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Cervicotomie exploratrice – Plaie balistique

(Plaie balistique)

CHAPEAU

Toute plaie cervicale franchissant le plan de platysma impose une attitude active d’urgence, car elle a un double potentiel de gravité immédiat et différé.

EXPOSE ET DISCUSSION DU THEME

- Tel est le cas de ce blessé de 20 ans, présentant une plaie latéro-cervicale droite par éclat survenue il y a 10 heures, région que je vous dispose sur cette VUE PLASTIQUE DE PROFIL  balisée par: le pavillon, la mastoïde, le relief mandibulaire, le plan sterno-claviculaire, le relief du SCM, le relief de l’axe aérien avec l’OH, la nuque.

- Cette plaie intéresse la région carotidienne droite qui est limitée par :

. Le rachis cervical et l’axe viscéral (en profondeur). [ Commencer par la C7, C6, .….]

. La ligne joignant la mastoïde et l’angle mandibulaire (en haut).

. Le bord postérieur du SCM (en arrière).

. Le plan sterno-claviculaire (en bas).

- L’ orifice d’entrée (OE) (le m.e.p). est situé au bord antérieur du SCM, 3 mm au-dessus du 1/3 interne de la clavicule et 4 cm de la ligne médiane. L’éclat est logé à la surface antérieure de C5 (le m.e.p) ce qui suppose une énergie cinétique importante à l’impact avec un trajet projectilaire ascendant (le m.e.p).

- L’état du blessé est préoccupant car il semble instable sur le plan hémodynamique et respiratoire.

- La dyspnée inspiratoire modérée avec dysphonie à type de voix étouffée associées à un empâtement cervical très important non pulsatile évoquent en premier lieu une compression laryngée par un hématome secondaire à une lésion vasculaire de petit calibre ou du corps thyroïde, plutôt, qu’une lésion laryngée par fracas. D’ailleurs (comme en témoignent), la tachycardie et l’hypoTA font redouter un choc hémorragique* débutant.

- La dysphagie totale avec l’odynophagie associées au signe de Minigérode signent la perforation digestive probablement hypopharyngée puisque le corps étranger (CE) est retrouvé à la face antérieure de C5.

- Cette atteinte digestive peut également expliquer la dysphonie du fait d’une stase salivaire. Elle peut également participer à l’empâtement cervical par la septicité très probable de cette perforation (conduit septique) ;  d’ailleurs (comme en témoignent), la tachycardie et la TA qui se pince, la polynucléose et le délai de 10h peuvent être préludes à un état de choc septique*.

- La Rx du thorax écarte tout signe de médiastinite. Elimine une lésion du nerf phrénique en l’absence d’ascension de la coupole diaphragmatique droite.

- Il n’y a pas de lésion récurrentielle, ni du X en l’absence de voix bitonale, ni du sympathique cervical en l’absence du syndrome de Claude Bernard Horner (myosis, ptosis, enophtalmie).

===> Au total, ce blessé présente une plaie cervicale balistique ayant dépassé (franchi) le plan de platysma avec très probable lésion vasculaire ou du corps thyroïde ainsi qu’une lésion digestive hypopharyngée et qui impose une cervicotomie à la fois exploratrice et thérapeutique. C’est cette intervention (mettre le titre au tableau)  que je vais, , , vous exposer pour cette leçon de médecine opératoire dont voici le plan  (l’inscrire au tableau).

Peut-on opérer ce blessé ? Oui, car il n’y a pas de CI opposable et le Pc vital est engagé.

Quand opérer ? Immédiatement près un BPO limité du fait de l’urgence et une préparation que nous détaillerons plus loin.

Comment opérer ? Un rappel anatomique est nécessaire pour préciser les repères, les rapports et les éléments à explorer.

ANATOMIE CHIRURGICALE

☻L’intervention se déroule dans la région latéro-cervicale droite que je balise sur cette VUE LATERALE  DROITE de la région, avec :

- Les éléments osseux de la base du crâne :

. le processus zygomatique, le tubercule articulaire, la fosse mandibulaire;

. le processus mastoïde et le bord occipital;

. le tympanal  avec le  CAE osseux et la crête vaginale ;

. l’épine du sphénoïde et le processus styloïde.

