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Tympanoplastie en technique fermée

CHAPEAU 

L’OMC cholestéatomateuse est l’inclusion dans l’OM d’un épithélium ectodermique doué d’un potentiel d’érosion et de destruction.

Son ttt est exclusivement chirurgical visant à éradiquer le cholestéatome,  pour éviter l’évolution vers des complications dont certaines peuvent engager le Pc vital.

EXPOSE ET DISCUSSION DU THEME 

– Tel est le cas de ce patient de 30 ans, au passé otitique chargé et qui présentant une otorrhée droite fétide chronique avec hypoacousie homolatérale.

– L’examen otoscopique montre une perforation tympanique postéro-supérieure marginale, que nous disposons sur cette VUE OTOSCOPIQUE, avec présence de squames épidermiques blanc nacrées et surinfectées avec atticotomie spontanée. Il s’agit à l’évidence d’une OMC cholestéatome, forme sac. Le tympan gauche est normal.

– Le bilan fonctionnel révèle une ST pure avec un RINNE de 40 db signant un bon potentiel de récupération fonctionnelle.

– La TDM, normale du côté gauche, montre du côté droit un processus occupant l’antre, l’aditus, l’épitympanum et l’atrium avec lyse du mur de l’attique et miniaturisation des osselets. Le reste de la mastoïde est pneumatisé. Par contre, il n’y a pas de lyse visible du tegmen, ni du CSCE, ni du canal facial.

==> En l’absence de ttt, cette OMC active, n’ayant aucune tendance à la guérison spontanée, va évoluer vers des complications fonctionnelles puis vitales. Il faut donc traiter ce patient : le ttt médical et instrumental ne sert que pour limiter les poussées de réchauffement; il est inefficace sur le cholestéatome et l’ostéite associée. Il doit  obligatoirement s’associer au ttt chirurgical qui seul en permettra l’éradication. Pour ce faire, nous disposons de :

-Techniques non conservatrices de la paroi postérieure du conduit osseux ; on distingue :

. L’EPM : technique radicale, sans aucun souci fonctionnel, créant une vaste cavité qui restera ouverte en totalité. Le but est potentiellement vital.

. La TTO : complète l’EPM par la confection d’une petite caisse en continuité avec la trompe auditive. Mais, elle est réservée au cholestéatome étendu ou compliqué, au cholestéatome résiduel ou récidivant, et au cholestéatome holotympanique associé à une mastoïde peu pneumatisée (petite mastoïde) ; elle est indiquée aussi en cas  de dysperméabilité tubaire, en cas d’impossibilité de suivi post-op; enfin,  en cas d’échec d’une TTF.

Techniques conservatrices de la paroi postérieure du conduit osseux : c’est la TTF. Elle est à la fois radicale, anatomique et fonctionnelle avec respect de la totalité du CAE  et possibilité de conservation de l’audition. Elle est indiquée en cas de cholestéatome peu étendu et non compliqué. Elle nécessite un suivi post-op régulier et une révision dans 12 à 18 mois pour éradiquer un cholestéatome résiduel ou récidivant.

==>Le caractère limité et non compliqué des lésions avec un bon potentiel de récupération fonctionnelle, une mastoïde pneumatisée et une trompe auditive  perméable chez ce jeune patient dont la  surveillance régulière post-op est possible, nous fait opter pour une TTF. C’est cette technique (mettre le titre au tableau) que je vais, , , adopter pour mon patient et vous exposer pour cette leçon de médecine opératoire, dont voici le plan (l’inscrire au tableau).

Peut-on opérer ce patient ? Oui, car il n’existe pas de CI liée à l’âge ou à l’anesthésie, ni d’ordre général ou loco-régional : en effet, l’oreille controlatérale est saine, la trompe auditive est perméable (fonctionnelle) et il n’y a pas de foyer infectieux loco-régional.

– Quand opérer ? Dès que le BPO sera complet  et en dehors de poussée de réchauffement et après avoir obtenu le CE du patient bien informé des bénéfices et risques de l’intervention et des contraintes post-op.

– Comment opérer ?  Un rappel anatomique chirurgical centré sur les cavités de l’OM est nécessaire pour préciser les repères et les éléments à respecter lors de cette l’intervention.

INTERVENTION

PREPARATION :

– Nous allons donc pouvoir opérer ce patient. La TTF consiste en l’abord du cholestéatome par voie trans-mastoïdienne, réalisée de telle façon que la totalité du CAE osseux soit respectée.

– S’agissant d’une X réglée, elle nécessite une préparation comportant :

. une CPA.

. un BPO spécifique comportant un examen clinique, une exploration audiométrique et une TDM des rochers pour juger de l’extension lésionnelle, de la pneumatisation restante de la mastoïde, ainsi que d’ éventuelles érosions et anomalies (procidence, déhiscence) des zones dangereuses (sinus latéral, dure-mère, canal facial, canaux semi-circulaires).

. Une ATBie locale (fluoroquinolones) et générale à large spectre (amoxicilline-acide clavulanique) adaptée aux prélèvements ; mais sans attendre un assèchement parfait pour intervenir.

. l’obtention du CE du patient loyalement informé des risques évolutifs de la maladie et des risques même exceptionnels de l’intervention. Il est prévenu de la nécessité d’une tympanoplastie révisionnelle à 1 an et de la possibilité de transformation de l’intervention en technique ouverte si l’inventaire lésionnel per-op l’exige. Aussi, faut-il l’informer des risques encourus en cas de refus de l’intervention.

. la veille de l’intervention seront réalisés un nettoyage et une désinfection du CAE, de même que le rasage de la région péri-auriculaire.

MATERIEL : seront mis à notre disposition :

– Une boite à PM pour la voie d’abord et le prélèvement du greffon.

– Une boite dédiée à la  micro-x otologique, complétée par.

– Un microscope opératoire à focale 250.

– Des oto-endoscopes 30° et 70° (technique fermée !).

– Un tour électrique avec pièce à main et un jeu de fraises coupantes (à pans) et diamantées.

– Un dispositif de Coagulation, d’Irrigation et  d’Aspiration réglable à arrêt instantané avec un jeu de micro-aspirateurs de calibres variés. (Oreille==>CIA)

– Le monitoring du VII est utilisé par certains praticiens +++.

ANESTHESIE :  L’anesthésie sera générale avec IOT, profonde et stable pour obtenir un champ exsangue avec ATBprophylaxie per-op.

POSITION :

-L’installation du malade conditionne le confort du Xien. Une mauvaise position du patient peut exposer à des incidents de repérage conduisant à des accidents graves.

.Le patient est en DD, en léger proclive (20°) pour faciliter le drainage veineux et ↓ le saignement per-op.

. La position de la tête du patient est très importante. Le plan mastoïdien doit être horizontal (parallèle au plan de la table) lorsque la tête est tournée en position extrême ; afin de garder vertical le plan du tegmen quelque soit la rotation de la tête.

– L’opérateur se mettra du côté à opérer ; le microscope en face; l’aide à la tête du malade ; enfin, la table d’instrumentation à la tête, entre le Xien et son aide.

EN SALLE D’OPERATION : seront accrochés un audiogramme récent et la TDM des rochers.

 TECHNIQUE OPERATOIRE :

– L’intervention comporte 4 temps opératoires :

. Incision des plans superficiels + Exposition de la corticale mastoïdienne.

. Masto-antro-épitympanotomie (Mise à plat des cavités de l’OM).

. Exérèse du cholestéatome.

Bien que souvent combinés, ces deux temps opératoires seront traités l’un après l’autre +++.

. Reconstruction + Fermeture.

1-Incision des plans superficiels + Exposition de la corticale mastoïdienne: Pour mon patient je choisis la voie d’abord postérieure:

– Après antisepsie de la peau du conduit, du pavillon et da la région péri-auriculaire, on positionne un champ fenêtré et collant ne masquant pas les repères (cartouche2).

– La peau de la région rétro-auriculaire et la jonction co-cc est décollée par l’infiltration d’une solution (xylocaïne, sérum physio) adrénalinée.

-L’incision sus- et rétro-auriculaire, 2 cm en arrière du sillon, commençant au dessus de l’oreille et se poursuivant jusqu’à la pointe de la mastoïde sans jamais la dépasser en avant (nerf facial !), intéresse d’emblée la peau et le tcsc.

On relève le lambeau cutané à charnière ant, au BE (ou BLF) manié couché, jusqu’au pôle post du CAE.

Prélèvement d’un greffon d’aponévrose temporale spf de qui est préparé et mis à sécher sur une plaque de verre.

– L’incision du plan musculo-périosté, au BE (ou BLF), décalée par rapport à l’incision cutanée ; puis, la rugination sous-périostée permettent de confectionner un 2ème lambeau à charnière ant centré sur le CAE.

La corticale  mastoïdienne est ruginée dans toutes les directions pour bien  exposer la face latérale de la mastoïde et de l’attique.

La paroi cutanée postérieure du CAE est décollée sur 2 mm à la rugine de Fleury, puis incisée au BLF n°11, de façon circonférentielle.

-Au besoin, deux incisions de décharge, sup et inf, réalisées au bistouri de Plester, faciliteront les manipulations du lambeau méatal.

– Après avoir vérifié soigneusement l’hémostase de la voie d’abord, on installe l’écarteur autostaique à griffes de façon à élargir le méat et à offrir une bonne exposition sur le conduit et la membrane tympanique.

On décolle le LM par rugination progressive et harmonieuse sur toute sa longueur jusqu’au sillon tympanique au décolleur fin (type Marquet), maintenu constamment au contact de l’os, en évitant toute aspiration au contact du lambeau pour éviter de  déchirer le lambeau surtout ô de la suture pétro-tympanale post, lieu d’adhérences

– L’Alésage du CAE  est fait à la demande au dépens de la paroi post-sup jusqu’aux confins du sillon tympanique.

On récline  le LM vers l’avant pour accéder à l’annulus fibreux qu’on désinsère et récline vers l’avant à l’aide d’une pointe afin de le dégager du sulcus et faire apparaître la muqueuse de caisse qu’on incise pour pénétrer dans la caisse. Ensuite, on récline le LTM vers l’avant.

– La CT  est ouverte en zone saine, on explore la région atriale et on vérifie la continuité de la chaîne ossiculaire +++. Si elle est complète, ce qui n’est pas certainement pas le cas chez ce patient au vu du bilan préopératoire, on procède à la désarticulation incudo-stapédienne.  [NB : Ne pas débarquer les osselets, même lysés, à ce stade, ils serviront de balises].

2- On passe au temps osseux pour réaliser une Masto-antro-épitympanotomie (Mise à plat des cavités de l’OM):

– Le fraisage progressif débute à l’œil nu à la grosse fraise coupante maniée couchée selon un mouvement de balayage dans la triangle d’attaque sus- et rétro-méatique de Mc Even; puis sous microscope grossissement x 6, parallèlement au CAE osseux, au trajet du SL et au plan du tegmen, tout en découvrant progressivement les cellules péri-antrales superficielles ; puis l’antre, qu’il ne faut pas confondre avec une cellule de LENOIR et dont la profondeur est contrôlée par la hauteur du sulcus  (l’antre est toujours dans un plan superficiel par rapport  au sulcus : d’où l’intérêt de  repérer le sillon tympanique avant l’antrotomie).

On élargit la cavité mastoïdienne en squelettisant le SL, le tegmen et le CAE osseux, à l’aide d’une fraise diamantée en regardant arriver les repères, bleu pour le SL, rose pour la dure-mère,  réalisant une vaste cavité centrée sur l’antre.

On élargit l’antre dans le sens de l’attique à la fraise de petite taille, travaillant au contact de la paroi post-sup du CAE jusqu’à découverte d’un repère capital qui apparaît  au fond de l’antre : le relief du CSCL. Un cholestéatome visible à ce niveau sera respecté à ce stade de l’intervention, car on risque de provoquer une fistule ou de mettre à découvert une fistule entraînée par le cholestéatome. On poursuit l’élargissement jusqu’à découverte d’un 2ème repère constant et capital : l’aditus.

On souligne l’importance de la taille de la cavité antro-mastoïdienne pour les temps suivants.

Mise à plat (abaissement,ouverture,suppression) de toutes les cellules mastoïdiennes [quelque soit le type de tympanoplastie pour éviter la formation de granulome à chlestérine) voir mono CCA:Rouleau,p84]: péri-antrales, inter-sinuso-antrales, inter-sinuso-durales, dure-meriennes, inter-sinuso-faciales, puis de la pointe mastoîdienne en dehors de l’incisure mastoïdienne (crête digastrique) ; enfin sous-faciales. L’évidement des cellules de la pointe mastoïdienne nécessite l’effondrement  de toute la corticale externe et exige  le repérage de la crête digastrique pour contrôler le danger principal représenté par le VII. Pour cela, il faut d’abord parachever la squelettisation du SL dans sa partie inf, en sachant, que le point le plus déclive du bord ant du SL se trouve  4 à 9 mm en arrière du VII. La crête digastrique ainsi découverte doit être squelettisée d’arrière en avant. L’évidement de la région sous-faciale, qui apparaît comme le prolongement de la traînée inter-sinuso-faciale, est médiale par rapport à la 3ème portion du VII et sous le CSCP, se fera avec prudence car le golfe de la jugulaire peut être lésé accidentellement dans la partie profonde de cette région.

– L’aditus étant préalablement repéré, l’épitympanotomie est démarrée au microscope x 10 en squelettisant  prudemment* le tegmen qui s’infléchit* vers le bas. On découvre ainsi un autre repère important : la BCE, découverte facilitée en tournant au maximum la tête du patient. Le fraisage de l’épitympanum est poursuivi (poussée) à l’aide d’une petite fraise diamantée jusqu’à l’aplomb du bord antérieur CAE osseux. Pour réaliser une exérèse complète du cholestéatome vers l’avant (épitympanum antérieur), on est amené à supprimer le cog et le plus souvent à sectionner la tête du marteau (par voie méatale, à la pince de Deiters)

3- Exérèse du chlestéatome: Bien entendu, cette exérèse se fera suivant le cheminement inverse de son développement.

a- Au niveau de la caité antro-mastoïdienne, l’exérèse du cholestéatome a été réalisée, chemin faisant, de bas en haut et d’arrière en avant, en étant très prudent ô du CSCL où existe un risque de fistule par érosion de la corticale.

b- Au niveau de l’épitympanum, l’exérèse du cholestéatome est réalisée d’avant en arrière, en étant très prudent au-dessus du processus cochléariforme où le ganglion géniculé est très proche. On va ramener le cholestéatome de façon prudente* vers l’atrium ; car sur le trajet, le canal  facial pê déhiscent* ou dénudé* par le cholestéatome.

c-Au niveau de l’atrium, le principe de l’éxèrèse du cholestéatome est de le refouler de la périphérie vers la région des fenêtres, en prenant garde de ne pas léser le VII et l’étrier. Les lésions cholestéatomateuses atriales ne peuvent être contrôlées en totalité, en particulier au niveau du recoin post-sup de la caisse (sinus tympani) et de la région des fenêtres, qui, répétons-le, sera contrôlée en fin d’intervention. On réalise, alors, une tympanotomie postérieure (TP) qui  correspond à l’ouverture de la caisse par voie mastoïdienne aux dépens du récessus facial. C’est le temps opératoire qui caractérise la TTF +++. Mais, auparavant :

.Si la chaîne est complète, nous ménageons temporairement un petit pont osseux, juste en arrière de l’enclume.

L’attaque se faisant dans le prolongement du corps de l’enclume qui constitue le repère du VII en haut.

. Si la BLE (≠courte) est lysée, cas le plus fréquent, l’enclume sera déposée (débarquée); et l’attaque se faisant à partir de la fossette de l’enclume qu’on agrandira et qui va constituer  le repère du VII en haut.

. En bas, la  ligne joignant CSCL-Crête digastrique constitue le repère de profondeur.

– La TP  est alors réalisée à l’aide d’une fraise diamantée de 0.8 mm de diamètre, sous irrigation continue et microscope x 10, progressivement de haut en bas, à partir de la fossette de l’enclume agrandie,  parallèlement au plan présumé du VII, avec comme balise de sécurité la CDT qui va donner la hauteur du sulcus permettant de protéger le conduit osseux. Il faut donc rester en dd du sulcus. Plus on descend, plus la zone devient étroite car le VII se rapproche du sillon tympanique, tout en étant plus postérieur.

– Pendant ce temps, la main de l’aide était posée sur la face de l’opéré pour signaler toute stimulation faciale. Certains, utilisent le monitoring du facial +++.

– On contrôle la région des fenêtres et on recherche une fistule au niveau du CSCE.

–  Enfin, on vérifiera l’éradication complète des lésions au niveau de tous les « coins et recoins » de l’OM et de la cavité antro-mastoïdienne, éventuellement par un contrôle oto-endoscopique  notamment pour le rétrotympanum interne qui reste difficile à contrôler.

– Le cholestéatome retiré est adressé pour examen histologique.

4- Reconstruction et Fermeture :

Nettoyage et lavage de la cavité opératoire pour éliminer les débris cholestéatomateux et les fragments osseux.

– En cas d’encoche du cadre ou de perte de substance du CAE osseux, on réalise une reconstruction pour éviter la reproduction (récidive) d’une  poche de rétraction. Le renforcement se fait par un greffon cartilagineux (cartilage de la conque ou du tragus).

– Mep du greffon d’ATS  médialement sous le tympan et le manche du marteau.

– Une lame de Silastic* est appliquée dans le  fond de la caisse°  pour assurer la régénération de la muqueuse de caisse qui a été lésée au cours de l’éradication du cholestéatome , éviter les adhérences (symphyse, rétraction) du tympan, et garder un certain volume pour le 2ème temps révisionnel.

– Si  le cholestéatome est parfaitement contrôlé, l’étrier intact et absence de lésion inflammatoire, on peut d’emblée rétablir l’effet columellaire  par ossiculoplastie (transposition de l’enclume déposée) ou une prothèse ossiculaire (sans attendre le 2ème tps).

Repositionnement du LTM, calé avec des boulettes d’éponge résorbable (Pangen*).

Suture du plan musculo-périosté au vicryl 2/0 en réamarrant bien en arrière le pavillon pour bien appliquer le conduit cutané sur la paroi post du conduit osseux, au besoin point de conque après résection du muscle rétro-auriculaire.

