien vers l’avant.

- L’ATI est poursuivie en avant pour rechercher le NLI au bord post-int du corps thyroïde. En cas de difficulté de repérage du NLI, on se souviendra que son seul point de repère fixe et constant se situe au niveau de la corne inférieure du CT en arrière de laquelle il s’engage. En cas de difficulté de repérage du NLI, on se souviendra que son seul point de repère fixe et constant se situe au niveau de la corne inférieure du CT en arrière de laquelle il s’engage.

- Une plaie de la thyroïde est suturée par des points en X de Vicryl* 2/0.

- Exploration de l’axe aérien :

. Le CC est le seul cartilage circulaire du larynx. En principe, l’arme glisse dessus. Mais s’il s’agit d’un jeune patient, le cartilage peut être sectionné.

. On recherche des lésions au niveau des articulations CT faisant craindre une désinsertion CT.

. La plaie de la mbne CT respecte le chaton cricoïdien en arrière. L’utilisation d’optiques au travers de cette plaie permet de contrôler l’intégrité du plan glottique et des aryténoïdes.

. Hémostase des pédicules laryngés inférieurs.

. réparation :

.. S’il n’existe qu’une plaie de la membrane, comme le laissait supposer la clinique, on réalise une fermeture étanche à points séparés ou en U au Vicryl*2/0, complétée par un lambeau musculaire de ST.

.. Si l’articulation CT est sectionnée, il faut réaliser une pexie des cartilages.

.. si le CC est sectionné, la réparation doit être minutieuse. Si la fracture est instable, il faut réaliser un méchage pour calibrer pendant qq joursle larynx.

.. En cas de lésion glottiue, il faut faire une thyrotomie médiane pour réparer la muqueuse de manière soigneuse et réamarrer les aryténoïdes.

- Exploration de l’axe digestif : est primordiale et systématique pour toute plaie du cou car elle peut passer inaperçue ; alors qu’elle engage secondairement le Pc vital par médiastinite.

. Du côté droit, on complète la section partielle des muscles SCH et ST permettant de mieux  aborder l’axe digestif.

. On va repérer le bord latéral de l’OC et le m. CIP et rechercher une lésion notamment du SP . On peut appeler le gastrologue qui nous facilitera le repérage des lésions oesophagiennes  par  trans-illumination grâce à la lumière de fibroscopie digestive. Un lavage abondant est pratiqué au sérum bétadiné :

. S’agissant d’une palie franche du SP, les berges du plan muqueux sont recherchées au travers de la palie, puis suture au Vcryl* 3/0 aiguille ronde par des points enfouissants (inversants) noués à la main. Si la plaie est proche du CT, on sectionnera le CIP pour dégager l’axe digestif et suturer la muqueuse après repérage par des pinces. Le CIP est ensuite suturé réalisant un 2ème plan, après avoir poussé la SNG dans l’œsophage.

. On libère l’OC au doigt (de même le CIP).

. On poursuit la progression au doigt à la recherche du CE en s’aidant éventuellement de la scopie. S’il est retrouvé et peut être ôté, il sera extrait à la pince de Luc. Sinon, il ne faut pas aggraver les lésions.

- En cas de plaie nerveuse, on tentera une suture et on n’hésite pas d’appeler le neuro-chirurgien de préférence.

- En cas de lymphorrhée : capitonnage avec des points en X.

4- Fermeture :

- Ablation des lacs et des mèches.

- Lavage abondant au sérum bétadiné.

- Vérification de l’hémostase.

- Recouvrement des réparations vasculaires par des plasties musculaires.

- Les muscles SCH et le muscle SCH gauche sont suturés.

- Une lame de Delbé est placée à la partie basse de l’incision du côté droit et la fermeture est réalisée par des points séparés en un ou deux plans au Vicryl*3/0. Cette fermeture non étanche est nécessaire pour éviter un emphysème s/c et assurer un drainage large en cas d’infection.

INCIDENTS ET ACCIDENTS PER-OPERATOIRES Cette X peut exposer à :

- Plaie de la CC : est improbable ici ; il faut néanmoins y penser. La ligature expose à des risques neurologiques majeurs.

- Hémorragie cataclysmique : à l’ouverture de la gouttière par reperméabilisation d’une plaie sèche carotidienne, nécessitant : une compression de la plaie par le doigt, dissection autour du doigt, appel du Xien Vx. Sinon, clamps et réparation.

- Plaie de la VJI : avec risque d’embole gazeuse : mise en position de Trendelenbourg (incliner la table).

- Risque de thrombose extrême de l’axe artériel : conduisant à l’hémiplégie ; ce qui sous-entend un W rapide et une irrigation sous sérum hépariné+++

- Blessure du dôme pleural : avec risque de pneumothorax : drain aspiratif thoracique et suture au Vicryl*4/0.

- Plaie oesophagienne délabrante : est exceptionnelle dans les plaies par arme blanche.

SUITES OPERATOIRES

- Simples :

- Les infectons cervicales peuvent exposer à une médiastinite dont la mortalité est estimée à 50%. Sa prévention passe par :

. Poursuite de l’ATBie (10j) ;

. Surveillance de la TA, du II, surtout de la T°.

. NFS + VS tous les jours.

. Une RX standard du thorax effectuée le lendemain ; puis tous les 2 jours à la recherche d’un élargissement médiastinal (médiastinite).

. Une TDM cervico-thoracique, si la T° ↑, si le cou s’empâte et crépite, si l’état général du patient se détériore.

. ??? Un lavage quotidien à l’eau oxygénée bétadinée d’une plaie laissée ouverte.

- Les lames sont enlevées progressivement après 3 ou 4 jours.

- La peau est fermée à J5 ou J6.

- En cas de plaie digestive, l’alimentation est entérale stricte par SNG dès j1 durant 15 jours avec ttt anti-reflux.

- La trachéotomie sera enlevée précocement s’il n’existe pas de trouble de la mobilité laryngée et si la filière est bonne.

- la sortie est autorisée après cicatrisation et si aucune complication ne survient.

- Compliquées :

- Médiastinite : le risque est réduit ici, compte tenu des délais d’intervention, de la situation de la plaie digestive, du lavage abondant réalisé en per-op ainsi que du ttt ATB, le risque infectieux est faible.

- Respiratoires :

. Le PB est l’ablation de la canule. Les plaies sous-glottiques entraînent des oedèmes importants, l’atteinte récurrentielle est toujours possible ;

. Le risque de chondrite est important imposant une ATBie massive avec OHB.

. Ces plaies sont secondairement sténogènes imposant un suivi à log terme.

En CONCLUSION,  ,   :

- Les blessures cervicales par arme blanche respectent souvent les axes vasculaires du fait de la protection assurée par les muscles SCM.

- Mais, elles peuvent engager le Pc vital de façon :

. immédiate,  par atteinte vasculaire et de l’axe  aérien, superficiel et exposé ;

. précoce, par complication infectieuse , surtout par atteinte de la voie digestive.

- A long terme, elles engagent le Pc fonctionnel dominé par les séquelles sténosantes de l’axe LT.

- Ces lésions cervicales par arme blanche demandent une attitude codifiée et univoque dans la prise en charge qui se déroule souvent en ambiance dramatique.