- La mandibule légèrement luxée en avant;

- La console sterno-claviculaire, avec la clavicule représentée sectionnée;

- La 1ère cote marquée de son tubercule de Lisfranc;

- Le rachis cervical dont l’apophyse transverse de C6 ou tubercule de Chassagnac constitue un repère de hauteur en profondeur ;

- L’axe aérien, en avant, avec :

. Le CT, avec ses cornes sup et inf, repères palpables, fixes et constants du point de pénétration du récurrent dans le larynx, qui s’articulent avec.

. Le CC, avec son tubercule antérieur, repère de hauteur en superficie à hauteur de C6. Le cricoïde sert de chapiteau à.

. La  TC, disparaissant derrière.

. Le manubrium sternal (déjà mep);

. L’ensemble étant appendu à l’OH avec ses petites et grandes cornes,  qui est appendu à son tour à la M par les muscles mylo-hyoïdiens, hyo-glosse et le digastrique avec son ventre ant, son tendon intermédiaire et son ventre post qui marque la limite sup de la région.

. Ces éléments ostéo-cartilagineux sont solidarisés par des mb et des lg : la mb TH renforcée latéralement par les lg homonymes; la mb CT; la mb CT et les lg inter-annulaires.

☻La région carotidienne a la forme d’un DIEDRE avec 2 VERSANTS :

→  Le versant interne, viscéral, formé par :

- L’axe aérien, en avant, déjà mis en place.

- L’axe digestif, en arrière, avec :

- La fronde crico-oesophagienne repérant la bouche de l’œsophage en C6 ;

- L’OC, étendu de C6 à D2,  fait de la superposition de 3 couches : muqueuse, sous-muqueuse et musculeuse, circulaire interne et longitudinale externe. C’est un conduit septique ne possédant pas de séreuse; ce qui explique la fragilité de ses structures et la facilité de la diffusion de son contenu septique aux espaces environnants, en cas de blessure +++.

- Le muscle CIP sur la grande corne et la crête oblique du CT et sur le CC. Il s’imbrique sur.

- Le muscle CMP s’inserrant sur les grandes et petites cornes de l’OH.

→ Le versant externe, ostéo-musculaire, formé par :

- Le rachis cervical , déjà mep ;

- Les plans musculaires représentés par :

. Les muscles prévertébraux, dont le muscle long du cou, que je ne dispose pas pour la commodité de l’exposé.

. Les muscles scaléniques, représentés les scalènes antérieurs étendus de C3 à C6 et se portant sur le tubercule de Lisfranc de la 1ère cote.

. Latéralement, le SCM, balise et protège la région comme un couvercle, représenté sectionné et récliné pour la clarté du schéma, dédoublé de son ACS.

. Le muscle OH, qui sous-tend le feuillet superficiel de la lame prétrachéale et  barre latéralement la région carotidienne en cravatant la face antérieure de la VJI par son tendon intermédiaire.

☻Comme l’éclat est situé en C5, nous nous aiderons pour l’illustration d’une COUPE HORIZONTALE passant à ce niveau avec :

- Le corps de cette vertèbre, en arrière, matelassée de son plan musculo-aponévrotique prévertébral (m.long du cou et m.long de la tête) et scalénique (antérieur, moyen et postérieur).

- L’axe aérien, en avant, représenté à ce niveau par le  bouclier thyroïdien, abritant l’ensemble crico-aryténoidien avec le PVo, le muscle vocal et le muscle thyro-aryténoïdien latéral.

- L’axe digestif, représenté à ce niveau par la muqueuse hypopharyngée qui délimite les RP.

- Le CIP ferme l’axe aéro-digestif en arrière.

- Cette masse viscérale est complétée en avant par le corps thyroïde. Bien que cette glande ne soit pas concernée par une coupe horizontale passant par la C5, elle peut toutefois être intéressée par le processus lésionnel d’origine balistique. Pour la clarté du schéma (la commodité de l’exposé), on représente sur la VA la thyroïde  uniquement par le lobe droit avec son isthme d’épaisseur et de situation variables; véritable éponge vasculaire dont la blessure est très hémorragique, qui vient mouler l’axe aérien en fer à cheval avec lequel elle ascensionne à la déglutition.

- L’axe viscéral du cou est entouré par l’aponévrose péri-pharyngée appuyée sur l’aponévrose prévertébrale par les lames pharyngo-prévertébrales délimitant un espace virtuel décollable :  l’espace rétro-viscéral de Heinke, tendu de la base du crâne au médiastin postérieur, véritable auto-route pour l’infection qui descend sans barrière anatomique jusqu’au médiastin.