Calibrage du MAE par 2 otopopes (Pope oto-wick*) glissé dans une lame de Silastic* enroulé en cigarette.

Mèches grasses (Gélita*) dans la cavité non tassées.

Suture cutanée en deux plans.

Pansement modérément compressif maintenu par une bande terminera l’intervention.

VARIANTES : On décrit à cette technique des variantes:

– Concernant l’incision : Incision dans le sillon rétro-auriculaire. Voie endaurale prolongée.

– Concernant la mastoïdectomie qui ne doit pas être maximaliste en cas de mastoïde éburnée.

–  Concernant la technique elle-même : TTO refermée.

– Chez l’enfant moins de 2 ans, l’incision respectera la pointe de la mastoïde car le VII est très superficiel.

– En présence de procidence du SL et des méninges : le fraisage se fera d’avant en arrière càd épitympanptomie puis antrotomie.

– Certains auteurs rétablissent l’effet columellaire d’emblée.

INCIDENTS ET ACCIDENTS PER OPERATOIRES :

– Déchirure du LTM : nécessite un greffon aponévrotique ;

– Brèche du CAE osseux (TTF) fera l’objet d’une réparation par du cartilage ou du tissu synthétique pour éviter un cholestéatome du conduit.

– Blessure du SL : est contrôlée par application la cire de 2 cm en arrière du sillon mélangé au Surgicel*. Si la déchirure est plus large, un greffon d’ATS maintenu par du Surgicel* sera mis en place.

Dénudation°de la dure-mère : incident mineur si la surface est < 1 cm2. Au-delà, il faut combler le défect par un taquet cartilagineux ou osseux pour éviter une hernie méningée voire une méningo-encéphalocèle.

– Brèche°° méningée: Nécessite un colmatage par fragment d’ATS par voie mastoïdienne ; sinon, intervention par voie sus-pétreuse.

– Ouverture de la coque osseuse du CSCL : (soit par blessure, soit le fait du cholestéatome). Doit être obturée immédiatement par un greffon d’ATS +  ttt de soutien cochléaire car risque de cophose.

– Dilacération ou Section du VII +++: est l’accident le plus redouté, pouvant nécessiter une suture termino-terminale ou l’interposition d’un greffon de plexus cervical superficiel. Il peut avoir lieu à trois niveaux:

. ganglion géniculé lord du fraisage du récessus épitympanique antérieur ;

. portion tympanique lors de l’exérèse du cholestéatome ;

. coude et portion mastoïdienne lors de la  tympanotomie postérieure (lors de l’abaissement du mur du facial dans la TTO).

Luxation de l’enclume sur chaîne continue (TTF) : expose au risque de cophose et d’acouphènes d’où l’intérêt de la désarticulation préventive.

– Luxation stapédo-vestibulaire (TTF) : risque de fistule labyrinthique si ouverture de la FDV. Nécessite l’interposition d’ATS.

– Dilacération de la membrane tympanique (TTF) : compromet le résultat. Nécessite la mep d’un greffon.

SUITES OPERATOIRES

A-Immédiates : sont le plus souvent simples :

ATBprophylaxie générale à large spectre  (b lactamines) pendant 7jours débutée en peropératoire (risque d’infection ascendante à point de départ rhinopharyngé) et locale (fluoroquinolones). Antalgiques.

– Recherche d’une cophose au diapason, d’un grand vertige et d’une PF en post-op immédiat.

– A j1 : Contrôle du pansement à la recherche d’un hématome ou d’une chondrite avec surveillance de la T°.

– A j3 : On refait le pansement externe + Sortie si tout va bien.

– A j10 : Déméchage (ablation des mèches grasses) + Gouttes antibio-corticoïdes + Ablation des fils cutanés + contrôle audiométrique en CO.

Popes et Silastic* enroulé retirés à j15.

– A 1 mois : Normalement, la cicatrisation est acquise + contrôle audiométrique en CA.

– Surveillance à 6 mois.

Programmation de la tympanoplastie révisionnelle à 1 an +++ avec rétablissement d’un effet columellaire (si pas rétabli d’emblée au 1èr temps) par ossiculoplastie ou prothèse ossiculaire.

TDM systématique au bout d’1 an bien que le second look est envisagée +++.

B-Compliquées :

1-Précoces :

– Une paralysie faciale post-op :

. Si la PF apparaît d’emblée (immédiate) et si le Xien est sûr de ne pas léser le VII : on démèche le malade et on prescrit des AIS. S’il y a des doutes : il faut alors envisager une réintervention exploratrice, le plus rapidement possible (soit le lendemain, soit le surlendemain de l’intervention).

. Si la PF est secondaire précoce : on démèche le malade et on prescrit des AIS.

– Une dégradation de la réserve cochléaire (cophose), des acouphènes, un grand vertige:sont synonymes de labyrinthsation (fraisage, mobilisation de l’étrier ou ouverture de l’OI) : conduit à un ttt de soutien cochléaire.

– Une labyrinthite, voire une méningite : sont en principe prévenues par les ATB.

2-Tardives   :

– Un cholestéatome résiduel en cas de chlestéatome insuffisamment contrôlé: c’est l’intérêt d’un 2ème temps systématique 1 an plus tard visant à inspecter la cavité opératoire, à extraire une perle de cholestéatome et à rétablir un effet columellaire par ossiculoplastie.

– Une récidive massive de cholestéatome  conduira inexorablement vers une TTO.

PRONOSTIC :

– Le pronostic vital : dépend de l’existence ou non de complication méningo-encéphaliques. Il est prévenu par l’intervention.

– Le pronostic fonctionnel : dépend de la possibilité d’ossiculoplastie; en principe, préservé par la technique fermée.

– Le pronostic esthétique : est non compromis.

– La qualité de vie est préservée avec possibilité d’effectuer des activités nautiques.

En CONCLUSION, :

– La TTF, lorsqu’elle trouve son indication, est une véritable chirurgie d’exérèse du chlestéatome et des lésions ostéitiques qui l’accompagnent, tout en conservant le cadre anatomique de l’OM, meilleur garant d’un temps fonctionnel secondaire.

– Par ailleurs,  nous mettons l’accent sur l’apport l’oto-endoscopie dans le contrôle des lésions au niveau du rétrotympanum voire l’épitympanum antérieur et de l’IRM en séquence de diffusion avec clichés tardifs dans le diagnostic d’un cholestéatome résiduel (le différencier d’un simple tissu fibreux).

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Laryngectomie partielle avec CHEP

LARYNGECTOMIE  PARTIELLE SUPRA-CRICOIDIENNE AVEC CRICO-HYOIDO-EPIGLOTTO-PEXIE

CHAPEAU

Le diagnostic précoce des cancers du larynx peut permettre une X d’exérèse carcinologiquement valable; mais, préservant les fonctions laryngées.

EXPOSE ET DISCUSSION DU THEME :

– Tel est le cas de ce patient de 50 ans, fumeur chronique, ayant consulté pour une dysphonie évoluant depuis 2 mois.

– Dont l’examen en laryngoscopie directe (LDS) couplé aux optiques 0° et 70°, a m.e.e une lésion bourgeonnante (exophytique) des 2/3 post du PVo droit ? que je dispose sur cette VUE ENDOSCOPIQUE, lésion qui atteint le processus vocal de l’aryténoïde et déborde sur le plancher du ventricule sans en atteindre le fond et sans extension sous-glottique. La mobilité du PVo reste conservée

– Dont la biopsie a mee un CEDM écartant les autres diagnostics possibles.

Rappelons que le larynx est un organe respiratoire, phonatoire et sphinctérien, situé dans la région antérieure du cou, région que je  balise sur ce  cette VUE PLASTIQUE par:

. Le rebord mandibulaire ;

. La ligne sterno-claviculaire ;

. Les reliefs des muscles SCM et trapèzes :

. L’axe LT avec le CT, le CC et la TC (à représenter en filigrane).

– La TDM n’a pas objectivé d’atteinte de l’EPG, ni d’ADP cervicale.

– L’examen régional et général (bilan d’extension) n’a pas trouvé de 2ème localisation, ni de métastase.

==> Il s’agit donc d’une tumeur  du plan glottique classée :  .T2 N0 M0 selon l’UICC 2002

. Kc synchrone négatif.

– En l’absence de ttt, cette lésion va s’étendre en surface et en profondeur, menacer à long terme le Pc vital et imposer un ttt mutilant. Il faut donc traiter rapidement ce malade :

. La CT, utilisée par certaines équipes, n’est pas un ttt de référence.

. La RT exclusive donne des résultats moins bons que la X en terme de contrôle local et doit être réservée aux CI de la X.

. Le ttt endoscopique par cordectomie au laser CO2 est réalisée par certains ; mais  elle nécessite une exposition parfaite, la dysphonie post-op est importante du fait de la carbonisation, les limites de résection sont difficiles à apprécier en anatomopathologie du fait de la rétraction de la pièce  et c’est une X réservée aux centres équipés de matériels conçus pour ce type de ttt. Ce qui n’est pas le cas pour notre service d’ORL au Maroc.

. Seule donc la chirurgie par voie externe permet de diminuer considérablement la durée de ttt, limiter les risques de l’extension et surtout, de s’assurer de l’exérèse complète de la tumeur par l’examen histologique :

.. Une LT serait excessive vu la conservation de la mobilité du larynx et l’absence d’extension à l’espace sous-glottique.

.. Une CPLest possible ; d’une part, la mobilité du PVo est normale et il n’ y a pas d’envahissement de la sous-glotte ni de la loge HTE ; d’autre part, il n’y a pas d’insuffisance respiratoire.

… Une LPV de type Fronto-Latérale s’adresse aux T1a, atteignant les 2/3 antérieurs du PVo et restant à distance du processus vocal ce qui n’est pas le cas de notre patient.

… Une LPV de type Frontale Antérieure Reconstructive (Tucker) est possible ; mais comme l’extension est en arrière, le contrôle de l’EPG postérieur sera meilleur avec :

… Une LPSC avec CHEP.

         .Un ECG sélectif homolatéral des groupes II, III et IV complétera le ttt.

Peut-on opérer ce malade ? Oui, car il n’existe pas de CI liée à l’âge ou à l’anesthésie, ni d’ordre général ou carcinologique.

Quand opérer ? Dès que le BPO sera réalisé et après avoir obtenu le CE du patient bien informé des bénéfices et risques de l’intervention et des contraintes post-op.

Comment opérer ? Avant d’aborder la technique chirurgicale, nous allons exposer les bases anatomiques qui permettront d’en comprendre les principes et la réalisation.

 

 

ANATOMIE CHIRURGICALE

                         [terminer l’anat en 17 min car les suites sont chargées  et  importantes]

S’agissant d’une X d’exérèse, je me limiterai à une anatomie de moyens de fixation du larynx, de rapports et de repères chirurgicaux utiles à l’intervention.

☻ L’axe LT est constitué de pièces cartilagineuses que je mets en place une VUE ANTERIEURE du cou avec :

– Le CT, avec ses cornes sup et inf, qui s’articulent avec.

– Le CC, servant de chapiteau à.

– La  TC, conduit de 5 à 7 anneaux, disparaissant derrière.

– La console sterno-claviculaire, avec les clavicules, représentées sectionnées;

– L’ensemble étant appendu à l’OH avec ses  petites et  grandes cornes ;

– Ces éléments ostéo-cartilagineux sont solidarisés par des mb et des lg : la mb TH renforcée latéralement par les lg homonymes; la mb CT, [qui sera une voie d’accès à l’endolarynx pour la CHEP peut être!!??]; la mb CT et les lg inter-annulaires.

– L’axe LT est situé dans l’angle d’écartement des muscles SCM que nous représentons uniquement à droite dans son aponévrose, sectionné et récliné vers le bas pour ne pas masquer les plans sous-jacents.

☻ Nous retrouvons ces éléments sur une COUPE SAGITTALE PARAMEDIANE, avec:

– La M sectionnée ô d’une incisive ;

– L’OH sectionné ô de son corps ;

– Le CT sectionné ô de son rostre ;

– Le CC sectionné ô de son arc ant et de son chaton cricoïdien post beaucoup plus haut et surmonté des CA.

– Les anneaux trachéaux disparaissant derrière;

– Le manubrium sternal ;

– Le CE amarré à l’angle rentrant du CT par le lg TE et à l’OH par la mb HE définissant avec la mb TH, la loge HTE [qui sera ouverte dans l’intervention (CHEP)]. L’’épiglotte siège de multiples perforations offrant voie de passage pour l’extension d’une tumeur vers cette loge (EPE).

– Nous retrouvons les membranes précédemment décrites.

– La pars membranea ferme en arrière la trachée.

– Ces éléments laryngés sont balisés par les 4ème, 5ème et 6ème vertèbres cervicales, matelassées du plan musculo-aponévrotique prévertébral (schématiser en premier la C5 en regard du plan glottique).

☻Sur une COUPE HORIZONTALE passant par le bord sup de la C5 balisant le plan glottique et situant le larynx dans l’ensemble du cou, nous retrouvons (mep la flèche sur la CS indiquant le niveau de la CH) :

– Le bord sup de la C5, revêtu du plan musclo-aponévrotique prévertébral et scalènique.

– Le bouclier thyroïdien, dièdre ouvert en arrière, abritant l’ensemble crico-aryténoïdien  dont  les aryténoïdes sont porteurs de processus vocal qui donne insertion au LVo qui s’insère en avant sur la CA; de la fossette oblongue qui donne insertion au LVe qui s’insère également sur la CA; enfin de l’apophyse musculaire qui donne insertion aux muscles intrinsèques du larynx : le muscle vocal (TAM), le muscle TAL, les muscles IA et les muscles CA postérieur et latéral. Il est revêtu de son périchondre nourricier décollable sauf ô de l’angle rentrant où il laisse place au lg de formé de l’union en avant du Lig TE des LVe et des LVo, zone de faiblesse offrant voie de passage pour l’extension antérieure des tumeurs glottiques.

☻Sur une HEMI-COUPE FRANTALE DROITE passant par la partie moyenne des ailes thyroïdiennes      [CHEP]  +++ :

– Nous retrouvons:

. L’OH sectionné à la base de sa grande aile droite,

. Le CT sectionné ô de son aile droite ;

. Le CC sectionné ô de son arc latéral ;

. L’ensemble étant tapissé de périchondre et solidarisé par les membranes crico-thyroïdienne et thyro-hyoïdienne.

– Cette charpente ostéo-cartilagineuse est le support d’une membrane fibro-élastique (MFE) qui forme deux cônes inversés :

. La mb quadrangulaire, tendue entre son épaississement sup, le LAE et l’épaississement à son bord inf, le LVe (LTAS). Cette mb s’étend du bord latéral de l’épiglotte au bord ant de l’aryténoïde séparant les stres endolaryngées supra-glottiques des RP latéralement.

. La mb crico-vocale (cône élastique), située à l’étage sous-glottique, tendue entre son épaississement sup, le LVo (LTAI) et le bord sup du CC. En av, la condensation du cône élastique forme le lg CT unissant le CC et CT uniquement sur la ligne médiane. L’extension d’un Kc peut donc se faire latéralement vers les muscles CT et la glande thyroïde.

– Entre le squelette cartilagineux (en dh) et la MFE (en dd) se trouve l’espace Hyo-Thyro-Epiglottique à la fois cellulo-graisseux et musculaire avec le m.TAM (muscle vocal) en intime liaison avec le LVo dont il est indissociable et le m TAL plus externe étalé en éventail et n’appartenant pas au complexe cordal. Ces deux muscles renforcent la MFE et assurent sa mobilité. Ils sont séparés par l’espace para-cordal (EPC) plan de clivage du PVo dans notre intervention. Au-delà, jusqu’au CT se trouve l’espace para-glottique (EPG). Toute infiltration de l’EPC a pour csq une diminution de la mobilité du PVo mais l’aryténoïde restera mobile tant que les muscles CA post et lat ne sont pas envahis. L’immobilité du PVo et de l’aryténoïde traduit une infiltration profonde et massive de l’EPG et/ou de l’articulation CA contre-indiquant alors la LPSC.

– L’ensemble est tapissé de la mq laryngée dessinant les reliefs de l’endolarynx pouvant être le siège de métaplasie

☻Ainsi, constitué et balisé, le larynx est tenu par des ATTACHES MULTIPLES qu’il faudra sectionner ou décoller:

 → Les amarres musculaires :

– En haut, les muscles sus-hyoïdiens amarrant l’OH à la M, [qui peuvent être sectionnés pour faciliter la reconstruction, en abaissant l’OH afin d’éviter une traction excessive au temps de la reconstruction à la manière de ce que suggère Labayle ( CHEP) ] , représentés par :

. les mylo-hyoïdiens réunis sur le raphé médian ;

. les muscles digastriques avec les ventres antérieurs et postérieurs réunis par le tendon intermédiaire.

. les muscles hyo-glosses.

. quant aux muscles génio-hyoïdiens sont masqués.

– Au-dessus et en arrière de ce plan musculaire superficiel, se trouve la masse musculaire linguale séparée de la face antérieure de l’épiglotte par le sillon GE.

– Latéralement et en arrière, le muscle CIP s’insère sur les grandes cornes et les crêtes obliques du CT et le CC.

L’aponévrose péri-pharyngée amarrée à la lame prévertébrale par les lames pharyngo-prévertébrales  vient envelopper le muscle CIP.

→ Les amarres muqueuses et viscérales : qu’il faudra décoller pour libérer le larynx.

– L’endolarynx est tapissé d’une muqueuse  de type respiratoire :

. En haut, au-delà du sillon GE, cette muqueuse se poursuit de la muqueuse de la BDL.

. En bas, la muqueuse laryngée se continue avec la muqueuse trachéale.

. Latéralement, la muqueuse laryngée se continue avec la muqueuse du RAE et du RP.

. En arrière, au-delà des aryténoïdes, la muqueuse laryngée se poursuit de la muqueuse oesophagienne, que nous retrouvons  sur la VA décalée par rapport à la trachée.

– Le corps thyroïde vient mouler l’axe aérien en fer à cheval avec ses deux lobes latéraux,  représentés uniquement par le lobe droit sur la vue antérieure pour la clarté du schéma (la commodité de l’exposé), réunis par l’isthme d’épaisseur et de situation variables généralement en regard des 2ème et 3ème.

– Nous retrouvons égt la lame hyo-pyramidale ; mais aussi et surtout la lame thyro-péricardique [qu’il faudra disséquer au doigt, au contact étroit avec la face ant de la trachée, jusqu’à la carène, afin de permettre l’ascension ultérieure du CC et la reconstruction de la pexie à la manière de ce que conseille Laccourreye (CHEP)].

→ Les amarres vasculaires :

– Artères : La vascularisation laryngée est tributaire de celle du corps thyroïde. En effet :

La CC, issue de la bifurcation du TABC, monte dans la gouttière et se divise à hauteur de la mb thyro-hyoïdienne (C3/C4) en  CI, se dirige vers l’espace rétro-stylien, destinée à l’encéphale et en CE qui donne sa 1ère collatérale l’ATS : artère principale du corps thyroïde, née de sa face antérieure à 5 mm de la bifurcation, un peu au-dessous de la GCOH. Elle abondonne, dans son trajet descendant, l’ALS qui traverse la mb thyro-hyoïdienne et forme avec son homologue controlatérale une arcade anastomotique et l’ALAI qui longe la crête oblique et forme avec son homologue controlatérale l’arcade crico-thyroïdienne [à partir de laquelle naissent des rameaux qui traversent la mb crico-thyroïdienne et se résout en un riche réseau autour de l’aryténoïde dont l’hémostase menace le récurrent (CHEP)]. Avant de se terminer au niveau du pôle sup de la thyroïde en trois branches destinées essentiellement au corps thyroïde.

L’ASC, issue de la bifurcation du TABC, donne le tronc thyro-cervical qui fournit lATI. Elle abandonne, dans son trajet ascendant, à la face antérieure du scalène antérieur et en arrière du paquet vasculo-nerveux du cou (ACC, VJI, X), l’ALPI satellite du récurrent.

[- Au niveau cordal, ces trois artérioles se résolvent en un trigone artériel dont nous intéressent ici (Guerrier et Anrea) +++:

. l’arcade postérieure, qui chemine à la base de l’apophyse vocale (dépend de l’ATS) ;

. l’arcade antérieure, à la face antéro-externe du muscle thyro-aryténoïdien latéral (dépend de l’AL inféro-externe)] (CHEP).

– Nous représentons un rapport artériel important, l’artère linguale, 2ème collatérale, naît de la face interne, en regard de la GCOH ; disparaît en dedans du m.hyo-glosse. Elle se trouve menacée dans  l’intervention en raison de ses rapports étroits avec les grande et  petite cornes de l’OH +++.

– Veines :Le réseau veineux se superpose au réseau artériel. Les veines homonymes aboutissent au TTLF qui se draine dans la VJI, que nous mettons en place seule (croisant la CC en X allongé) avec les VTI qui se jettent dans le TVBC gauche.

– Lymphatiques : Le drainage lymphatique est spécifique à chaque étage :

. Pour l’étage sus-glottique, il est bilatéral et croisé avec drainage jugulo-carotidien entre le digastrique et l’homo-hyoïdien (II, III).

. Pratiquement, pas de drainage lymphatique pour les plis vocaux.

. Pour l’étage sous-glottique, le drainage lymphatique est  jugulo-carotidien et récurrentiel homolatéral.

. A noter, le ganglion Delphien en avant, qui signe la perméation en avant et qui en cas de positivité de l’EHE impose une LT élargie en avant +++.

→ Les amarres nerveuses :

 Quant à l’innervation du larynx :

. Le NLS est surtout sensitif (par la branche supérieure) ; mais innerve le muscle crico-thyroïdien (par le NLE).

. Le NLI innerve tous les autres muscles intrinsèques du larynx.

– Nous mep un rapport nerveux important, le XII, satellite du bord inférieur du VPD; passe entre la VJI et le couple « CI-X », puis en dehors de la CE et l’artère linguale, pour rejoindre le bord latéral du m.hyo-glosse au niveau de la GCOH et s’engager ensuite dans la faille mylo-hyoïdienne pour aller innerver  les muscles linguaux. Il  se trouve exposé  dans l’intervention  en raison de ses rapports étroits avec la GCOH qu’il frôle (jouxte) +++ [exposé également au temps  de la pexie : CHEP].

==> Nous reproduisons nos différentes amarres vasculo-nerveuses :

. sur la CS avec : les VTI qui se jettent dans le TVBC,

. sur la CH avec : la VJI et la CC contenues dans la gaine vasculaire avec le X ; enfin le NLS, l’ALS et l’ATS.

PLANS DE COUVERTURE: Il nous reste à fermer la région par les plans de couverture qui forment les amarres antérieures du larynx:

– Les muscles ST et TH, entourés par le feuillet profond de la lame pré-trachéale (ACM) du fascia cervical.

– Les muscles SCH, obliques en ht et en dd, les muscles OH, entourés par le feuillet superficiel de la lame pré-trachéale (ACM) du fascia cervical..

– Les muscle SCM,  ; recouverts par la lame superficielle du fascia cervical qui entoure également les VJA et VJE (qui se jettent dans la VSC)  entre lesquelles s’étend le platysma.

– Le tcsc et la peau.

NOUS RETIENDRONS DE CE RAPPEL ANATOMIQUE  que :

– Le larynx est un organe superficiel qui sera abordé au mieux par voie antéro-latérale.

– Les dangers sont représentés par le XII, l’artère linguale et surtout la muqueuse (de la BO).

– [L’intégrité de l’unité fonctionnelle crico-aryténoïdienne formée par les cartilages cricoïde et aryténoïde, les nerfs laryngés supérieur et inférieur, les muscles crico-aryténoïdiens postérieur et latéral, est un impératif pour la phonation et la déglutition après une CLP. (Cartouche) (CHEP)].

INTERVENTION

Nous allons donc pouvoir opérer ce patient et s’agissant d’une X programmée, cette intervention nécessite une préparation rigoureuse car il s’agit souvent de patients aux lourds ATD OH-T et aux associations morbides fréquentes :

– Une CPA.

– Après un staff de concertation multidisciplinaire, une préparation psychologique du patient est un préalable indispensable à l’annonce du Dc et du projet ttt.

– On devra obtenir le CE du patient loyalement informé et de façon répétée sur :

. les ppes de cette technique ;

. les suites de l’intervention, notamment l’alimentation entérale par SNG ou GPE et la trachéotomie provisoire;

. une éventuelle extension de l’exérèse si le bilan lésionnel per-op l’exige ; éventualité (sous-estimation) qui en en principe, ne doit pas  se voir si on fait un bon bilan pré-op surtout avec les moyens d’endoscopie et d’imagerie médicale dont on dispose actuellement.

– Une rééquilibration métabolique avec un régime hypercalorique et hyperprotidique.

– Une mise en état bucco-dentaire à titre de prophylaxie anti-infectieuse.

– L’orthophoniste prend contact avec le patient.

– un EHE est prévu pour le choix du ttt des aires ganglionnaires (si thème= ADP)  et pour l’examen des limites d’exérèse+++.

– une EFR comme pour toute x laryngée partielle +++;

INSTRUMENTATION : seront mis à notre disposition :

– une boite à PM cervicales, complétée par ;

– un jeu de canule de trachéotomie de Shiley et de sonde d’intubation de Montandon ;

– une SNG ou sonde de GPE ;

– un crochet de Guerrier, une rugine de Lombard, une pince de Museux ;

– 4 drains aspiratifs type Redon-Jost ;

– un dispositif de Coagulation mono et bipolaire  et d’Aspiration.

INSTALLATION (POSITION) :

– Le malade est placé en DD, drap roulé sous les épaules. La tête en rectitude et en extension mais non fixée.

La position de la tête du malade, celle du Xien et de ses aides varie en cours de l’intervention et sera précisée pour chacun des temps opératoires.

ANESTHESIE :

– L’anesthésie sera générale par IOT.

– Une ATBprophylaxie à large  spectre est débutée à l’induction car il s’agit d’une chirurgie propre mais contaminée par l’ouverture du pharynx (PéniG, Métronidazole) +++.

– La SNG est mep dans le même temps par les soins de l’anesthésiste avant la mep des champs opératoires, ou la pose d’une sonde de GPE bien meilleure pour les suites opératoires +++.

TECHNIQUE OPERATOIRE :

– Décrite par MEYER et PIQUET,  la LPSC avec CHEP est une chirurgie fonctionnelle, s’adressant aux tumeurs de l’étage glottique. Elle résèque avec le CT, le plan glottique et la majeure partie de l’EPG. Elle conserve en partie l’épiglotte et la portion sup de la loge HTE. La reconstruction se fait par CHEP.

– Cette intervention comporte 5 temps opératoires :

. Incision des plans superficiels + ECG ;

. Exposition du larynx ;

. Trachéotomie;

. Laryngectomie partielle ;

. Pexie + Fermeture.

– Après antisepsie cutanée large débordant nettement la région cervicale, on positionne les champs opératoires ne masquant pas les repères :

. Le champ sup va d’une mastoïde à l’autre suivant le bord inférieur de la mandibule ;

. Le champ inf dégage le thorax sur 1 à 2 cm au-dessous du creux sus-sternal ;

. La position des champs latéraux joint le bord post de la pointe de la mastoïde à l’union des 2/3 internes et du 1/3 externe de la clavicule.

1-Incision + Evidement :

Incision :

– L’incision doit permettre :

. le respect de la vascularisation des lambeaux cutanés ;

. l’accès aux aires ganglionnaires ;

. la réalisation de la trachéotomie ;

. l’abord tumoral en zone saine +   la laryngectmoie partielle et la pexie ;

. une éventuelle totalisation dans le même temps opératoire ++.

– L’incision bi-mastoïdienne en U répond à tous ces impératifs. Le tracé de l’incision part de la pointe de la mastoïde, longe le bord post du SCM, s’incurve en un angle arrondi, passe au-dessus de la fourchette sternale   inscrivant le niveau du futur trachéostome pour rejoindre par le même trajet la pointe de la mastoïde opposée.

– L’incision des plans superficiels intéresse d’emblée la peau, le tcsc et le platysma, suivie de l’hémostase des berges de l’incision.

Evidement cellulo-ganglionnaire:  Latête du malade est tournée vers le côté sain :

– Des pinces de Chaput sont placées sur la berge ant de l’incision permettent de confectionner un lambeau cutané supérieur en passant sous le platysma au ras de l’ACS au disecteur jsq’à 1 cm au-dessus du corps de l’OH et aux gonions. Les VJA sont sectionnées entre deux ligatures (contenues dans le dédoublement de cette aponévrose).

– L’ACS est effondrée au bord ant du SCM sur toute la hauteur de l’incision juste en arrière du bord antérieur du SCM, qui est disséqué, chargé et récliné en arrière par un écarteur de Farabeuf confié à l’aide. Un autre écarteur écarte doucement la berge antérieure de l’incision. Au doigt, on repère la GCOH et le muscle OH qui est sectionné. L’ACM est effondrée sur toute la hauteur de l’incision au bord  postérieur des muscles sous-hyoïdiens jusqu’au plan claviculaire. Ceci permet l’ouverture de la gouttière vasculaire.

On charge les muscles sous-hyoïdiens qui sont réclinés (refoulés) en avant.

– En haut, on pousse la dissection jsq’à la région sous-digastrique mettant en évidence l’angle formé par le bord ant du SCM en arrière et le VPD en profondeur.

On repère l’AL et le XII qui sont respectés+++.

– Ainsi, exposées les aires ganglionnaires du côté sain (côté opposé à la tumeur toujours en premier), on réalise l’ECG sélectif homolatéral intéressant les groupes ganglionnaires II, III et IV.

– A la fin du curage, le pédicule laryngé supérieur est  isolé et respecté ++ après repérage de l’ATS +++.

– La pièce cellulo-ganglionnaire est adressée pour EHE +++.

2- Exposition du larynx + Libération des amarres : La tête du malade est replacée (remise) en rectitude afin  d’exposer le larynx pour le libérer de ses amarres :

→ Abord du larynx :

La LB cervicale est repérée et ouverte verticalement du bord sup du CT au bord inf de l’isthme thyroïdien.

– On se porte vers  les muscles sous-hyoïdiens superficiels (OH, SCH) qui sont sectionnés, au BE, au bord sup du CT.  Leur partie sup est relevée en haut et conservée pour recouvrir la pexie; tandis que leur partie inf est écartée afin d’exposer les muscles ST (sous-hyoïdiens profonds), qui sont sectionnés à leur tour, puis décollé, en prenant garde de ne pas léser la glande thyroïde sous-jacente et son pédicule supérieur.

– On confectionne un lambeau musculaire à charnière inférieure jsq’au plan de la thyroïde. Les lambeaux musculaires sous-hyoïdiens sont réclinés latéralement. Ceci qui permet de dégager les faces externes et les rebords de l’aile throïdienne et d’exposer les lobes thyroïdiens.

–  Les tissus prélaryngés (zoneVI) et la pyramide de Lalouette sont réséqués avec EHE de l’éventuel g. Delphien qui en cas de mauvaise surprise, obligerait à élargir le curage gaglionnaire.

– La mb crico-thyroïdienne est palpée ; son envahissement imposerait une LT.

→ Libération du cartilage thyroïde :

On déchausse la corne supérieure du CT de ses amarres avec le constricteur et la muqueuse hypopharyngée, l’aide exerçant une pression sur la  corne sup controlatérale du CT de manière à faire saillir* la corne recherchée. Puis, on coupe le ligament thro-hyoïdien.

– Au BE, les muscles CIP sont sectionnés, 1 cm en avant du bord post du CT, de la corne supérieure au bord inf du CC, l’aide imprimant une rotation forcée au niveau du bord postérieur controlatéral du CT de manière à le faire tourner* sur son grand axe.

– Au BLF, on incise le périchondre thyroïdien externe de haut en bas;

A la rugine, on décolle le périchondre externe sur toute la hauteur de la face externe de l’aile thyoïdienne (décollement du PE) ; puis, le  périchondre interne sur la face interne (décollement du PI), libérant le versant pharyngé (paroi externe) du RP jsq’à son angle antérieur.

– En bas, on déchausse strictement en sous-périchondral la petite corne du CT, dans un mouvement de haut en bas, ce qui permet la désarticulation crico-thyroïdienne sans blesser le NLI+++.

– Les muscles CIP et le PE sont repérés par des fils 2/0 laissés longs.

– Les mêmes gestes sont effectués du côté de la lésion.

3- Trachéotomie :

– On fait l’hémostase des arcades sus- et sous-isthmiques et on libère la face postérieure de l’isthme qu’on sectionnera entre deux pinces avec capitonnage des tranches de section (par points appuyés au vicryl 2/0).

– On libère les lobes thyroïdiens de la trachée par section des ligaments de Grüber latéraux; mais en conservant leur vascularisation postérieure.

– On réalise une dissection douce de la trachée thoracique, le plus bas possible vers la carène, aux ciseaux ou au doigt, en restant strictement au contact de la trachée pour éviter toute lésion vasculaire. Ceci facilite l’ascension ultérieure du cricoïde et la reconstruction de la pexie +++.

– On fait alors la trachéotomie et on demande à l’anesthésiste de retirer la sonde d’IOT que l’on remplacera par la sonde de Montandon.

– On isole la trachéotomie que l’on protège avec des champs stériles permettant de travailler en propre+++.

4-Laryngectomie partielle supracricoïdienne (LPSC) proprement dite:

→ Laryngotomie inter-crico-thyroïdienne: Au BLF n°11, on réalise une laryngotomie inter-crico-thyroïdienne, strictement au bord supérieur de l’anneau cricoïdien.

→ Laryngotomie trans-épiglottique : De la même manière, on réalise une laryngotomie trans-épiglottique au bord sup du CT, perpendiculairement à l’axe viscéral, à travers la loge HTE et le 1/3 inf de l’épiglotte.

→ Exérèse proprement dite :

– A ce moment, on se place à la tête du patient et le CT (pas l’épiglotte) est saisi à la pince de Museux et basculé en bas et en avant sans mordre dans la lésion. Ceci permet d’effectuer l’exérèse sous contrôle de la vue.

– Aux ciseaux, on sectionne la mb TH le long du bord sup du CT en dedans du pédicule laryngé supérieur qu’on voit parfaitement.

– Ensuite, on place les ciseaux en avant du processus vocal de l’aryténoïde du côté sain, une lame dans la lumière de la trachée et l’autre entre l’aile thyroïdienne et son périchondre. Ainsi, la totalité de l’EPG et la pièce sont en avant du plan de coupe ; tandis que le RP est en arrière. On sectionne de haut en bas le versant laryngé du RAE, le PVe et le PVo jsq’au bord sup du CC. L’aryténoïde est ainsi intégralement conservé du côté sain +++.

– D’arrière en avant, on poursuit la section au bord sup du CC jsq’à la ligne médiane, rejoignant la laryngotomie inter-crico-thyroïdienne et sectionnant de passage le m. crico-thyroïdien latéral et une partie du m.CAL.

On fracture le CT sur la ligne médiane « comme si on ouvre un livre » ce qui permet une parfaite exposition des lésions. Une surprise opératoire modifiera le type d’intervention : une LPSC avec CHP en cas d’extension vers le haut, une LT en cas d’atteinte sous-glottique.

On poursuit l’exérèse du côté des lésions sous contrôle de la vue, au bord sup du CC. L’aryténoïde du côté atteint peut être conservé ou réséqué partiellement ou en totalité en fonction des extensions tumorales. Dans le cas présent, l’aryténoïde est désarticulé, les muscles IA sont sectionnés près de l’aryténoïde réséqué.

On rejoint les deux incisions en sous-glotte.

– La pièce opératoire est vérifiée confirmant l’indication et les limites d’exérèse macroscopiquement. Elle est adressée orientée à l’anapath. La recoupe sur la tranche de section est adressée pour l’EHE.

[Nous rapportons les différentes incisions, sections et exérèse sur les différentes coupes]

5- Reconstruction (pexie) – Fermeture :

– On vérifie l’hémostase, notamment au bord sup du CC.

Le ou les aryténoïdes restants sont attirés vers l’avant par un point de vicryl 3/0 qui amarre le processus musculaire au périchondre latéral du CC afin d’éviter leur bascule en arrière source de béance de la néoglotte (que nous mep).