☻ Comme l’éclat est situé en C6, nous nous aiderons pour l’illustration d’une COUPE HORIZONTALE passant à ce niveau avec :

- Le corps de cette vertèbre, en arrière, matelassée de son plan musculo-aponévrotique prévertébral (m.long du cou et m.long de la tête) et scalénique (antérieur, moyen et postérieur).

- L’axe aérien, en avant, représenté à ce niveau par le CC sur lequel s’articulent les cornes inférieures du CT.

- L’axe digestif, représenté à ce niveau par le  CIP, entouré du fascia péri-pharyngien. La couche musculeuse externe de l’œsophage fait suite au faisceau crico-pharyngien du CIP au niveau de la bouche de l’oesophage.

- Cette masse viscérale est complétée en avant par le corps thyroïde. Pour la clarté du schéma (la commodité de l’exposé), on représente sur la VA la thyroïde  uniquement par le lobe droit avec son isthme d’épaisseur et de situation variables; véritable éponge vasculaire dont la blessure est très hémorragique, qui vient mouler l’axe aérien en fer à cheval avec lequel elle ascensionne à la déglutition. Le corps thyroïde est enveloppé par l’aponévrose péri-pharyngée (gaine viscérale).

- L’axe viscéral du cou est entouré par l’aponévrose péri-pharyngée appuyée sur l’aponévrose prévertébrale par les lames pharyngo-prévertébrales délimitant un espace virtuel décollable :  l’espace rétro-viscéral de Heinke, tendu de la base du crâne au médiastin postérieur, véritable auto-route pour l’infection qui descend sans barrière anatomique jusqu’au médiastin.

☻ Comme l’éclat est situé en C7, nous nous aiderons pour l’illustration d’une COUPE HORIZONTALE passant à ce niveau avec :

- Le corps de cette vertèbre, en arrière, matelassée de son plan musculo-aponévrotique prévertébral (m.long du cou et m.long de la tête) et scalénique (antérieur, moyen et postérieur).

- L’axe aérien, en avant, représenté à ce niveau par le TC représenté par un anneau trachéal, subissant une légère dextrorotation, revêtu de son périchondre formant en arrière la pars membranacea doublée du muscle trachéal et tapissé de muqueuse respiratoire.

- L’axe digestif, représenté à ce niveau par l’OC.

- Cette masse viscérale est complétée en avant par le corps thyroïde. Pour la clarté du schéma (la commodité de l’exposé), on représente sur la VA la thyroïde  uniquement par le lobe droit avec son isthme d’épaisseur et de situation variables; véritable éponge vasculaire dont la blessure est très hémorragique, qui vient mouler l’axe aérien en fer à cheval avec lequel elle ascensionne à la déglutition. Le corps thyroïde est enveloppé par l’aponévrose péri-pharyngée (gaine viscérale).

- L’axe viscéral du cou est entouré par l’aponévrose péri-pharyngée appuyée sur l’aponévrose prévertébrale par les lames pharyngo-prévertébrales délimitant un espace virtuel décollable :  l’espace rétro-viscéral de Heinke, tendu de la base du crâne au médiastin postérieur, véritable auto-route pour l’infection qui descend sans barrière anatomique jusqu’au médiastin.

☻Cette loge, ainsi délimitée, contient le PAQUET VASCULO-NERVEUX exposé au trajet projectilaire, dont :

→ L’axe artériel, constitué de :

- La CC, issue de la bifurcation du TABC, monte dans la gouttière et se divise à hauteur de la mb thyro-hyoïdienne (C3/C4) et en CI, se dirige vers l’espace rétro-stylien, destinée à l’encéphale et en CE qui donne :

.. sa 1ère collatérale,  l’ATS : née  de sa face antérieure à 5 mm de la bifurcation, un peu au-dessous de la GCOH. Elle abandonne, dans son trajet descendant, l’ ALS (artère laryngée supérieure) et l’ ALAI (artère laryngée antéro- inférieure), avant de se terminer au niveau du pôle sup de la thyroïde en trois branches destinées essentiellement au corps thyroïde.

.. l’AL, 2ème collatérale, naît de la face interne, en regard de la GCOH, décrit une courbe à concavité inférieure pour disparaître en dedans du m.hyo-glosse, en dehors du constricteur moyen.

.. les autres collatérales sont plus hautes situées.