Du côté de l’aryténoïde emporté, on recouvre le lit d’exérèse par un lambeau muqueux en prenant garde de ne pas bloquer l’aryténoïde restant.

On apprécie la tonicité du SSO au doigt et une myotomie du crico-pharyngien est embellement réalisée pour prévenir une dysphagie ultérieure [??? CI en cas de RGO].

→ CHEP : La reconstruction est réalisée par CHEP à l’aide de 3 gros fils tressés à résorption lente : un médian et les deux autres latéraux, situés à 5 mm de part et d’autre du fil médian afin d’éviter le risque d’encercler le XII et l’AL lors de la suture, et de façon symétrique pour éviter une rotation du larynx lors du serrage.

– Les fils encerclent en bas, en sous-muqueux, le CC, en haut, le bord inf de l’épiglotte restante au ras de la muqueuse, mordant largement dans la partie restante de la loge HTE. Ils encerclent enfin l’OH en passant au large dans la BDL au ras de la muqueuse linguale puis repassent dans la partie haute des muscles sous-hyoïdiens.

– On relève la têtière pour mettre la tête en antéflexion modérée.

On exerce une traction sur les fils et la trachée remonte.

– On doit d’abord vérifier l’affrontement de l’épiglotte restante et du CC avant le serrage des nœuds. Il ne faut laisser aucun hiatus entre l’OH et le CC.

. Les fils latéraux sont noués les premiers, à la main ; tandis que l’aide maintient le larynx en bonne position par traction sur le fil médian qui est ensuite noué.

→ Remise en tension des muscles CIP : On remet en tension les muscles CIP préalablement repérés par les deux fils de vicryl 2/0 qui sont noués en avant de la pexie permettant d’éviter les troubles de déglutition.

→ fermeture :

– Les muscles sous-hyoïdiens sont rabattus et suturés sur la ligne médiane, plan par plan, et la ligne médiane est reconstituée par du vicryl 3/0.

– La suture du plan s/c se fait au vicryl 2/0 sur un drain aspiratif type Redon-Jost.

– Des lames de Stéristrip sont déposées sur la peau (ou agrafes).

– Le pansement de la plaie cervicale est pratiqué en premier afin de pouvoir accéder à la trachéotomie sans avoir à manipuler le pansement cervical; puis bandage circulaire cervical modéremment compressif.

– L’ablation de la sonde de Montandon ballonnet gonflé pour éviter la chute de sécrétions dans la trachée et remplacement par une canule de Shiley n°8 sans ballonnet.

– Des instructions précises sont données, à l’équipe d’anesthésie, pour maintenir la tête du patient fléchie.

VARIANTES

– GUERRIER  dans sa technique, qualifiée de Meyer Piquet modifié, suggère de laisser en place la partie toute postérieure  de l’aile thyroïdienne (côté sain) ce qui permet de garder l’insertion des CIP et de ne pas décoller les RP et donc de faciliter la reprise de la déglutition.  Un autre avantage à cette technique est que l’incision cutanée est bcp plus courte ; les muscles sous-hyoïdiens ne sont pas sectionnés mais écartés et il n’y a pas de ligature de principe du pédicule laryngé sup. Seulement ce procédé ne trouve ses indications que dans les lésions intéressant………………….

PIQUET  laisse en place la petite corne du CT du côté sain afin de respecter à coup sûr le NLI.
L’aryténoïde du côté atteint peut parfois être conservée.

LPSC étendue à la sous-glotte et au CC :

. Certaines extensions tumorales sous-glottiques « limitées » n’atteignant pas le dord sup du CC autorisent la réalisation d’une LPSC.

. En fonction des extensions tumorales sous-glottiques et/ou latérales, la résection peut être étendue au CC selon deux techniques :

.. résection de l’anneau cricoïdien ;

.. résection de la ½ sup, la ½ du chaton cricoïdien .

Tout envahissement du CC contre-indique cette intervention.

INCIDENTS ET ACCIDENTS PER-OPERATOIRES

Blessure du RP conduisant à sa ligature.

Blessure du NLI du côté sain ou luxation de l’aryténoïde restant susceptible de compromettre gravement la reprise de la déglutition et d’envisager une totalisation.

Sous-estimation du bilan d’extension de la lésion obligeant à élargir l’exérèse.

Recoupes atteintes à l’histologie définitive, conduisant à une LT.

SUITES   POST-OPERATOIRES

A- Sont le plus souvent simples :

1- Immédiates :

– L’opéré est placé en position ½-assise, tête Antéfléchie près d’une source d’O2, d’Aspiration.

Les ATB sont maintenus pendant 5 jours en association avec les Aérosols en Atmosphère tiède et humide (appareil Aérosoliseur).

– Glace, Ardoise et Sonnette à la portée de la main.

– Surveillance infirmière régulière: des constantes TA, II et T°, degré de conscience, sécrétions bronchiques, quantités de sang produites par les drains d’aspiration de la plaie opératoire.

– Prévention du RGO, très dangereux pour la « pexie », par l’administration d’anti-reflux et la vérification lors de l’intervention que la SNG a bien franchi le cardia.

– Interdiction de la déglutition.

– Le ballonnet est dégonflé dès que le malade respire spontanément+++.

– Ablation de la canule de trachéotomie se fait entre j3 et j7 par fermeture progressive ; jamais la veille d’un week-end. Si présence de dysphagie, il faut remettre la canule avec un diamètre plus petit pour qq jours.

–  La crise trachéale  à j4 nécessite de fréquentes aspirations atraumatiques, des aérosols, et des  ATB si elle se prolonge

– Nursing trachéal en veillant à l’asepsie des manœuvres d’aspiration trachéale et des soins de la canule.– ATB maintenus pendant 5 jours en association avec les Aérosols en Atmosphère tiède et humide.

– Kinésithérapie respiratoire éventuellement prescrite en cas de tendance à l’encombrement ou chez les bronchitiques chroniques.

– Rx pulmonaire pratiquée à j1, j3 et j10 pour dépister une complication bronch-pulmonaire.

– Contrôle biologique : NFS, CRP.

– Alimentation entérale progressive par SNG ou sonde de GPE commencée 48 h après l’intervention (avec rinçages réguliers et fréquents de la sonde).

– Ablation des drains + 1èr pansement réalisé par le Xien à j3.

– Ablation des fils cutanés à j8.

– Ablation de la SNG à j15, avec reprise de la déglutition de la salive, puis reprise progressive des repas d’abord pâteux pendant qq jours, puis liquide progressif avec une rééducation à la déglutition active par l’orthophoniste.

– Soutien psychologique constant.

– Sortie autorisée (prononcée, envisagée) après cicatrisation parfaite et quand la déglutition se fait sans fausses routes. Sinon, il ne faut pas hésiter à mettre une GPE, si elle n’est pas déjà en place et attendre qq mois.

2- Lointaines :   La surveillance est à la fois fonctionnelle et oncologique.

– Sur le plan fonctionnel : la surveillance doit être rapprochée, tous les 15 jours au début, comportant : T°, Rx pulmonaire et courbe de Poids, afin de dépister tout trouble de déglutition.

. la déglutition sera physiologique au bout d’un an.

. la respiration s’effectuera sans canule grâce à la conservation de l’intégrité du CC.

. la récupération de la phonation est variable mais s’échelonne sur au moins 2 ans.

– Sur le plan oncologique : la surveillance sera trimestrielle pendant 2 ans, puis semestrielle visant à dépister :

. récidive locale ou ganglionnaire ;

. cancer métachrone ( = infraclinique ?? 2ème localisation ??) ;

. métastases.

B- Peuvent parfois être émaillées de complications :

B-Précoces :

– Rupture de la pexie : rare, évoquée devant la présence de fausses routes majeurs précoces (< 1 mois), l’impossibilité de décanulation précoce, un diastasis à la palpation entre le CC et l’OH confirmée sur la Rx de profil et impose une reprise avec pexie prenant les deux anneaux trachéaux.

– Emphysème sous-cutané : prévenu par suture non étanche au niveau de la trachéotomie.

 – Hémorragie post-opératoire : rare, par lâchage de ligature conduisant à une reprise.

Hématome post-opératoire : après une plaie veineuse sèche nécessitant son évacuation et un pansement compresssif 

– Vomissements qu’il faut combattre par l’adaptation du régime alimentaire adapté (pd lactés, régime hypocalorique).

– Perte de la SNG ; soit au réveil, soit au cours d’un effort de vomissement. Il faut essayer de la remettre en place sans jamais forcer sur la sonde. Certains préconisent une alimentation parentérale jsq’à cicatrisation complète.

–  Infection: locale (par surinfection d’un hématome ou d’une nécrose) ou pulmonaire [favorisée par les fausses routes (CHEP)], nécessitant des soins locaux et une ATBie adaptée au germe.

– Bouchon muqueux compact est un accident grave nécessitant un tt d’urgence : ablation immédiate de la canule, instillation endotrachéale de qq gouttes de produit mouillant (oléosorbate) et l’aspiration ; voire une extraction à la pince. Une telle complication doit être prévenue par les soins locaux, l’aspiration et la nébulisation de pd mouillants et mycolytiques.

– Délirium tremens: à j4-j6, prévenu par l’administration de l’Equanil* après avoir vérifié que les signes de pré-délirium ne sont pas en rapport avec une obstruction des voies aériennes.

B-Tardives :

Impossibilité de décanulation : par chute de l’épiglotte mal réamarrée (épiglottectomie) ou par œdème aryténoïdien ou une synéchie (laser).

Retard de la déglutition avec pneumopathie, imposant une totalisation après 6 mois de surveillance (échec durable).

Synéchie traitée par laser.

Granulome pouvant en imposer cliniquement pour une récidive conduisant donc à une biopsie pour éliminer ce diagnostic.

Echec local dû à des lésions infiltratives sous-glottiques.

En CONCLUSION, ,  :

– La LPSC avec CHEP prend place entre les LPV et la LT pour le ttt des cancers du plan glottique.

– Elle permet la sécurité carcinologique et le maintien des fonctions phonatoire, respiratoire et sphinctérienne du larynx par la préservation d’une unité foctinnelle crico-aryténoïdienne +++.

– Le souci légitime de préserver la physiologie du carrefour aéro-digestif ne doit en aucun cas l’emporter sur la rigueur carcinologique.

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Laryngectomie totale

INTRODUCTION :

Certaines localisations ou découvertes tardives d’un cancer du larynx conduisent à proposer un ttt mutilant pour préserver la vie du patient.

EXPOSE ET DISCUSSION DU THEME :

– Tel est le cas de ce patient de 50 ans, fumeur chronique, ayant consulté pour une dysphonie évoluant depuis 6 mois.

– Dont l’examen direct en suspension (LDS) couplée aux optiques 0° et 70°, a m.e.e une lésion exophytique (borgeonnante) du PVo droit que je dispose sur cette VUE ENDOSCOPIQUE, lésion qui s’étend au ventricule laryngé et à l’aryténoïde avec fixité cordale et aryténoïdienne.

– Dont la biopsie a m.e.e un CEDM écartant les autres diagnostics possibles.

Rappelons que le larynx est un organe respiratoire, phonatoire et sphinctérien, situé dans la partie antérieure du cou, région que je  balise sur ce  cette VUE PLASTIQUE par:

. Le rebord mandibulaire ;

. La ligne sterno-claviculaire ;

. Les reliefs des muscles SCM et trapèzes :

. L’axe LT avec le CT, le CC et la TC (à représenter en filigrane).

– La TDM a confirmé la l’envahissement de l’EPG et l’existence d’ADP cervicale  sous-digastrique droite de 4 cm de diamètre (à mep).

– L’examen régional et général (bilan d’extension) n’a pas trouvé de 2ème localisation, ni de métastase.

==>Il s’agit donc d’une tumeur du larynx  classée :        . T3 N2a M0 selon l’UICC 2002 ;

. Kc synchrone négatif.

– En l’absence de ttt, cette lésion va envahir l’ensemble du larynx et les structures voisines (extension régionale) et donner des métastases à distance conduisant inexorablement à la cachexie et à l’asphyxie et donc au décès. Il faut donc traiter ce patient :

. Une C-Rttt concomitante s’intégrant dans un protocole de préservation d’organe a été mise en œuvre; mais, après réévaluation, notre patient s’est avéré non répondeur complet. La Rttt pourra être complémentaire d’un geste chirurgical.

. La CPL est CI en raison de la fixité de l’hémilarynx (témoignant de l’envahissement de la musculature intrinsèque et de l’EPG).

. Seule donc une LT permettra l’exérèse complète de la lésion tumorale ; intervention sacrifiant (supprimant) les 3 fonctions du larynx et aboutissant à la séparation des voies aériennes et digestives. L’intervention sera précédée d’un ECG bilatéral, radical modifié à droite, sélectif à gauche, emportant les zones II, III et IV. C’est cette intervention (mettre le titre au tableau)  que je vais, , , vous exposer pour cette leçon de médecine opératoire dont voici le plan  (l’inscrire au tableau).

Peut-on opérer ce malade ? Oui, car il n’existe pas de CI liée à l’âge ou à l’anesthésie, ni d’ordre général ou carcinologique.

Quand opérer ? Dès que le BPO sera réalisé et après avoir obtenu le CE du patient bien informé des bénéfices et risques de l’intervention et des contraintes post-op.

Comment opérer ? Avant d’aborder la technique chirurgicale, nous allons exposer les bases anatomiques qui permettront d’en comprendre les principes et la réalisation.

ANATOMIE CHIRURGICALE

                         [terminer l’anat en 17 min car les suites sont chargées  et  importantes]

S’agissant d’une X d’exérèse, je me limiterai à une anatomie de moyens de fixation du larynx, de rapports et de repères chirurgicaux utiles à l’intervention.

☻ L’axe LT est constitué de pièces cartilagineuses que je mets en place une VUE ANTERIEURE du cou avec :

– Le CT, avec ses cornes sup et inf, qui s’articulent avec.

– Le CC, servant de chapiteau à.

– La  TC, conduit de 5 à 7 anneaux, disparaissant derrière.

– La console sterno-claviculaire, avec les clavicules, représentées sectionnées;

– L’ensemble étant appendu à l’OH avec ses  petites et  grandes cornes ;

– Ces éléments ostéo-cartilagineux sont solidarisés par des mb et des lg : la mb TH renforcée latéralement par les lg homonymes; la mb CT, [qui sera une voie d’accès à l’endolarynx pour la CHEP peut être!!??]; la mb CT et les lg inter-annulaires.

– L’axe LT est situé dans l’angle d’écartement des muscles SCM que nous représentons uniquement à droite dans son aponévrose, sectionné et récliné vers le bas pour ne pas masquer les plans sous-jacents.

☻ Nous retrouvons ces éléments sur une COUPE SAGITTALE PARAMEDIANE, avec:

– La M sectionnée ô d’une incisive ;

– L’OH sectionné ô de son corps ;

– Le CT sectionné ô de son rostre ;

– Le CC sectionné ô de son arc ant et de son chaton cricoïdien post beaucoup plus haut et surmonté des CA.

– Les anneaux trachéaux disparaissant derrière;

– Le manubrium sternal ;

– Le CE amarré à l’angle rentrant du CT par le lg TE et à l’OH par la mb HE définissant avec la mb TH, la loge HTE [qui sera ouverte dans l’intervention (CHEP)]. L’’épiglotte siège de multiples perforations offrant voie de passage pour l’extension d’une tumeur vers cette loge (EPE).

– Nous retrouvons les membranes précédemment décrites.

– La pars membranea ferme en arrière la trachée.

– Ces éléments laryngés sont balisés par les 4ème, 5ème et 6ème vertèbres cervicales, matelassées du plan musculo-aponévrotique prévertébral (schématiser en premier la C5 en regard du plan glottique).

☻Sur une COUPE HORIZONTALE passant par le bord sup de la C5 balisant le plan glottique et situant le larynx dans l’ensemble du cou, nous retrouvons (mep la flèche sur la CS indiquant le niveau de la CH) :

– Le bord sup de la C5, revêtu du plan musclo-aponévrotique prévertébral et scalènique.

– Le bouclier thyroïdien, dièdre ouvert en arrière, abritant l’ensemble crico-aryténoïdien  dont  les aryténoïdes sont porteurs de processus vocal qui donne insertion au LVo qui s’insère en avant sur la CA; de la fossette oblongue qui donne insertion au LVe qui s’insère également sur la CA; enfin de l’apophyse musculaire qui donne insertion aux muscles intrinsèques du larynx : le muscle vocal (TAM), le muscle TAL, les muscles IA et les muscles CA postérieur et latéral. Il est revêtu de son périchondre nourricier décollable sauf ô de l’angle rentrant où il laisse place au lg de formé de l’union en avant du Lig TE des LVe et des LVo, zone de faiblesse offrant voie de passage pour l’extension antérieure des tumeurs glottiques.

☻ Nous ne détaillons pas volontairement l’endolarynx partant avec la pièce opératoire    [LT] +++.

☻Ainsi, constitué et balisé, le larynx est tenu par des ATTACHES MULTIPLES qu’il faudra sectionner ou décoller:

 → Les amarres musculaires :

– En haut, les muscles sus-hyoïdiens amarrant l’OH à la M, [qui peuvent être sectionnés pour faciliter la reconstruction, en abaissant l’OH afin d’éviter une traction excessive au temps de la reconstruction à la manière de ce que suggère Labayle ( CHEP) ] , représentés par :

. les mylo-hyoïdiens réunis sur le raphé médian ;

. les muscles digastriques avec les ventres antérieurs et postérieurs réunis par le tendon intermédiaire.

. les muscles hyo-glosses.

. quant aux muscles génio-hyoïdiens sont masqués.

– Au-dessus et en arrière de ce plan musculaire superficiel, se trouve la masse musculaire linguale séparée de la face antérieure de l’épiglotte par le sillon GE.

– Latéralement et en arrière, le muscle CIP s’insère sur les grandes cornes et les crêtes obliques du CT et le CC.

L’aponévrose péri-pharyngée amarrée à la lame prévertébrale par les lames pharyngo-prévertébrales  vient envelopper le muscle CIP.

→ Les amarres muqueuses et viscérales : qu’il faudra décoller pour libérer le larynx.

– L’endolarynx est tapissé d’une muqueuse  de type respiratoire :

. En haut, au-delà du sillon GE, cette muqueuse se poursuit de la muqueuse de la BDL.

. En bas, la muqueuse laryngée se continue avec la muqueuse trachéale.

. Latéralement, la muqueuse laryngée se continue avec la muqueuse du RAE et du RP.

. En arrière, au-delà des aryténoïdes, la muqueuse laryngée se poursuit de la muqueuse oesophagienne, que nous retrouvons  sur la VA décalée par rapport à la trachée.

– Le corps thyroïde vient mouler l’axe aérien en fer à cheval avec ses deux lobes latéraux,  représentés uniquement par le lobe droit sur la vue antérieure pour la clarté du schéma (la commodité de l’exposé), réunis par l’isthme d’épaisseur et de situation variables généralement en regard des 2ème et 3ème.

– Nous retrouvons égt la lame hyo-pyramidale ; mais aussi et surtout la lame thyro-péricardique [qu’il faudra disséquer au doigt, au contact étroit avec la face ant de la trachée, jusqu’à la carène, afin de permettre l’ascension ultérieure du CC et la reconstruction de la pexie à la manière de ce que conseille Laccourreye (CHEP)].

→ Les amarres vasculaires :

– Artères : La vascularisation laryngée est tributaire de celle du corps thyroïde. En effet :

La CC, issue de la bifurcation du TABC, monte dans la gouttière et se divise à hauteur de la mb thyro-hyoïdienne (C3/C4) en  CI, se dirige vers l’espace rétro-stylien, destinée à l’encéphale et en CE qui donne sa 1ère collatérale l’ATS : artère principale du corps thyroïde, née de sa face antérieure à 5 mm de la bifurcation, un peu au-dessous de la GCOH. Elle abondonne, dans son trajet descendant, l’ALS qui traverse la mb thyro-hyoïdienne et forme avec son homologue controlatérale une arcade anastomotique et l’ALAI qui longe la crête oblique et forme avec son homologue controlatérale l’arcade crico-thyroïdienne [à partir de laquelle naissent des rameaux qui traversent la mb crico-thyroïdienne et se résout en un riche réseau autour de l’aryténoïde dont l’hémostase menace le récurrent (CHEP)]. Avant de se terminer au niveau du pôle sup de la thyroïde en trois branches destinées essentiellement au corps thyroïde.

L’ASC, issue de la bifurcation du TABC, donne le tronc thyro-cervical qui fournit lATI. Elle abandonne, dans son trajet ascendant, à la face antérieure du scalène antérieur et en arrière du paquet vasculo-nerveux du cou (ACC, VJI, X), l’ALPI satellite du récurrent.

[- Au niveau cordal, ces trois artérioles se résolvent en un trigone artériel dont nous intéressent ici (Guerrier et Anrea) +++:

. l’arcade postérieure, qui chemine à la base de l’apophyse vocale (dépend de l’ATS) ;

. l’arcade antérieure, à la face antéro-externe du muscle thyro-aryténoïdien latéral (dépend de l’AL inféro-externe)] (CHEP).

– Nous représentons un rapport artériel important, l’artère linguale, 2ème collatérale, naît de la face interne, en regard de la GCOH ; disparaît en dedans du m.hyo-glosse. Elle se trouve menacée dans  l’intervention en raison de ses rapports étroits avec les grande et  petite cornes de l’OH +++.

– Veines :Le réseau veineux se superpose au réseau artériel. Les veines homonymes aboutissent au TTLF qui se draine dans la VJI, que nous mettons en place seule (croisant la CC en X allongé) avec les VTI qui se jettent dans le TVBC gauche.

– Lymphatiques : Le drainage lymphatique est spécifique à chaque étage :

. Pour l’étage sus-glottique, il est bilatéral et croisé avec drainage jugulo-carotidien entre le digastrique et l’homo-hyoïdien (II, III).

. Pratiquement, pas de drainage lymphatique pour les plis vocaux.

. Pour l’étage sous-glottique, le drainage lymphatique est  jugulo-carotidien et récurrentiel homolatéral.

. A noter, le ganglion Delphien en avant, qui signe la perméation en avant et qui en cas de positivité de l’EHE impose une LT élargie en avant +++.

→ Les amarres nerveuses :

 Quant à l’innervation du larynx :

. Le NLS est surtout sensitif (par la branche supérieure) ; mais innerve le muscle crico-thyroïdien (par le NLE).

. Le NLI innerve tous les autres muscles intrinsèques du larynx.

– Nous mep un rapport nerveux important, le XII, satellite du bord inférieur du VPD; passe entre la VJI et le couple « CI-X », puis en dehors de la CE et l’artère linguale, pour rejoindre le bord latéral du m.hyo-glosse au niveau de la GCOH et s’engager ensuite dans la faille mylo-hyoïdienne pour aller innerver  les muscles linguaux. Il  se trouve exposé  dans l’intervention  en raison de ses rapports étroits avec la GCOH qu’il frôle (jouxte) +++ [exposé également au temps  de la pexie : CHEP].

==> Nous reproduisons nos différentes amarres vasculo-nerveuses :

. sur la CS avec : les VTI qui se jettent dans le TVBC,

. sur la CH avec : la VJI et la CC contenues dans la gaine vasculaire avec le X ; enfin le NLS, l’ALS et l’ATS.

PLANS DE COUVERTURE: Il nous reste à fermer la région par les plans de couverture qui forment les amarres antérieures du larynx:

– Les muscles ST et TH, entourés par le feuillet profond de la lame pré-trachéale (ACM) du fascia cervical.

– Les muscles SCH, obliques en ht et en dd, les muscles OH, entourés par le feuillet superficiel de la lame pré-trachéale (ACM) du fascia cervical..

– Les muscle SCM,  ; recouverts par la lame superficielle du fascia cervical qui entoure également les VJA et VJE (qui se jettent dans la VSC)  entre lesquelles s’étend le platysma.

– Le tcsc et la peau.

NOUS RETIENDRONS DE CE RAPPEL ANATOMIQUE  que :

– Le larynx est un organe superficiel qui sera abordé au mieux par voie antéro-latérale.

– Les dangers sont représentés par le XII, l’artère linguale et surtout la muqueuse (de la BO).

INTERVENTION

Nous allons donc pouvoir opérer ce patient et s’agissant d’une X programmée, cette intervention nécessite une préparation rigoureuse car il s’agit souvent de patients aux lourds ATD OH-T et aux associations morbides fréquentes :

– Une CPA.

– Après un staff de concertation multidisciplinaire, une préparation psychologique du patient est un préalable indispensable à l’annonce du Dc et du projet ttt.

– On devra obtenir le CE du patient loyalement informé et de façon répétée sur les ppes et les suites de l’intervention à savoir :

.. la permanence d’un orifice trachéal (trachéostome) et ses conséquences;

.. l’aphonie et la possibilité d’une rééducation vocale;

..l’alimentation entérale par SNG ou GPE.

– Une rééquilibration métabolique avec un régime hypercalorique et hyperprotidique.

– Une mise en état bucco-dentaire à titre de prophylaxie anti-infectieuse et en prévision d’une RT post-opératoire.

– L’orthophoniste prend contact avec le patient.

– un EHE est prévu pour le choix du ttt des aires ganglionnaires et pour l’examen des limites d’exérèse+++.

INSTRUMENTATION : seront mis à notre disposition :

– une boite à PM cervicales, complétée par ;

– un jeu de canule de trachéotomie de Shiley et de sonde d’intubation de Montandon ;

– une SNG ou sonde de GPE ;

– un crochet de Guerrier, une rugine de Lombard, une pince de Museux ;

– 4 drains aspiratifs type Redon-Jost ;

– un dispositif de Coagulation mono et bipolaire  et d’Aspiration.

INSTALLATION (POSITION) :

– Le malade est placé en DD, drap roulé sous les épaules. La tête en rectitude et en extension mais non fixée.

La position de la tête du malade, celle du Xien et de ses aides varie en cours de l’intervention et sera précisée pour chacun des temps opératoires.

ANESTHESIE :

– L’anesthésie sera générale par IOT si la localisation le permet et en présence du Xien +++;

– Une ATBprophylaxie à large  spectre est débutée à l’induction car il s’agit d’une chirurgie propre mais contaminée par l’ouverture du pharynx (PéniG, Métronidazole) +++.

– La SNG est mep dans le même temps par les soins de l’anesthésiste avant la mep des champs opératoires, ou la pose d’une sonde de GPE bien meilleure pour les suites opératoires +++.

TECHNIQUE OPERATOIRE :

– La LT doit réaliser l’exérèse totale des cartilages CT et CC et leur contenu; mais aussi de l’OH et des 2 premiers anneaux trachéaux.

– Cette intervention comporte 5 temps opératoires (à inscrire au tableau) :

. Incision des plans superficiels + ECG ;

. Exposition du larynx + Libération des amarres ;

. Trachéotomie;

. LT proprement dite ;

. Fermeture.

– Après antisepsie cutanée large, on positionne les champs opératoires ne masquant pas les repères :

. Le champ sup va d’une mastoïde à l’autre suivant le bord inférieur de la mandibule ;

. Le champ inf dégage le thorax sur 1 à 2 cm au-dessous du creux sus-sternal ;

. La position des champs latéraux joint le bord post de la pointe de la mastoïde à l’union des 2/3 internes et du 1/3 externe de la clavicule.

1- Incision + Evidement :

Incision :

– L’incision doit permettre :

. le respect de la vascularisation des lambeaux cutanés ;

. l’accès aux aires ganglionnaires ;

. la réalisation de la trachéotomie ;

. l’abord tumoral en zone saine +  la LT.

– L’incision bi-mastoïdienne en U répond à tous ces impératifs. Le tracé de l’incision part de la pointe de la mastoïde, longe le bord post du SCM, s’incurve en un angle arrondi, passe au-dessus de la fourchette sternale   inscrivant le niveau du futur trachéostome pour rejoindre par le même trajet la pointe de la mastoïde opposée.

– L’incision des plans superficiels intéresse d’emblée la peau, le tcsc et le platysma, suivie de l’hémostase des berges de l’incision.

Evidement cellulo-ganglionnaire:

– La tête du malade est tournée vers le côté sain  (toujours  côté opposé à la tumeur en premier si bilatéral).

– Des pinces de Chaput sont placées sur la berge ant de l’incision permettent de confectionner un lambeau cutané supérieur en passant sous le platysma au ras de l’ACS au disecteur jsq’à 1 cm au-dessus du corps de l’OH et aux gonions. Les VJA sont sectionnées entre deux ligatures (contenues dans le dédoublement de cette aponévrose).

– L’ACS est effondrée au bord ant du SCM sur toute la hauteur de l’incision juste en arrière du bord antérieur du SCM, qui est disséqué, chargé et récliné en arrière par un écarteur de Farabeuf confié à l’aide. Un autre écarteur écarte doucement la berge antérieure de l’incision. Au doigt, on repère la GCOH et le muscle OH qui est sectionné. L’ACM est effondrée sur toute la hauteur de l’incision au bord  postérieur des muscles sous-hyoïdiens jusqu’au plan claviculaire. Ceci permet l’ouverture de la gouttière vasculaire.

On charge les muscles sous-hyoïdiens qui sont réclinés (refoulés) en avant.

– En haut, on pousse la dissection jsq’à la région sous-digastrique mettant en évidence l’angle formé par le bord ant du SCM en arrière et le VPD en profondeur.

On repère l’AL et le XII qui sont respectés +++.

– Ainsi, exposées les aires ganglionnaires du côté sain (côté opposé à la tumeur toujours en premier), on réalise l’ECG sélectif controlatéral intéressant les groupes ganglionnaires II, III et IV.

– A la fin du curage, le pédicule laryngé supérieur est  isolé et sectionné après repérage de l’ATS +++.

– La tête du malade est, cette fois ci, tournée vers le côté sain pour effectuer un ECG radical modifié homolatéral.

– La pièce cellulo-ganglionnaire est adressée pour EHE +++.

2- Exposition du larynx + Libération des amarres :

La tête du malade est replacée (remise) en rectitude afin  d’exposer le larynx pour le libérer de ses amarres.

La LB cervicale est repérée et ouverte verticalement du bord sup du CT au bord inf de l’isthme thyroïdien.

– On se porte vers  les muscles sous-hyoïdiens superficiels (OH, SCH) qui sont sectionnés, au BE, au ras de leur insertions hautes et on confectionne un lambeau musculaire à charnière inférieure  jsq’au plan de la thyroïde. Ceci permet de dégager les faces externes et les rebords de l’aile thyroïdienne et d’exposer les lobes thyroïdiens.

– On se porte ensuite vers les muscles sus-hyoïdiens qui sont sectionnés, au BE, au ras de l’OH, en se méfiant de la proximité des artères linguales et des nerfs XII déjà repérés lors de l’ECG.

Du coté sain :

On libère la GCOH de ses amarres avec le constricteur et la muqueuse hypopharyngée, l’aide exerçant une pression sur la grande corne controlatérale de l’OH de manière à faire saillir* la corne recherchée.

Les constricteurs sont sectionnés, au BE, 1 cm en avant du bord post du CT, de la corne supérieure au bord inf du CC, l’aide exerçant une poussée au niveau du bord postérieur controlatéral du CT de manière à le faire tourner* sur son grand axe.

Le périchondre thyroïdien externe est incisé, au BLF, de haut en bas;

A la rugine, on décolle le périchondre externe sur toute la hauteur de la face externe de l’aile thyoïdienne (décollement du PE) ; puis, le  périchondre interne sur la face interne (décollement du PI), libérant la paroi externe du RP jsq’à son angle antérieur.

Du coté atteint : Les mêmes gestes sont effectués du côté de la lésion.

3- Trachéotomie :

– On fait l’hémostase des arcades sus- et sous-isthmiques et on libère la face postérieure de l’isthme qu’on sectionnera entre deux pinces avec capitonnage des tranches de section (par points appuyés au vicryl 2/0).

On libère les lobes thyroïdiens de la trachée par section des ligaments de Grüber latéraux sans se préoccuper des NLI; mais en conservant leur vascularisation postérieure.

– On fait alors la trachéotomie et on demande à l’anesthésiste de retirer la sonde d’IOT que l’on remplacera par la sonde de Montandon.

– On isole la trachéotomie que l’on protège avec des champs stériles permettant de travailler en propre+++.

4- Laryngectomie totale : Le larynx ne tient plus alors que par ses amarres muqueuses. On va pouvoir  réaliser l’exérèse que nous avons choisi de faire de haut en bas en l’absence d’atteinte épiglottique (si thème : absence d’atteinte de l’épiglotte) :

– L’OH est saisi de la pince de Museux et tracté vers l’avant et le bas.

– On démarre la laryngectomie proprement dite par une pharyngotomie médiane, trans-valléculaire,  réalisée au BLFn°11du côté sain; puis aux ciseaux, introduits dans la vallécule, on sectionne longitudinalement*, au fond du sillon GE, la muqueuse jusqu’à la vallécule opposée.

L’épiglotte est saisie de la pince de Museux et tractée en avant et en bas, hors de la brèche pharyngée. On se place alors à la tête de l’opéré. Ceci permet d’effectuer l’exérèse sous contrôle de la vue.

– On poursuit la laryngectomie par la pharyngotomie latérale : Aux ciseaux, introduits dans le pharynx, on  agrandit verticalement* et progressivement l’ouverture pharyngée le long du bord libre de l’épiglotte, jusqu’au carrefour des 3 replis en commençant par le côté sain; puis du côté atteint. A ce moment, on contrôle une éventuelle extension sous-glottique. On poursuit l’incision muqueuse en descendant dans l’hypopharynx le long de l’angle antérieur des RP, jusqu’au bord sup du CC.

Les deux incisions basses sont rejointes par une incision horizontale* rétro-cricoïdienneau-dessus de la partie basse du CC càd au-dessus de la BO qu’il faut absolument respecter pour prévenir les troubles de déglutition+++.

La muqueuse et la sous-muqueuse de la région rétro-cricoïdienne sont décollées, aux ciseaux puis à la compresse, du chaton cricoïdien et de la face post des premiers anneaux trachéaux, libérant la BO et la partie initiale de l’OC de façon à permettre une bascule suffisante de la trachée en avant. Latéralement, les pédicules laryngés inférieurs ont été liés au cours de ce temps (fig 12 et 13).

L’axe aérien est entièrement mobilisé en haut et latéralement ; il reste une amarre inférieure : la trachée que l’on sectionne au niveau de la trachéotomie (soit, si elle est large, entre deux anneaux au niveau de la trachéotomie, soit, si elle est de petit calibre, en  biseau de manière à élargir le diamètre du trachéostome) libérant  la pièce opératoire qui est adressée orientée à l’anapath pour examen des limites de la résection +++.

3 fils de rappel de fort calibre sont placés sur l’extrémité trachéale.

L’hémostase est pratiquée de manière économe sur les berges muqueuses+++.

5- Fermeture: La fermeture est un temps capital de l’intervention qui va conditionner les suites opératoires; elle doit donc être étanche, solide et atraumatique (pinces à disséquer sans griffes) +++.

La tête de l’opéré est replacée en légère flexion et le billot est enlevé.

Après une nouvelle désinfection cutanée, on change de gants, de champs opératoires et d’instruments, pour des raisons d’asepsie et carcinologiques (pallier dans toute la mesure du possible des greffes de cellules tumorales en tissu sain) +++.

On pousse la SNG dans l’estomac.

La tranche de section basi-linguale est capitonnée pour réduire son épaisseur et assurer l’hémostase.

La fermeture du « pharyngostome » se fait en T à partir de 3 fils placés aux angles et laissés longs. Elle est menée à l’aide d’un fil résorbable 4/0, monté sur aiguille ronde, , par des points extra-muqueux inversants  tous les 4 mm, noués à la main, réalisant une 1ère suture muqueuse enfouie par des points non inversants réalisant une 2ème suture musculo-muqueuse. La jonction des trois points de suture est verrouillée par un point en bourse. Le serrage ne doit pas être excessif pour ne pas provoquer une ischémie+++.

Le plan des constricteurs est fermé avec le tissu sous-périchondral en avant du pharynx au fil résorbable par des points en U et uni à la BDL en prenant garde au XII+++.