- L’ASC, issue de la bifurcation du TABC, monte sur le dôme pleural; passe dans le défilé interscalénique, en arrière (sch H) du scalène antérieur et du tubercule de Lisfranc de la 1ère côte. Elle donne, dans son trajet pré-scalénique (sch : H), des collatérales:

. L’AV (a.vertébrale), monte an avant du plan pré-vertébral pour s’engager dans le foramen de la C6.

. Le TTC (tronc thyro-cervical), qui fournit :

..l’ATI,  abandonne,dans son trajet ascendant, à la face antérieure du scalène antérieur et en arrière du paquet vasculo-nerveux du cou (ACC, VJI, X), l’ALPI satellite du récurrent avant de se terminer sur le bord post-int du lobe thyroïdien, au-dessus de la base, en trois branches.

.. l’a. cervicale ↑, court la face antérieure du scalène antérieur ;

.. l’a. transverse du cou, se dirige en arrière.

→ Les veines : sont, à l’inverse des artères, très fragiles : le projectile va les déchirer ou arracher une collatérale.

- La VJI, se trouve en dehors; croise en X allongé l’axe carotidien et forme avec la veine sub-clavière à la base du cou, le confluent veineux jugulo-sub-clavier de Pirogof. La VJI reçoit au fur et à mesure de son trajet↓ des affluents : le TTLF de Farabeuf et la VTM, inconstante.

- Les VTI forment un tablier (lacis) veineux tendu de l’extrémité inférieure des lobes thyroïdiens au tronc veineux brachio-céphalique (TVBC) gauche.

→ les chaînes lymphatiques : ont tendance à se collecter en une grande veine lymphatique à droite et en canal thoracique à gauche. Ces vaisseaux se jettent dans le confluent jugulo-sub-clavier de Pirogof.

→ Les nerfs :  De nombreux éléments nerveux traversent cette région :     [NB : pas  de IX, ni de XI dans cette région carotidienne (loins)].

- Le X, chemine dans ledièdre jugulo-carotidien postérieur. Il donne :

- le NLS, passe par en arrière de l’axe jugulo-carotidien ; assure l’innervation sensitive de l’endolarynx  (par la branche sup ) et l’innervation motrice du m.crico-thyroïdien (par le NLE) .

-  le NLI droit [ NB : Le NLI ne pê mep sur la CH passant par C5 : n’est pas intéressé par la coupe car bas situé] se détache du X à la base du cou, en regard de la face antérieure de l’artère sous-clavière, la sous-croise; monte obliquement dans la bissectrice de l’angle trachéo-carotidien. (Si plaie à gauche  au thème: le récurrent gauche se détache du X dans le médiastin, en regard de la face inférieure de la crosse de l’aorte; monte verticalement dans l’angle trachéo-oesophagien). Le NLI  est ensuite accolé au lg latéral de Grüber avec la branche interne de l’ATI. Il pénètre dans le larynx en s’engageant sous le faisceau crico-pharyngien du muscle CIP et en arrière de la corne inférieure du CT.

- Le XII, (sch :D, E), satellite du bord inf du VPD; passe entre la VJI et le couple « CI-X », puis en dehors de la CE et l’AL pour rejoindre le bord latéral du m.hyo-glosse au niveau de la GCOH et s’engager ensuite dans la faille mylo-hyoïdienne et aller innerver les muscles linguaux. [ NB :Le XII ne pê mep sur la CH passant par C5 : n’est pas intéressé par la coupe car haut situé]

- Le nerf phrénique, naît de l’union des rameaux antérieurs des 3ème et 4ème nerfs cervicaux (? à vérifier) ; apparaît à la partie basse de la région ; croise la face antérieure du scalène antérieur (sch : H); puis descend latéralement (sch :H) par rapport au tronc thyro-cervical pour passer entre (sch :H) artère et veine sub-clavières et gagner le diaphragme.Il s’anastomose (sh: H) avec.

- Le ∑cervical, situé dans un dédoublement de la lame pré-vertébrale du fascia cervical (ACM).

- Le plexus brachial, situés entre les scalènes.

===> Nous retrouvons sur la CH les éléments vasculo-nerveux intéressés par la coupe passant par C5 : la CC et la VJI dans la gaine de Schwalbe, compartimenté par les septa de Langenbeck. Cette gaine est facteur d’hémostase et explique les compressions artérielles par un hématome veineux +++. Nous y retrouvons également: le X, le NLS, le nerf phrénique, le ∑cervical, l’ATS, l’ALS, l’AV, l’AC↑.