Un capitonnage du « trachéostome » se fait par amarrage de l’anneau trachéal à la peau, réalisé par 4 à 5 points séparés. La peau devra recouvrir la tranche cartilagineuse pour éviter une chondrite, un granulome et une sténose orificielle+++.

La fermeture cutanée se fait en un plan s/c au vicryl 3/0 à points séparés sur 4 drains aspiratifs type Redon-Jost placés dans les gouttières vasculaires à distance de la suture pharyngée et du canal thoracique à gauche+++.

– Après nettoyage soigneux de la peau avec une solution antiseptique, on applique du Stéristrip* et un pansement sans excès notamment sur la ligne médiane, par superposition de couches de compresses stériles.

– On fait un bandage circulaire à la bande de Velpeau* ; puis, un autre bandage à l’Elastoplast* consolide le pansement en avant en prenant la région sous-mentale en fronde.

– La sonde de Montandon est remplacée par une canule Trachéoflex (Shiley) à ballonnet à faible pression ou sans ballonnet si le malade est en respiration spontanée.

VARIANTES

– On peut faire une trachéotomie 1ère sous AL + NLA.

L’opéré est déjà porteur d’une trachéotomie : Dans ce cas, on résèque une collerette cutanée autour du trachéostome et on disséque le trajet canulaire sur toute la hauteur jsq’à la trachée. [Ceci permet d’enlever tous les tissus inflammatoires, ↓ le risque de récidives néoplasiques péri-canulaires, dont on sait la fréquence dans de tels cas, l’extension néoplasique trouvant une voie de passage élective au sein de ces tissus inflammatoires].

La LT peut être menée de bas en haut à partir de l’orifice de trachéotomie en l’absence d’atteinte sous-glottique.

LT avec réalisation d’une fistule phonatoire.

Réparation du pharyngostome par suture muqueuse mécanique.

La LT peut être élargie (étendue):

. au corps thyroïde avec lobo-isthmectomie thyroïdienne et curage récurrentiel pour les cancers des 3 étages.

. à la BDL pour les cancers qui ont envahi la vallécule.

. en avant aux PM pré-laryngées et à la Peau : Laryngectomie « carrée ».

INCIDENTS ET ACCIDENTS PER-OPERATOIRES  Cette lourde intervention peut être greffée d’incidents et d’accidents per-opératoires :

Blessure de l’artère linguale  conduisant à sa ligature.

Lésion du XII  conduisant à sa suture.

Section de l’œsophage au niveau de la BO nécessitant une réparation.

Sous-estimation de l’étendue des lésions tumorales conduisant à réaliser une LT élargie ou PLT en fonction de données de l’EHE.

 

 

 

 

 

 

SUITES OPRATOIRES

A- Sont le plus souvent simples :

1- Immédiates :

– L’opéré est placé en position ½-assise, tête Antéfléchie près d’une source d’O2, d’Aspiration.

Les ATB sont maintenus pendant 5 jours en association avec les Aérosols en Atmosphère tiède et humide (appareil Aérosoliseur).

– Glace, Ardoise et Sonnette à la portée de la main.

– Surveillance infirmière régulière: des constantes TA, II et T°, degré de conscience, sécrétions bronchiques, quantités de sang produites par les drains d’aspiration de la plaie opératoire.

– Le ballonnet est dégonflé dès que le malade respire spontanément+++.

– Remplacement de la canule de trachéotomie à ballonnet  basse pression (shiley) par une canule sans ballonnet (biesilski ??) à j3.

– Nursing trachéal en veillant à l’asepsie des manœuvres d’aspiration trachéale et des soins de la canule [La sonde d’aspiration doit tremper dans une solution antiseptique (Dakin, par ex), être rincée avant et après aspiration. Une sonde particulière doit être prévue pour l’aspiration endo-buccale].

–  La crise trachéale  à j4 nécessite de fréquentes aspirations atromatiques, des aérosols, et des  ATB si elle se prolonge.

– Kinésithérapie respiratoire en cas de tendance à l’encombrement ou chez les bronchitiques chroniques.

– Prévention du RGO, très dangereux pour le pharyngostome par l’administration d’anti-reflux et la vérification lors de l’intervention que la SNG a bien franchi le cardia.

– Rx pulmonaire pratiquée à j1, j3 et j10 pour dépister une complication broncho-pulmonaire.

–  Contrôle biologique comportant surtout une NFS et une CRP.

– Alimentation entérale progressive par SNG ou sonde de GPE commencée 48 h après l’intervention (avec rinçages réguliers et fréquents de la sonde).

– Ablation des drains + 1èr pansement réalisé par le Xien à j3.

– Ablation des fils cutanés à j8.

– Ablation de la SNG à j15, avec reprise de la déglutition de la salive, puis reprise progressive des repas d’abord pâteux pendant qq jours, puis liquide progressif avec une rééducation à la déglutition active par l’orthophoniste.

– Soutien psychologique constant.

– Sortie autorisée (prononcée, envisagée) après cicatrisation parfaite de la plaie opératoire et que tout est bon (j20).

2- Lointaines :

– Le ttt complémentaire par RT sur les aires ganglionnaires et le site tumoral est entrepris dès que la cicatrisation complète est acquise, au plus tard 6 semaines.[Si pas de gg envahi = pas de RT. ???? et le site tumoral ??]

– Il est important de rendre le malade autonome en lui apprenant à faire lui-même ses soins de canule.

– La rééducation vocale par un orthophoniste doit être précoce après cicatrisation et reprise des repas.

– La réinsertion sociale.

– La surveillance carcinologique doit être régulière : trimestrielle pendant 2 ans ; puis semestrielle à la recherche de :

. récidive locale ou ganglionnaire ;

. cancer métachrome ( = infraclinique ?? 2ème localisation ??) ;

. métastases.

B- Peuvent parfois être émaillées de complications :

1- Précoces :

Hémorragie post-opératoire: rare, par lâchage de ligature, conduisant à une reprise.

Hématome post-opératoire: après une plaie veineuse sèche nécessitant son évacuation et un pansement compresssif.

– Lymphorrhagie, surtout si curage radical a été entrepris, nécessitant essentiellement un régime pauvre en graisse et des ponctions suivies de compression ;  rarement un ttt chirurgical.

– Vomissements qu’il faut combattre par l’adaptation du régime alimentaire adapté (pd lactés, régime hypocalorique).

– Perte de la SNG ; soit au réveil, soit au cours d’un effort de vomissement. Il faut essayer de la remettre en place sans jamais forcer sur la sonde. Certains préconisent une alimentation parentérale jsq’à cicatrisation complète.

–  Infection: locale (par surinfection d’un hématome ou d’une nécrose) ou pulmonaire [favorisée par les fausses routes (CHEP)], nécessitant des soins locaux et une ATBie adaptée au germe.

– Bouchon muqueux compact est un accident grave nécessitant un tt d’urgence : ablation immédiate de la canule, instillation endotrachéale de qq gouttes de produit mouillant (oléosorbate) et l’aspiration ; voire une extraction à la pince. Une telle complication doit être prévenue par les soins locaux, l’aspiration et la nébulisation de pd mouillants et mycolytiques.

– Délirium tremens: à j4-j6, prévenu par l’administration de l’Equanil* après avoir vérifié que les signes de pré-délirium ne sont pas en rapport avec une obstruction des voies aériennes.

2- Secondaires :

Fistule pharyngée est traitée par un méchage iodoformé (ou Spongel thrombase), un pansement compressif et le maintien de la sonde d’alimentation. Si la fistule s’accompagne d’une PDS cutanée et aboutit à la constitution d’un :

Pharyngostome, dont on ne peut espérer la fermeture spontanée ; il faut alors recourir à une chirurgie réparatrice.

3- Tardives :

Impossibilité de décanulation peut nécessiter une plastie trachéale.

Reprise évolutive du cancer  locale, loco-régionale, à distance; ce qui impose une surveillance régulière.

Récidive : un pharyngostome persistant ou d’apparition secondaire doit faire rechercher une récidive. De même pour une dysphagie.

RESULTAT

Le Pc vital à 5 ans est de 50 %.

En CONCLUSION, ,  :

La LT est un geste de dernier recours et mutilant, devrait occuper une place moins importante si le Dc des néoplasies laryngées pouvait être fait plutôt. Elle reste, cependant, une intervention satisfaisante quant à ses résultats.

La réhabilitation vocale bénéficie des techniques d’implant phonatoire.

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Thyroidectomie

LOBO-ISTHMECTOMIE

CHAPEAU

Les nodules thyroïdiens posent un problème diagnostique et thérapeutique lorsqu’ils dépassent 20 mm et quand ils sont froids et d’évolution rapide; car dans ≈ 10 % des cas, il s’agit d’un authentique cancer. Cette notion sera le guide de l’attitude thérapeutique.

EXPOSE ET DISCUSSION DU THEME

– Tel est le cas , Messieurs, de cette patiente de 30 ans, sans ATD pathologiques particuliers, ayant consulté pour une tuméfaction de la région cervicale antérieure, de découverte systématique, région que je vous mets en place  sur cette  VUE PLASTIQUE DE FACE balisée par le rebord mandibulaire, la ligne (console, plan) sterno-claviculaire et le relief des SCM et les trapèzes.

– Cette tuméfaction  ascensionne avec le corps thyroïde à la déglutition évoquant un nodule thyroïdien dont le siège basi-lobaire droit (mep le corps thyroïde et le nodule) et le caractère hypo-échogène sont confirmés par l’échographie qui le mesure à 30 mm de diamètre.

– Le corps thyroïde siège en avant de l’axe aérien que je vous dispose ici (en filigrane) avec le CT, le CC, la TC ; le tout étant appendu à l’OH.

– Ce nodule est en euthyroïdie clinique et biologique, hypofixant (froid) à la scintigraphie (si elle est faite).

– Le bilan régional ne trouve pas de signes de compression trachéale ou de paralysie récurrentielle, ni d’ADP cervicale, ni d’AEG. (pas signes d’extension locale ou régionale).

==>Il s’agit donc d’un nodule thyroïdien basi-lobaire droit, de 30 mm de grand axe, plein ,(froid) , isolé et dont le risque de cancer est assez important, puisque son volume n’était que de 20 mm il y a 1 an (= ↑ rapide) alors que la ponction cytologique était normale. Il nous faut donc déterminer la nature histologique de ce nodule avant de traiter la patiente :

– La ponction cytologique à l’aiguille fine, dont on connaît les limites (renseignements cytologiques et non histologiques, n’a de valeur que positive, greffée de 3 à 5 % de faux négatifs,  praticiens hautement expérimentés), doit faire partie du bilan initial, car elle permet d’avoir une vision sur le projet thérapeutique (d’orienter la CAT).

.

– L’énucléation serait dangereuse pour le récurrent et n’est pas carcinologiquement fiable (favoriserait la dissémination en cas de cancer).

– Seul, donc un abord chirurgical réglé  en permettra la certitude histologique et l’exérèse:

. La TT semblerait excessive devant un nodule unilatéral; mais deviendra nécessaire si le nodule s’avère malin.

. La lobo-isthmectomie extra-capsulaire avec EHE est le geste chirurgical minimum à réaliser devant tout nodule thyroïdien  dépassant 20 mm :

.. permettant le diagnostic de nature (quoique l’extemporané est parfois difficile d’interprétation surtout pour le cancer vésiculaire);

.. au plan thérapeutique, cette situation est suffisante en cas de nodule bénin. En cas de malignité, elle ne constitue que le 1èr temps d’une intervention importante et qu’1 élément de la thérapeutique;

.. par ailleurs ; elle a un but fonctionnel, car si le nodule est bénin, elle respectera l’hormonie thyroïdienne.

C’est cette technique (mettre le titre au tableau)  que je vais, , Messieurs, vous exposer pour cette leçon de médecine opératoire dont voici le plan  (l’inscrire au tableau).

Peut-on opérer cette patiente ?   Oui, car il n’existe pas de CI liée à l’âge, ni d’ordre général. La patiente est en euthyroïdie clinique et biologique.

Quand opérer ? Dès que possible, après un BPO complet et après avoir obtenu le CE de la patiente bien informée des bénéfices et risques de l’intervention et des contraintes post-op.

Comment opérer ? Un rappel anatomique est nécessaire à l’exposé des différents temps opératoires.

ANATOMIE CHIRURGICALE

S’agissant d’une chirurgie d’exérèse (de vérification), je me limiterai à une anatomie de moyens de fixité de la glande, de ses  rapports et des repères chirurgicaux utiles à l’intervention.

☻ L’aire thyroïdienne se trouve en avant de l’axe LT, que je vous dispose sur une VUE ANTERIEURE de la région cervicale sous-hyoïdienne avec :

– Le CT, dont les lames latérales sont marquées des crêtes obliques et prolosngées des cornes sup et inf, repère palpables, fixes et constants, du point de pénétration du NLI dans le larynx  et qui s’articulent avec :

– Le CC, avec son tubercule antérieur, repère de hauteur en superficie à hauteur de C6. Le cricoïde sert de chapiteau à.

– La TC, conduit fibro-cartialgineux, de 5 à 7 anneaux; légèrement déjecté à droite, disparaissant derrière.

–  La console sterno-claviculaire avec les clavicules représentées sectionnées.

–    L’ensemble étant appendu à l’OH avec ses petites et  grandes cornes.

–    Ces éléments ostéo-cartilagineux sont solidarisés par des mb et des lg: la mb TH renforcée latéralement par les lg homonymes ; la mb CT; la mb CT et les lg inter-annulaires.

– L’axe LT est situé dans l’angle d’écartement des muscles SCM que nous représentons uniquement à droite dans son aponévrose, sectionné et récliné pour ne pas masquer les plans sous-jacents.

☻Sur une COUPE HORIZONTALE passant par la C7 et situant l’axe viscéral dans l’ensemble du cou, nous retrouvons (mep la flèche sur la CS indiquant le niveau de la CH) :

– Le corps de cette vertèbre matelassé de son revêtement musculo-aponévrotique prévertébral et scalénique.

– La TC figurée sectionnée sur un anneau cartilagineux incomplet en fer à cheval, fermé en arrière par la pars membranacae et légèrement vrillée à droite.

– L’OC, débordant la TC sur la gauche;

– La TC et l’OC sont réunis par le lg trachéo-oesophagien.

☻La THYROÏDE :

– Glande endocrine, impaire et entourée d’une capsule propre ; véritable éponge vasculaire dont la blessure est très hémorragique, qui vient mouler l’axe aérien en fer à cheval avec lequel elle s’élève à la déglutition, avec ses deux lobes latéraux,  représentés uniquement par le lobe droit sur la vue antérieure pour la clarté du schéma (la commodité de l’exposé), réunis par l’isthme d’épaisseur et de situation variables (généralement en regard des 2ème et 3ème anneaux trachéaux) parfois surmonté par le lobe pyramidal, le plus svt en paramédian gauche.

☻ L’APONEVROSE PERI-PHARYNGEE (gaine viscérale du cou), appuyée sur l’aponévrose prévertébrale par les lames pharyngo-prévertébrales (lames sagittales de Charpy). Recouvre (en dd) l’axe LT et ferme la loge thyroïdienne en arrière de l’isthme. Enveloppe (en dh) la face post du lobe thyroïdien et rejoint le feuillet profond de lame pré-trachéale (ACM). L’aponévrose péripharyngée est séparée de la capsule thyroïdienne par un espace celluleux clivable avasculaire : l’espace complaisant de Dequervain, un des clés de cette intervention.

☻ Ainsi, constituée et balisée, la thyroïde est tenue par des AMARRES qu’il faudra disséquer ou sectionner :

→ Les ligaments de Grüber médian et latéraux qui l’amarrent à l’axe LT. Les lg latéraux constituent de véritables zones d’adhérences entre la  thyroïde et la jonction crico-trachéale et sont parcourus par une artériole dont il faudra faire l’hémostase.

→ Les lames  hyo-pyramidale et  thyro-péricardique, prolongements, respectivement, supérieur et inférieur de l’aponévrose péri-paharyngée (gaine viscérale), qui sont intéressées lors de l’ouverture de la LB cervicale.

→ Les artères :

– La CC, issue de la bifurcation du TABC, monte dans la gouttière et se divise à hauteur de C3/C4 et de la mb thyro-hyoïdienne en  CI, se dirige vers l’espace rétro-stylien, destinée à l’encéphale et en CE qui donne sa 1ère collatérale l’ATS : artère principale du corps thyroïde, née  de sa face antérieure à 5 mm de la bifurcation, un peu au-dessous de la GCOH.

. Elle abandonne, dans son trajet descendant, les artères ALS  (artère laryngée supérieure) et ALAI (artère laryngée antéro- inférieure).

. Avant de se terminer en trois branches :

.. branche interne : suit le bord interne du lobe et s’anastomose avec son homologue controlatérale formant l’arcade sus-isthmique;

.. branche postérieure : descend sur la face post du lobe; à respecter dans cette intervention car capitale pour la vascularisation des parathyroïdes.

..branche externe : descend sur le bord externe du lobe.

– L’ASC, issue de la bifurcation du TABC, donne le tronc thyro-cervical qui donne à son tour l’ATI : sa branche la plus interne qui ne fait pas partie d’un pédicule.

. Elle abandonne,dans son trajet ascendant, à la face antérieure du scalène antérieur et en arrière du paquet vasculo-nerveux du cou (ACC, VJI, X), l’ALPI satellite du récurrent, les artères des parathyroïdes inférieure et supérieure, des rameaux trachéens, oesophagiens et musculaires.

. Avant de se terminer sur le bord post-int du lobe thyroïdien, au-dessus de la base en trois branches :

.. branche interne: chemine dans l’épaisseur du lg latéral de Grüber, accompagnée du récuurrent (ne pas mep à ce stade);

.. branche postérieure: monte sur la face post du lobe thyroïdien et s’anastomose avec la branche postérieure de l’ATS pour former l’arcade marginale postérieure essentielle à la vascularisation des parathyroïdes;

.. branche inférieure : longe le bord inférieur du corps thyroïde et s’anastomose avec son homologue pour former l’arcade sous-isthmique.

– L’ATM de Neubauer: impaire, très inconstante. Naît de la crosse de l’aorte ou le plus souvent du tronc artériel brachio-céphalique et se termine au niveau de l’isthme. Remplace l’ATI quand elle fait défaut.