☻Tous ces éléments vasculo-nerveux baignent dans un TISSU CELLULEUX LACHE, sensible à l’infection, communiquant avec le médiastin sans cloisonnement expliquant les extensions septiques et les hématomes.

☻PLANS DE COUVERTURE : Il nous reste à fermer la région par :

- C5 :  Les muscles TH, entourés par le feuillet profond de la lame pré-trachéale du fascia cervical.

- C6 et C7 : Les muscles ST, entourés par le feuillet profond de la lame pré-trachéale du fascia cervical.

- Les muscles SCH, obliques en ht et en dd, les muscles OH, entourés par le feuillet superficiel de la lame pré-trachéale (ACM) du fascia cervical. Le muscle OH barre latéralement la région carotidienne en cravatant la face antérieure de la VJI par son tendon intermédiaire.

- Les muscle SCM,  recouverts par la lame superficielle du fascia cervical qui entoure également les VJA et VJE qui se jettent dans la VSC et entre lesquelles s’étend le platysma.

- Le tcsc et la peau.

☻ NOUS RETIENDRONS DE CE RAPPPEL ANATOMIQUE que :

- La région cervicale est d’une richesse viscérale, vasculaire et nerveuse.

- La position de l’éclat et le trajet projectilaire nous permettent une représentation tridimentionnelle et donc des déductions lésionnelles spéculatives.

- La nécessité pour contrôler les axes vasculaire et aéro-digestif de pratiquer un abord latéro-cervical large.

- Les repères sont :

. la fourchette sternale et le bord antérieur du SCM ;

. le tubercule du CC (repère de hauteur en superficie) et le tubercule de Chassagnac (repère de hauteur en profondeur) balisent la bouche oesophagienne.

- Les éléments à franchir pour se porter sur l’œsophage sont le muscle OH et son ACM, la VTM et l’ATI.

- Les dangers de cette intervention sont représentés par : la VJI, l’axe carotidien et le NLI.

- Soulignons l’importance de sauvegarder l’axe carotidien  en évitant sa ligature.

INTERVENTION

PREPARATION

- Nous allons donc opérer immédiatement ce blessé.

- S’agissant donc d’une urgence X, cette intervention nécessite une préparation  comportant :

- Après avoir prévenu le chirurgien vasculaire et thoracique, le réanimateur a mis en place deux voies veineuses de gros calibre en cas de nécessité de remplissage, car même si ce patient ne présente pas de signes de choc, il en existe des signes préludes : la TA à 10 et l’ Ht à 38%.

- Une NFS permet d’évaluer les pertes sanguines et un groupage sanguin permet de commander du sang iso-groupe iso-rhésus.

- L’02ttt au masque est délivrée à raison de 3l/min.

- La prophylaxie anti-tétanique est vérifiée et assurée.

- Une ATBie massive est débutée, associant Péni G (15mu/24h) et Flagyl (1.5g/24h), car il s’agit d’une blessure souillée.

- L’état clinique du patient qui n’est pas dramatique, nous permet de réaliser, de préférence, une TDM spiralée pour préciser les lésions LT  et du rachis cervical ; puis avec injection (angio-TDM) pour m.e.e une plaie vasculaire.+++

- Une préparation de la région de la saphène interne à toutes fins utiles.

INSTALLATION

- Le patient est en position de découverte des vaisseaux du cou  avec : DD et procilve, billot roulé sous les épaules, tête en extension ?? et en rotation vers le côté opposé  à l’hémorragie.

- L’opérateur se mettra du côté opéré; le 1èr aide en face, le 2ème à  la tête.

ANESTHESIE

- Une naso-fibroscopie pré-anesthésique +++ permet de s’assurer de l’absence d’obstacle (hématome) ou de défect glotto-sus-glottique et guidera l’IOT, en cas de difficulté, bien sûr après avoir éliminé toute fracture du rachis cervical à la TDM, et en ayant toujours à proximité un bronchoscope+++ et une boite de trachéo +++ prêts.

- Si l’état hémodynamique le permet, on profitera de l’AG pour réaliser une endoscopie pré-opératoire sous pour préciser l’état de l’hypopharynx et d’éventuelles lésions  LT.

- Une SNG est mep en attente dans l’hypopharynx.

INSTRUMENTATION seront mis à notre disposition :

- Boite à PM pour la chirurgie cervicale, complétée par.

- Boite dédiée à la chirurgie vasculaire (Lacs, Pinces de Debakey, clamps de Potts-Zatinski , clips vasculaires, passe-fil de Finochetto).

- Bétadine mélangée à l’eau oxygénée.

- Lames de Delbé (5 cm de large).

- Lunettes loupes ou microscope opératoire pour suture nerveuse.

- jeu de Canules de trachéotomie à ballonnet basse pression.

- Dispositif de Coagulation bipolaire et d’Aspiration.

TECHNIQUE OPERATOIRE

L’intervention proprement dite comporte les temps opératoires suivants :

. Incision des plans superficiels;

. Exposition de la gouttière  + Contrôle vasculaire;

. Parage + Exploration et Réparation des lésions;

. Fermeture.

1-Incision :

- Après désinfection cutanée large, on positionne les champs opératoires dégageant les repères superficiels de la région opératoire : le processus mastoïde, le bord post des SCM,  le plan sterno-clavicualaire.

- Les principes de la X vasculaire imposent un contrôle en amont et en aval de la plaie supposée +++. Nous choisirons donc une grande incision dont le tracé, est vertical le long du bord antérieur du SCM et un peu en arrière de lui, allant (étendu) de la GCOH à la fourchette sternale et circonscrivant l’OE que l’on résèque en quartier d’orange.

- L’incision des plans superficiels, intéresse d’emblée la peau, le tissu sous-cutané et le platysma.

- Des pinces de Chaput placées sur la berge ant de l’incision permettent de confectionner un lambeau cutané à charnière antérieure, en passant sous le platysma au ras de l’ACS.

- Au besoin, la VJE est sectionnée entre deux ligatures.

- L’hémostase des plans superficiels est réalisée à la pince bipolaire sans s’attacher à une hémostase parfaite.

-2-Exposition de la gouttière et Contrôle vasculaire: Dans un premier, on va contrôler les lésions vasculaires :

- L’ACS est effondrée au bord ant du SCM sur toute la hauteur de l’incision juste en arrière du bord antérieur du SCM, qui est disséqué, chargé et récliné en arrière par un écarteur de Farabeuf confié à l’aide. Un autre écarteur écarte doucement la berge antérieure de l’incision. Au doigt, on repère la GCOH. L’OH est repéré et sectionné.

- On prévient l’anesthésiste que l’on va ouvrir l’ACM, dispositifs de remplissage prêts +++.

- Puis, Le feuillet superficiel de l’ACM est effondrée sur toute la hauteur de l’incision au bord  postérieur des muscles sous-hyoïdiens jusqu’au plan claviculaire, à l’aide du BLF tenu couché ou d’un dissecteur tenu fermé pour éviter de léser la VJI immédiatement sous-jacente (à fortiori si le sujet est maigre);  ce qui  permet l’ouverture de la gouttière vasculaire.

- On charge les muscles sous-hyoïdiens qui sont refoulés (réclinés) en avant.

- En haut, on pousse la dissection jsq’à la région sous-digastrique mettant en évidence l’angle formé par le bord ant du SCM en arrière et le VPD en profondeur pour exposer la VJI qui sera isolée par un lac.

- On se porte vers le bas pour isoler la CC à son tour sur un lac.

- On nettoie doucement avec au sérum bétadiné** et on aspire prudemment  les caillots (l’hématome)  car risque de reprise hémorragique d’une plaie sèche tout en recherchant les lésions vasculaires de la superficie à la profondeur après avoir tassé des compresses que l’on retire progressivement+++ :

. Pour les lésions veineuses :

.. Toutes les afférences de la VJI peuvent être liées ;

.. Une plaie punctiforme est réparée par un point en X au Prolène* 5/0aiguille ronde noué à la main.

.. Une plaie longitudinale est réparée par un surjet.

.. Une plaie importante ou délabrante de la VJI nécessite sa ligature par deux nœuds au Vicryl*0 (+Trendelenbourg pour éviter l’embolie gazeuse).

. Pour les lésions artérielles: La ligature de la VTM permet de progresser vers les artères sans risque vasculaire :

.. En dehors de l’axe carotidien principal (CC+CI), toutes les artères, notamment la CE et ses branches peuvent être liées sans oublier le bout distal.

.. En cas de reprise hémorragique minime sur une artère de petit calibre : une compression de la plaie par le doigt suivie d’une ligature est suffisante.