→ Les veines : naissent d’un grand réseau glandulaire superficiel et ne sont satellites des artères qu’au niveau du pôle supérieur.

– La VTS : formée au sommet du lobe, satellite de l’ATS et se jette directement ou par l’intermédiaire du TTLF de Farabeuf dans la VJI.

– Les VTI  : naissent du bord inf de l’isthme et de la base du lobe et descendent dans la lame thyro-péricardique pour se jeter dans le TVBC gauche.

– La VTM : inconstante. Naît du bord post-ext du lobe et gagne directement la VJI à laquelle elle peut être anastomosée de court et être exposée à un arrachement source de gêne opératoire.

→ Les lymphatiques : constituent un réseau complexe de collecteurs qui se drainent vers un secteur médian correspondant à la zone VI et vers un secteur latéral correspondant aux zones II, III et surtout IV. L’ensemble se draine dans le canal thoracique à gauche et la grande veine lymphatique à droite. Ce drainage est croisé imposant un geste ganglionnaire bilatéral et large en cas de cancer.

→ Les nerfs : représentent toute la difficulté de cette chirurgie. Nous retrouvons :

– Le NLS : issu du ganglion inférieur du X. Donne deux branches terminales  au voisinage de la GCOH:

. branche supérieure;

. le NLE, nerf de la voix chantée, destiné au m.crico-thyroïdien tenseur du pli vocal qu’il ne faudra éviter de  manipuler source de dysphonie à cordes vocales normales. Le NLE passe sous le m.sterno-thyroïdien et contracte des rapports, avec l’ATS : dans 75% des cas, il passe en arrière et en dedans du pédicule supérieur; mais, parfois peut passer entre artère et veine et constituer alors un danger lors de la ligature des vaisseaux: ce qui justifie la ligature sélective du pédicule supérieur au ras de tyroïde.

– Le NLI: Mais l’élément majeur de la loge thyroïdienne est le NLI dans son trajet cervical  autour duquel s’organise l’anatomie et l’intervention et dont la blessure constitue la hantise du Xien ++.

– Cordon blanc-nacré, de 1 à 2 mm d’épaisseur, parcouru par un fin réseau vasculaire et dont l’origine, le trajet et les rapports sont différents à droite et à gauche :

. le récuurent droit : se détache du X à la base du cou, en regard de la face antérieure de l’artère sous-clavière, la sous-croise; monte par un trajet obliquement dans la bissectrice de l’angle trachéo-carotidien.

. le récurrent gauche : se détache du X dans le médiastin, en regard de la face inférieure de la crosse de l’aorte; monte verticalement dans l’angle trachéo-oesophagien.

– Au niveau de l’extrémité inférieure du lobe thyroïdien, le NLI contracte des rapports très variables avec l’ATI. Il peut passer soit en avant et en dehors, soit en arrière et en dedans de l’artère ou de ses branches (faire cartouche : voir EMC). Le plus souvent, le NLI est pré-vasculaire à droite et rétro-vasculaire à gauche.

– Le NLI est ensuite accolé au lg latéral de Grüber avec la branche interne de l’ATI. Il pénètre dans le larynx en s’engageant sous le faisceau crico-pharyngien du muscle CIP et en arrière de la corne inférieure du CT, qui constitue le seul repèrepalpable, fixe et constant, pour la recherche du récurrent et c’est précisément là, dans ce dernier cm extra-laryngé qu’il est difficile à exposer et le plus menacé par un traumatisme, surtout en cas de nodule modifiant les rapports.

– Ensuite, le NLI pénètre sous la muqueuse du mur pharyngo-laryngé pour se terminer en:

. rameaux musculaires destinés à tous les muscles du larynx, à l’exception du crico-thyroïdien ;

. un rameau anastomotique avec un rameau descendant du NLS pour former l’anse de Galien.

– Le NLI peut se diviser avant sa pénétration dans 35% des cas et n’est pas récurrent à droite dans 1% des cas.

→Les parathyroïdes : constituent un deuxième rapport très important car responsables de l’équilibre phospho-calcique++.

. De couleur jaune chamois, elles sont généralement au nombre de 4, en dehors du NLI, extra-capsulaires, parfois intra-capsulaires. Leur position est extrêmement variable; mais  [Cartouche] :

.  les PTS : ont une aire de dispersion limitée autour de la petite corne du CT. Pour Wang :

.. 80% : sous la corne inf du CT  (sous le bord inf du m.CIP);

..  20% : à la partie post du pôle sup du lobe.

. les PTI :  ont une aire de dispersion plus importante. Pour Wang :

..  40% : autour du pôle inf du lobe (soit en arrière, soit au-dessous);

..  40% : intra-thymiques;

..  20% : le long du NLI dans le tissu para-trachéo-oesophagien.

. La vascularisation artérielle des PT est de type terminal, issue de l’arcade marginale post le plus souvent. Elle ne vient jamais de la thyroïde.

. Le drainage veineux des PTS se fait vers la thyroïde; celui des PTI vers les VTI et sont donc plus faciles à préserver.

. Le drainage lymphatique des PT ???

☻Les PLANS DE COUVERTURE: Il nous reste à fermer la région par :

– Les muscles ST, drapent la face antérieure de la thyroïde, obliques en ht et en dh, engainés par le feuillet profond de la lame prétrachéale (ACM) dont l’ouverture mène à l’espace décollable péri-thyroïdien.

– Les muscles SCH, obliques en ht et en dd et OH, engainés par le feuillet superficiel de la lame prétrachéale (ACM).

– Les muscle SCM,  recouverts par la lame superficielle (ACM) du fascia cervical qui entoure également les VJA et VJE qui se jettent dans la VSC et entre lesquelles s’étend le platysma.

– Ces différents feuillets se réunissent en avant sur la ligne médiane pour former la LB

cervicale; que nous utiliserons dans l’abord ; dite avasculaire, mais qui est en fait barrée en haut  et en bas par les anastomoses entre les VJA; se méfier donc lors de l’ouverture de la LB.

– Enfin, les le tcsc et la peau qui est fine et mobile.

☻NOUS RETIENDRONS DE CE RAPPEL ANATOMIQUE que :

– Nos soucis (dangers) tout au long de cette intervention sont:

. vasculaires ; surtout veineux inférieurs ;

. nerveux, le NLE; mais et surtout le NLI rapport essentiel et danger principal de cette chirurgie;

. les PT très fragiles du fait de leur vascularisation terminale.

– Par ailleurs, il ne faut pas oublier qu’un gros nodule peut modifier les rapports.

INTERVENTION

PREPARATION   Nous allons donc pouvoir opérer cette patiente.

– Le principe de cette intervention consiste à exposer la glande, libérer le lobe porteur de nodule de ses amarres vasculaires en respectant les nerfs voisins et les parathyroïdes avec leur vascularisation et emporter l’isthme.

– S’agissant d’une X programmée, cette intervention nécessite une préparation  qui comporte :

. un BPO spécifique comportant un examen clinique vérifiant la morphologie et la dynamique laryngée (cordes vocales) et un  bilan biologique confirmant l’euthyroïdie par le dosage de la TSH et la T4 libre et complété par le dosage de la Thyrocalcitonine (en cas d’ ATD familiaux de cancer médullaire) et de la Thyroglobuline.

. une CPA avec un BPO complet, comme pour toute x sous AG.

. l’obtention du CE du patient loyalement  informée notamment du risque concernant le nerf récurrent, ainsi que d’éventuelle totalisation et curage ganglionnaire associé (si l’EHE révèle un cancer) et des conséquences endocrinologiques qui en découlent.

. L’anatomopathologiste étant prévenu de l’EHE.

. la veille de l’intervention seront réalisés un nettoyage et une désinfection de la région cervicale antérieure et latérale.

INSTRUMENTATION seront mis à notre disposition :

– Une boite à PM;

– Un dispositif de coagulation bipolaire fine  et d’aspiration;

– Des lunettes grossissantes peuvent être demandées par commodité mais n’ont pas de caractère obligatoire.

– Certains, utilisent un monitoring du NLI.

ANESTHESIE             L’anesthésie sera générale avec IOT, profonde et stable.

INSTALLATION

– La patiente sera mise en DD avec léger proclive, tête en rectitude, en hyperextension par un billot roulé sous les épaules.

– L’opérateur se mettra du côté opéré, ici à droite; le 1èr aide en face, le 2ème à la tête.

TECHNIQUE OPERATOIRE

L’intervention proprement dite comporte 4 temps opératoires (les inscrire au tableau) :

. Incision des plans superficiels ;

. Exposition du corps thyroïde ;

. Lobo-isthmectomie extra-capsulaire + EHE;

. Fermeture.

1-Incision :

– Après désinfection cutanée large, on positionne les champs opératoires dégageant les repères superficiels de la région opératoire : le processus mastoïde, le bord post des SCM,  le plan sterno-clavicualaire; afin de pouvoir réaliser un ECG ou une Sternotomie en cas de nécessité.

– Le tracé de l’incision, est basi-cervical, arciforme à concavité supérieure, à deux travers de doigt environ au-dessus du manubrium sternal, dans un pli du cou de préférence, joignant les bords antérieurs des muscles SCM. En fait, la hauteur de l’incision s’adapte à la position du corps thyroïde, la longueur varie en fonction du goitre opéré.

– L’incision des plans superficiels, au BL n°21 manié perpendiculairement, intéresse d’emblée la peau, le tissu sous-cutané et le platysma suivie de l’hémostase des berges de l’incision à la pince bipolaire sans toucher la peau pour éviter le risque de cicatrice chéloïde.

– Des pinces de Chaput (crochets de Gillis), confiées à l’aide, sont placées sur les berges de l’incision permettant de.

– Confectionner deux lambeaux cutanés, supérieur puis inférieur, au dissecteur (BLF, BE), en passant sous le platysma au ras de l’ACS, tout en respectant les VJA, jusqu’au bord sup du CT en haut, le manibrium sternal en bas et les bords ant des SCM latéralement.

– Mise en place d’un écarteur autostatique.

– L’hémostase des plans superficiels est réalisée à la pince bipolaire.

2-Exposition du corps thyroïde :

– La LB cervicale est repérée et ouverte verticalement du bord sup du CT au bord inf de l’isthme thyroïdien.

– Réclinaison des muscles sous-hyoïdiens avec un écarteur de Farabeuf dont la conservation ou la section est fonction du goitre. La  section, lorsqu’elle est faite, doit être décalée par rapport à l’incision cutanée.

– Effondrement de l’ACM  et recherche de l’espace décollable péri-thyroïdien de Dequervain au dissecteur au niveau du bord interne du muscle ST dont la face profonde sera décollée au doigt doucement sur toute la surface antéro-externe du lobe jusqu’à visualiser la VJI et une éventuelle VTM dont on réalisera d’emblée l’hémostase par ligature et section le plus proche du corps thyroïde. Ce décollement est prolongé jusqu’aux deux pôles.

– On palpe le lobe thyroïdien pathologique pour vérifier le bien fondé de l’intervention en retrouvant « un nodule ferme du tiers moyen du lobe ». La loge controlatérale n’est pas ouverte (disséquée) pour ne pas rendre plus difficile un éventuel geste ultérieur ; le lobe controlatéral est, par contre, palpé entre les plans musculaires.

3-Lobo-isthmectomie extra-capsulaire: L’ordre de cheminement est en fait dicté par la position et la taille du goitre; mais on choisit du plus facile au plus délicat.

a- Libération du pôle inférieur : On attaque le  pôle inférieur :

– Traction en haut du pôle inférieur par une compresse ou par une pince de Bangolea ou de kelly avec modération pour ne pas altérer le récurrent.

– Dissection progressive du tablier veineux au dissecteur de Redon en se méfiant d’une éventuelle rétraction vasculaire intra-thoracique difficile à contrôler.

– Les ligatures sélectives du tablier veineux au ras de la glande permettront de préserver les PT++.

– Le pôle inférieur est désenclavé de sa loge et accouché.

b-Libération du pôle supérieur :  On se au porte vers le pôle supérieur :

– On charge le muscle ST  sur un écarteur de Farabeuf confié à l’aide.

– Traction vers le bas pôle supérieur par une pince de Bangolea ou de kelly qui est disséqué de bas en haut et de dehors en dedans ; et.

– Les différents éléments vasculaires sont ligaturés au ras de la capsule de manière sélective pour préserver le NLE++ et la branche postérieure de l’ATS++ ( vascularise les PTS).

– Une attention particulière est à prêter pendant ce temps opératoire car une lésion vasculaire à ce niveau serait très difficile à contrôler dans ce saignement. On sera, aussi, prudent au niveau de l’accolement entre la face médiale du lobe et le muscle crico-thyroïdien (lésion de petits vx ?).

– Le pôle supérieur est ainsi désenclavé de sa loge et accouché.

c-Libération de la face postérieure :

– On fait pivoter le lobe vers le côté opposé, au fil tracteur de préférence (compresse, pince en cœur) en l’appuyant sur la trachée;  permettant d’exposer sa face postérieure sans trop tirer sur le lobe pour ne pas entraîner le NLI et modifier ses rapports avec les éléments artériels.

– Au tampon monté, on poursuit la dissection de l’espace périthyroïdien  et on effond (discise ?) le feutrage (toile, résille) cellulo-graisseux entre les gaines vasculaire et viscérale.

– On recherche, au doigt dans la gouttière vasculaire, la présence éventuelle d’ADP passées inaperçues cliniquement.

– On repère le tubercule de Chassagnac (à hauteur du tubercule ant du CC) qu’on palpe et le tronc de l’ATI  qu’on voit, qui serviront de balise pour la découverte du NLI.

– La recherche du NLI est menée aux ciseaux fins au niveau de son croisement avec l’ATI, au contact de la capsule, en sachant qu’il représente, du côté droit, la bissectrice de l’angle carotido-trachéal.

. Si on n’arrive pas à visualiser le NLI, on dissèquera alors le lobe (≠ nerf) strictement au ras de la capsule et gardera comme repère la corne inférieure du cartilage thyroïde qu’on palpera et dans la concavité de laquelle on positionnera l’index de la main gauche. C’est le seul repère constant+++.

. C’est, parfois, lorsque la PTI est libérée (abaissée) du lobe avec ses vaisseaux et refoulée en arrière qu’on découvre le NLI. Le récurrent reste alors en arrière dans le tissu cellulo-graisseux porte-vaisseau et porte-nerf et qu’on maintient à distance par la traction du lobe contre la trachée.

. Chemin faisant, les ultra-ligatures vasculaires se font au ras de la thyroïde et l’hémostase à la bipolaire dans la région récurrentielle doit être de faible intensité,  tout en arrosant le nerf au sérum tiède.

– Dissection du lg de Grüber aux ciseaux d’autant prudemment que l’on se rapproche de la petite corne du CT et donc du NLI qui est très exposé.

– Le  NLI  est suivi et exposé jusqu’à son passage sous faisceau crico-pharyngien du muscle CIP.

d- Libération de l’isthme :

– Décollement de la face postérieure de l’isthme  de la trachée à l’aide de ciseaux puis section au ras du lobe sain de bas en haut, sous contrôle de la vue, sur une pince de Kelly.

– Dissection le plus haut possible de la pyramide de Lalouette, lorsqu’il existe, puis section sur un nœud au fil résorbable.

– Hémostase de la tranche de section par ligature appuyée (capitonnage) sur fil résorbable type 2/0.

– Acheminement de la pièce de lobo-isthmectomie droite orientée pour EHE +++:

. Si le nodule s’avère bénin : on passe au temps de fermeture ;

. Si l’EHE est suspect (suspect): On réalise un EMR homolatéral. Si l’histologie définitive se révèlera maligne : on réalisera une Totalisation + EMR controlatéral si l’EMR homolatéral se révélera  positif.

. Si le nodule est  malin : on réalise une Totalisation (lobectomie gauche) + EMR homolatéral (ou bilatéral si lésion maligne bilatérale). Puis, soit stop, soit ECF homolatéral ou bilatéral si lésion médiane ou bilatérale.

[Pas d’ECG en l’absence d’ADP cliniques ou échographiques (Dr Clément)]

4- Fermeture :

– Lavage au sérum tiède.

– Vérification minutieuse de l’hémostase.

– Mep d’un drain aspiratif type Redon-Jost dans la (les) loge(s).

– Rapprochement et suture des muscles sous-hyoïdiens sectionnés au fil résorbable 3/0 ; puis, rapprochement et suture sur la ligne médiane uniquement dans la ½ supérieure pour drainer les plans superficiels.

– Fermeture du plan S/C par des points inversants de fil résorbable incolore 3/0.

– Stéristrip* sur la peau + Pansement légèrement compressif permettant de guetter la survenue d’hématome.

INCIDENTS ET ACCIDENTS PER-OPERATOIRES

– Rétraction d’une artère par section ou lâchage de ligature, source d’hémorragie dont l’hémostase serait périlleuse pour les NLI et les PT.

– Lésion de la VJI avec risque d’embolie gazeuse. Une plaie latérale de cette veine est suturée au Prolène* 5/0.

– Atteinte du NLS entraînant une paralysie du crico-thyroïdien et dysphonie de la voix chantée.

-Atteinte du NLI (récurrentielle) nécessitant une suture immédiate épineuro-fasciculaire ou une réinnervation avec des rameaux de l’anse cervicale, sous microscope opératoire.

– Lésion des PT: qu’il faut réimplanter en 7 à 8 fragments dans le SCM ou le long suppinateur.

– Lésion du canal thoracique : si totalisation est faite (ou si thème=TT ou LIG).

SUITES OPERATOIRES

A- Sont le plus souvent simples :

– Une dysphonie transitoire est fréquente.

– Aucune ATBprophylaxie n’est prescrite dans ce cadre (chirurgie propre).

– Des antalgiques peuvent être prescrits à la demande.

– Il faut, surtout, s’assurer de l’absence de saignement au niveau du bocal du drain de Redon ou d’hématome

au niveau du pansement en cas de mauvais fonctionnement du drainage

– Surveillance : TA, II, respiration, T°,[ avec dosage de Calcémie, Phosphorémie et Protidémie pendant 3 jours si totalisation ou thème = TT].

– Ablation du Redon à j2 ou j3 (s’il donne moins de 20 cc/24h) + Réfection du pansement.

– Sortie le lendemain (j3 ou j4) après vérification de la mobilité laryngée.