.. En cas d’hémorragie artérielle cataclysmique, l’aide comprime en amont et tire sur le lac pendant que je comprime la plaie par le doigt et je dissèque autour ; sinon je mettrai un clamp de part et d’autre de la plaie et j’appelle le Xien Vasculaire. On dispose alors d’1H maximum pour : soit suture d’une plaie latérale au Prolène* 5/0 (clamp latéral), soit section et suture T-T en cas de plaie importante ou interposition d’un  greffon  de la veine saphène interne inversée en cas de plaie délabrante. Bien sûr, cette réparation est sous couverte d’une irrigation au sérum  hépariné.

3- Parage et Exploration et Réparation des lésions:      A partir du moment où l’on a assuré le contrôle vasculaire, on peut explorer les autres lésions dans un champ exsangue :

- Parage de l’OE, des tissus s/c et aponévrotiques péri-orificiels. On élimine les CE et les esquilles squelettiques dévitalisées.

- Le défilé cervico-médiastinal est barré par une mèche iodoformée tassée à la base du cou.

- On récline l’axe vasculaire en arrière, tandis qu’on refoule (récline) l’axe aérien vers l’avant.

- L’ATI est poursuivie en avant pour rechercher le NLI au bord post-int du corps thyroïde. En cas de difficulté de repérage du NLI, on se souviendra que son seul point de repère fixe et constant se situe au niveau de la corne inférieure du CT en arrière de laquelle il s’engage.

- Une plaie de la thyroïde est suturée par des points en X de Vicryl* 2/0.

- On explore l’axe aérien:

. les lésions linéaires des membranes et une désinsertion LT seront suturées ;

. une fracture déplacée du larynx sans plaie muqueuse sera réduite et fixée ;

. une déchirure muqueuse endolaryngée avec fracas  laryngés feront l’objet d’une thyrotomie avec:

.. ablation de la muqueuse et du cartilage nécrosés ;

.. couverture muqueuse pour diminuer le risque de chondrite ;

.. réduction des fractures déplacées ;

.. sutures en zones saines, tête en flexion  pour diminuer les tensions;

.. calibrage sur T-tube si fracas cartilagineux glotto-sous-glottiques.

- Exploration de l’axe digestif : est primordiale et systématique pour toute plaie du cou, car elle peut passer inaperçue ; alors qu’elle engage secondairement le Pc vital par médiastinite. Cette lésion digestive semble certaine chez ce blessé.

. On va repérer le bord latéral de l’OC et le m. CIP et rechercher une lésion notamment du SP. On se souvient ici que tubercule cricoïdien en avant, Chassagnac en arrière, balisent la bouche de l’œsophage et limitent notre champ en haut, de même que la fronde crico-pharyngienne. On n’hésitera pas d’appeler le gastrologue qui nous facilitera le repérage des lésions oesophagiennes  par  trans-illumination.

. On aspire la salive et on pratique un lavage abondant à la bétadine mélangée à l’eau oxygénée**pour prévenir l’infection. On confirme la palie digestive et on  pousse la SNG dans l’œsophage +++ :

. S’agissant d’une plaie franche du SP, on procède à la suture en deux plans muqueux et musculeux au Vicryl* 3/0 sur aiguille ronde par des points enfouissants (inversants) noués à la main. Si la plaie est proche du CT, on sectionnera le CIP pour dégager l’axe digestif et suturer la muqueuse après repérage par des pinces. Le CIP est ensuite suturé réalisant un 2ème plan.

. On décolle l’OC au doigt (de même le CIP) à la recherche du CE en s’aidant éventuellement de la scopie. S’il est retrouvé et peut être ôté, il sera extrait à la pince de Luc. Sinon, il ne faut pas aggraver les lésions.

. Si amputation large de la voie digestive : oesophagostomie temporaire de dérivation.

- En cas de plaie nerveuse, on tentera une suture et on n’hésitera pas d’appeler le neuro-Xien de préférence.

- En cas de lymphorrhée : capitonnage avec des points en X.

4- Fermeture :

- Ablation des lacs et des mèches.

- Lavage abondant au sérum bétadiné.

- Vérification de l’hémostase.

- Recouvrement des réparations vasculaires par des plasties musculaires par suture du SCM aux muscles sous-hyoïdiens.

- Fermeture classique sur drain aspiratif.

INCIDENTS ET ACCIDENTS PER-OPERATOIRES Cette X peut exposer à :

- Hémorragie cataclysmique : à l’ouverture de la gouttière par reperméabilisation d’une plaie sèche carotidienne.

- Plaie de la VJI : avec risque d’embole gazeuse : réparation et mise en position de Trendelenbourg.

- Risque de thrombose extrême de l’axe artériel : conduisant à l’hémiplégie ; ce qui sous-entend un W rapide et une irrigation sous sérum hépariné+++

- Blessure du dôme pleural : avec risque de pneumothorax : drain aspiratif thoracique et suture au Vicryl*4/0.

- Section nerveuse.

VARIANTES

- Dans l’incision :

. la voie pré-SCM peut être étendue vers le haut ô de la mastoïde (Costantini) ou vers le bas (indiquer par des pointillés sur la vue plastique).

. Sternotomie : Pattey et Corvier.

- Dans la fermeture :

- En cas de palie cratériforme : la cicatrisation dirigée sera utilisée, quitte à procéder à des sutures plastiques ou cosmétiques ultérieures.

-  En l’absence d’infection : pas de méchage, fermeture classique sur drain aspiratif.

- En cas d’infection limitée à la gouttière :

. méchage iodoformé à la base du cou, sortie à la partie basse de l’incision ;

. fermeture en un plan s/c sur lame de Delbé ;

. compresses et bandes de Velpeau.

- En cas d’infection qui descend vers le (étendue au) médiastin :

. décoller au doigt les espaces rétro- et latéro- pharyngés ; puis à la compresse montée ;

. nettoyer au sérum bétadiné sous aspiration ; mettre un drain de Shirley pour les lavages ultérieurs.

SUITES OPERATOIRES

- Simples :

- Les infectons cervicales peuvent exposer à une médiastinite dont la mortalité est estimée à 50%. Sa prévention passe par :

. Poursuite de l’ATBie (10j) ;

. Surveillance de la TA, du II, surtout de la T°.

. NFS + VS tous les jours.

. Une RX standard du thorax effectuée le lendemain ; puis tous les 2 jours à la recherche d’un élargissement médiastinal (médiastinite).

. Une TDM cervico-thoracique, si la T° ↑, si le cou s’empâte et crépite et si l’EG du patient se détériore.

. Un lavage quotidien à l’eau oxygénée bétadinée d’une plaie laissée ouverte.

- Les lames sont enlevées progressivement après 3 à 4 jours.

- La peau est fermée à J5 ou J6.

- En cas de plaie digestive, l’alimentation est entérale stricte par SNG durant 15 jours avec ttt anti-reflux.

- La persistance d’une fièvre au-delà de 5 à 6 jours, doit faire craindre une fistule, un abcès collecté, une thrombophlébite de la VJI.

- la sortie est autorisée après cicatrisation et si aucune complication ne survient.

- Compliquées :

- Médiastinite : est la complication la plus grave avec un Pc sombre (50% de décès). Elle impose un drainage pleural par thoracotomie, réalisée par un Xien thoracique.

- Reprise hémorragique : m.e.e par un remplissage rapide du bocal des redons avec hématome cervical en cas de mauvais fonctionnement des redons imposant une reprise chirurgicale en urgence au boc opératoire.

- Fistule cervicale : Il faut empêcher la déglutition de la salive et procéder à des soins locaux avec aspiration de la salive et des irrigations-lavages à la bétadine, des pansements légèrement compressifs.

- Fistules artério-veineuses.

- Fistules trachéo-oesophagiennes .

- Risque de chondrite est important imposant une ATBie massive avec OHB.

- Difficultés de décanulation : dues à des lésions sous-glottiuques sténogènes aggravées par une immobilité laryngée soit d’origine nerveuse, soit liée à une arthrite crico-aryténoïdienne, favorisée ou aggravée par la trachétomie.

-SEQUELLES

- Fonctionnelles :

. déficits neurologique liés aux lésions carotidiennes et aux atteintes nerveuses ;

. sténoses LT ;

. dysphonie par lésions récurrentielle ou du X ;

. dysphagie par sténose oesophagienne.

- Esthétiques : en rapport avec :

. trachéotomie,

. cicatrice.

En CONCLUSION, ,  :

- Les lésions cervicales par projectiles peuvent engager le Pc vital de façon :

. immédiate,  par atteinte vasculaire  et respiratoire;

. précoce, par complication infectieuse , surtout en cas de plaie digestive.

- A long terme, elles engagent le Pc fonctionnel dominé par les séquelles sténosantes de l’axe LT.

- Ces lésions cervicales par arme à feu (de guerre) demandent une attitude codifiée et univoque dans la prise en charge qui se déroule souvent en ambiance dramatique.