– La patiente sera revue au 8ème jour pour ablation de Stéristrip* + vérification du CR histologique définitif.

B-Sont parfois compliquées :   [Pr PONCET : les complications dê appliquées au cas clinique]

1-Immédiates (précoces):

– Hématome compressif par lâchage de ligature ou reprise d’une plaie vasculaire sèche nécessitant le lâchage des points de suture et la reprise immédiate au bloc opératoire pour assurer l’hémostase en raison du risque majeur d’affaissement trachéal brutal et de détresse respiratoire majeure avec ré-intubation difficile. Y penser si le Redon donne plus de 100 cc en post-op immédiat mais peut être sournois avec formation d’un caillot et le Redon ne joue plus son rôle de sécurité. Sa prévention passe par une hémostase soigneuse, un réveil en douceur, une extubation précoce afin d’éviter un réflexe de toux lié à la sonde d’intubation.

– Dysphonie par PR transitoire ou définitive.

– Dyspnée laryngée par PR bilatérale en adduction, si une totalisation est faite (ou thème=TT), nécessitant une trachéotomie, et si pas de récupération au bout de 6 mois on proposera une cordotomie transverse postérieure (CTP) après intubation

– Lymphorrhée (à gauche) en cas de totalisation (ou thème=TT ou LIG) nécessite un régime pauvre en graisses, une ponction-drainage et une compression.

– Crise parathyréoprive dans les premières 24 h en cas de totalisation (ou thème=TT) se manifestant cliniquement par des crises de tétanie, biologiquement par une hypocalcémie et une hyperphosphorémie sur protidémie normale. Elle se traite par un ALFA 163 mg/j jusqu’à normalisation. Une surveillance prolongée est assurée par l’endocrinologue.

– Infection nécessitant un prélèvement local et une ATB générale à large spectre adaptée à l’ATBme.

2-Secondaires :

– Hypoparathyroïdie en cas de totalisation (ou thème=TT).

– Dysphonie par PR après ablation de Redon.

– Retard de cicatrisation ;

3-Tardives :

– Hypoparathyroïdie nécessitant une pec par un endocrinologue

– Troubles de la voix :

. parlée (NLI) nécessitant une médialisation si l’évolution dépasse 1an ou si l’on est sûr qu’on a sectionné le nerf.

. chantée (NLS), plus difficile.

. dysphonie par granulome post-intubation.

– Cicatrice hypertrophique pouvant nécessiter une plastie.

RESULTATS

– Le Pc vital n’est pas mej si le nodule est bénin. S’il est malin: la totalisation, le ttt ganglionnaire et l’IRAthérapie préservent le Pc.

– Le Pc fonctionnel : le lobe restant est suffisant pour assurer une physiologie thyroïdienne normale. Une technique opératoire rigoureuse préserve la phonation.

– Le Pc esthétique est bon ;

– Le suivi à 1 mois et à 6 mois pour dépister une hypothyroïdie fruste.

En CONCLUSION, , Messieurs :

La LI thyroïdienne est une intervention réglée à visée Dc et ttt, car c’est le seul acte susceptible de confirmer  ou d’infirmer les éléments de présemption de malignité devant un nodule thyroïdien.

C’est un acte qui impose une technique rigoureuse pour préserver les éléments essentiels que sont les nerfs laryngés et les PT.

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Cervicotomie exploratrice – Plaie par arme blanche

(Plaie par arme blanche)

CHAPEAU

Toute plaie cervicale franchissant le plan de platysma impose une attitude active d’urgence car elle a un double potentiel de gravité immédiat et différé.

EXPOSE ET DISCUSSION DU THEME

– Tel est le cas, de ce blessé de 20 ans, victime d’une agression par arme blanche, il y a 1H, présentant une plaie soufflante cervicale, région que je vous dispose sur cette VUE PLASTIQUE DE PROFIL  balisée par le rebord mandibulaire, la ligne (console, plan) sterno-claviculaire et la divergence (reliefs) des SCM et les trapèzes.

– La plaie débute à 2 travers de doigt au-dessus du plan claviculaire gauche et s’arrête à droite au bord antérieur du SCM 3 travers de doigt sous l’angle mandibulaire.

– Le risque vital est :

. immédiatement engagé sur le plan respiratoire, car il existe une plaie manifeste de l’axe aérien au niveau de la membrane CT, soufflante, qui peut décompenser par apparition d’un œdème ou d’une désinsertion CT ou une inondation des VAI qui ne sont plus protégées par le sphincter laryngé plus haut situé.

. engagé également par le risque hémorragique qui reste toujours présent même si aucun signe hémorragique ne l’évoque (pas d’hémorragie importante, Hte à 50%), car la plaie intéresse aussi la région bicarotidienne.

. engagé secondairement par le risque infectieux cervico-médiastinal, car il existe probablement une plaie digestive avec l’issue de salive à la partie inférieure de la plaie.

== Au total, ce patient présente une plaie cervicale soufflante par arme blanche ayant franchi le plan de platysma avec lésion de l’axe aérien et  probable lésion digestive associée et qui impose une cervicotomie à la fois exploratrice et thérapeutique.

Peut-on opérer ce blessé ? Oui, car il n’y a pas de CI opposable et le Pc vital est engagé.

Quand opérer ? Immédiatement près un BPO limité du fait de l’urgence et une préparation que nous détaillerons plus loin.

Comment opérer ? Un rappel anatomique est nécessaire pour préciser les repères, les rapports et les éléments à explorer.

ANATOMIE CHIRURGICALE

Voir rappel anatomique : Plaie cervicale Balistique (arme à feu).

☻Comme cette plaie (≠ orifice→ projectile)  intéresse les zones I (rebord claviculaire-bord sup CC) et II (CC-gonion) du cou, nous nous aiderons pour l’illustration d’une CH en C5 passant à ce niveau avec :

Rappel sur les zones du cou :

– zone I :

–       limites : rebord claviculaire-bord sup CC.

–       contenu : ASC, ACC, AV, Trachée, Oesophage, loge thymique, Grande veine lymphatique à droite et Canal thoracique à gauche.

– Zone II :

–       Limites : CC-Gonion.

–       Contenu : ACI, ACE, VJI, axe LT, Œsophage,NLI, Thyroïde et PT.

– Zone III :

–       Limites : Gonion-Base du crâne.

–       Contenu :  Branches vasculaires à destinée cérébrales.

INTERVENTION

PREPARATION

– Nous allons donc opérer immédiatement ce blessé.

– Le principe de cette intervention consiste à:

. tout en assurant la ventilation et la protection des VAI ;

. l’exploration de la plaie de la superficie à la profondeur ;

. la réparation des lésions Vx, LT, et Dg.

– S’agissant donc d’une urgence X, cette intervention nécessite une préparation  comportant :

– Après avoir prévenu le chirurgien vasculaire et thoracique, le réanimateur a mis en place deux voies veineuses de gros calibre en cas de nécessité de remplissage, car même si ce patient ne présente pas de signes de choc, nous l’avons dit, le risque hémorragique avec état de choc est présent (« il en existe des signes préludes » s’il  y en a)

– Une NFS permet d’évaluer les pertes sanguines et un groupage sanguin permet de commander du sang iso-groupe iso-rhésus.

– L’02ttt au masque est délivrée à raison de 3l/min.

– La prophylaxie anti-tétanique est vérifiée et assurée.

– Une ATBie massive est débutée, associant Péni G (15mu/24h) et du Flagyl (1.5g/24h), car il s’agit d’une blessure souillée.

– ??? L’état clinique du patient qui n’est pas dramatique, nous permet de réaliser, de préférence, une TDM spiralée pour préciser surtout les lésions laryngées et avec injection pour m.e.e une plaie vasculaire.

– ??? Une naso-fibroscopie permet de s’assurer de l’absence d’obstacle ou de défect glotto-sus-glottique.

– ??? Une préparation de la région de la saphène interne à toutes fins utiles.

INSTALLATION

– Le patient est en position de découverte des vaisseaux du cou avec: DD, proclive, billot roulé sous les épaules, cou horizontal et en rotation vers le côté opposé  à l’hémorragie.

– L’opérateur se mettra du côté opéré; le 1èr aide en face, le 2ème à  la tête.

ANESTHESIE

– L’état du patient est critique (préoccupant) sur le plan respiratoire, nous allons donc réaliser une IOT, sur table, par une petite sonde n°5 à travers la plaie CT après AL intra-luminale sans jamais mettre la tête en hyperextension. En cas d’impossibilité, on réalise une trachéotomie sous AL. Puis, l’AG est débutée.

– Si l’état hémodynamique le permet, on réalise une endoscopie pré-opératoire pour préciser les lésions éventuelles LT et l’état de l’hypopharynx et de l’OC.

– Une SNG est mep en attente dans l’hypopharynx (ne pas aggraver la lésion oesophagienne) ; elle sera poussée dans l’estomac en per-op sous contrôle de la vue.

– Une SNG est mep permettant de vider l’estomac chez ce patient qui n’est probablement pas à jeun ????.

INSTRUMENTATION seront mis à notre disposition :

– Boite à PM pour la chirurgie cervicale, complétée par.

– Boite dédiée à la chirurgie vasculaire (Lacs, Pinces de Debakey, clamps de Potts-Zatinski , clips vasculaires, passe-fil de Finochetto).

– Lames de DELBE (5 cm de large). ???? pas d’infection ; blessé arrivée il y a à peine 1H?

– Lunettes loupes ou microscope opératoire pour suture nerveuse.

– Bétadine mélangée à l’eau oxygénée.

– Canule à ballonnet basse pression.

– Dispositif de Coagulation bipolaire et d’Aspiration.

TECHNIQUE OPERATOIRE

L’intervention proprement dite comporte les  temps opératoires suivants :

. Trachéotomie réglée +++ ;

. Aménagement de l’incision à partir de la plaie cervicale ;

. Exposition de la gouttière + Contrôle vasculaire;

. Exploration  (de la superficie à la profondeur)  et Réparation (de la profondeur à la superficie) des lésions;

. Fermeture.

1-trachéotomie +++: est nécessaire pour la poursuite de l’intervention et pour les suites opératoires +++.

– Après désinfection cutanée large, on positionne les champs opératoires dégageant les repères superficiels de la région opératoire : le processus mastoïde, le bord post des SCM,  le plan sterno-clavicualaire.

– On fait la trachéotomie après incision basse évitant de faire communiquer avec la région sus-jacente +++.

– On change de gants, une nouvelle désinfection et un nouveau champage est mis en place permettant d’isoler la trachéotomie et de travailler dans le propre.

2- Aménagement de l’incision :

– Il s’agit d’une plaie cervicale ne nécessitant pas de parage.

– Le décollement du lambeau cutané  se fait sous le plan de l’ACS qui est déjà incisé par la plaie (habituellement sous le plan du platysma) :

. En haut, le décollement se poursuit jusqu’à l’OH ;

. En bas, le décollement est limité pour ne pas communiquer avec l’orifice de trachéotomie; de toute façon, nous l’avons dit, les lésions par arme blanche se situent sur le trajet de la plaie.

– Les VJA et VJE sont respectées dans la mesure du  possible ; sinon, elles sont sectionnées entre deux ligatures.

3- Exposition de la gouttière + Contrôle vasculaire: Dans un premier, on va contrôler les lésions vasculaires :

– A gauche: l’atteinte vasculaire est improbable.

– A droite :

– Le feuillet superficiel de l’ACM est effondrée sur toute la hauteur de l’incision au bord  postérieur des muscles sous-hyoïdiens jusqu’au plan claviculaire, à l’aide du BLF tenu couché ou d’un dissecteur tenu fermé pour éviter de léser la VJI immédiatement sous-jacente (à fortiori si le sujet est maigre);  ce qui  permet l’ouverture de la gouttière vasculaire.

– On charge les muscles sous-hyoïdiens qui sont refoulés (réclinés) en avant.

– En haut, on pousse la dissection jsq’à la région sous-digastrique mettant en évidence l’angle formé par le bord ant du SCM en arrière et le VPD en profondeur pour exposer la VJI qui sera isolée par un lac.

– On se porte vers le bas pour isoler la CC à son tour sur un lac.

– On nettoie doucement avec au sérum bétadiné** et on aspire prudemment  les caillots (l’hématome)  car risque de reprise hémorragique d’une plaie sèche tout en recherchant les lésions vasculaires de la superficie à la profondeur après avoir tassé des compresses que l’on retire progressivement+++ :

On repère le muscle OH qu’on tente de préserver au maximum, en cas d’hématome, tant qu’on a pas isolé les vaisseaux. Sinon, on le sectionne, ce qui  permet l’ouverture de la gouttière vasculaire.

– On recherche les lésions vasculaires de la superficie à la profondeur et débutant par le bas après avoir tassé des compresses et en les ôtant progressivement :

. Pour les lésions veineuses :

.. Toutes les afférences de la VJI peuvent être liées ;

.. Une plaie punctiforme est réparée par un point en X au Prolène* 5/0aiguille ronde noué à la main.

.. Une plaie longitudinale est réparée par un surjet.

.. Une plaie importante ou délabrante de la VJI nécessite sa ligature par deux nœuds au Vicryl*0 (+Trendelenbourg pour éviter l’embolie gazeuse).

. Pour les lésions artérielles: La ligature de la VTM permet de progresser vers les artères sans risque vasculaire :

.. En dehors de l’axe carotidien principal (CC+CI), toutes les artères, notamment la CE et ses branches peuvent être liées sans oublier le bout distal.

.. En cas de reprise hémorragique minime sur une artère de petit calibre : une compression de la plaie par le doigt suivie d’une ligature est suffisante.

.. En cas d’hémorragie artérielle cataclysmique, l’aide comprime en amont et tire sur le lac pendant que je comprime la plaie par le doigt et je dissèque autour ; sinon je mettrai un clamp de part et d’autre de la plaie et j’appelle le Xien Vasculaire. On dispose alors d’1H maximum pour : soit suture d’une plaie latérale au Prolène* 5/0 (clamp latéral), soit section et suture T-T en cas de plaie importante ou interposition d’un  greffon  de la veine saphène interne inversée en cas de plaie délabrante. Bien sûr, cette réparation est sous couverte d’une irrigation au sérum  hépariné.

4- Exploration et Réparation des lésions : A partir du moment où l’on a assuré le contrôle vasculaire, on peut explorer les autres lésions dans un champ exsangue :

– Le défilé cervico-médiastinal est barré par une mèche iodoformée tassée à la base du cou.

– On récline l’axe vasculaire en arrière, tandis qu’on refoule (récline) l’axe aérien vers l’avant.

– L’ATI est poursuivie en avant pour rechercher le NLI au bord post-int du corps thyroïde. En cas de difficulté de repérage du NLI, on se souviendra que son seul point de repère fixe et constant se situe au niveau de la corne inférieure du CT en arrière de laquelle il s’engage. En cas de difficulté de repérage du NLI, on se souviendra que son seul point de repère fixe et constant se situe au niveau de la corne inférieure du CT en arrière de laquelle il s’engage.

– Une plaie de la thyroïde est suturée par des points en X de Vicryl* 2/0.

– Exploration de l’axe aérien :

. Le CC est le seul cartilage circulaire du larynx. En principe, l’arme glisse dessus. Mais s’il s’agit d’un jeune patient, le cartilage peut être sectionné.

. On recherche des lésions au niveau des articulations CT faisant craindre une désinsertion CT.

. La plaie de la mbne CT respecte le chaton cricoïdien en arrière. L’utilisation d’optiques au travers de cette plaie permet de contrôler l’intégrité du plan glottique et des aryténoïdes.

. Hémostase des pédicules laryngés inférieurs.

. réparation :

.. S’il n’existe qu’une plaie de la membrane, comme le laissait supposer la clinique, on réalise une fermeture étanche à points séparés ou en U au Vicryl*2/0, complétée par un lambeau musculaire de ST.

.. Si l’articulation CT est sectionnée, il faut réaliser une pexie des cartilages.

.. si le CC est sectionné, la réparation doit être minutieuse. Si la fracture est instable, il faut réaliser un méchage pour calibrer pendant qq joursle larynx.

.. En cas de lésion glottiue, il faut faire une thyrotomie médiane pour réparer la muqueuse de manière soigneuse et réamarrer les aryténoïdes.

– Exploration de l’axe digestif : est primordiale et systématique pour toute plaie du cou car elle peut passer inaperçue ; alors qu’elle engage secondairement le Pc vital par médiastinite.

. Du côté droit, on complète la section partielle des muscles SCH et ST permettant de mieux  aborder l’axe digestif.

. On va repérer le bord latéral de l’OC et le m. CIP et rechercher une lésion notamment du SP . On peut appeler le gastrologue qui nous facilitera le repérage des lésions oesophagiennes  par  trans-illumination grâce à la lumière de fibroscopie digestive. Un lavage abondant est pratiqué au sérum bétadiné :

. S’agissant d’une palie franche du SP, les berges du plan muqueux sont recherchées au travers de la palie, puis suture au Vcryl* 3/0 aiguille ronde par des points enfouissants (inversants) noués à la main. Si la plaie est proche du CT, on sectionnera le CIP pour dégager l’axe digestif et suturer la muqueuse après repérage par des pinces. Le CIP est ensuite suturé réalisant un 2ème plan, après avoir poussé la SNG dans l’œsophage.

. On libère l’OC au doigt (de même le CIP).

. On poursuit la progression au doigt à la recherche du CE en s’aidant éventuellement de la scopie. S’il est retrouvé et peut être ôté, il sera extrait à la pince de Luc. Sinon, il ne faut pas aggraver les lésions.

– En cas de plaie nerveuse, on tentera une suture et on n’hésite pas d’appeler le neuro-chirurgien de préférence.

– En cas de lymphorrhée : capitonnage avec des points en X.

4- Fermeture :

– Ablation des lacs et des mèches.

– Lavage abondant au sérum bétadiné.

– Vérification de l’hémostase.

– Recouvrement des réparations vasculaires par des plasties musculaires.

– Les muscles SCH et le muscle SCH gauche sont suturés.

– Une lame de Delbé est placée à la partie basse de l’incision du côté droit et la fermeture est réalisée par des points séparés en un ou deux plans au Vicryl*3/0. Cette fermeture non étanche est nécessaire pour éviter un emphysème s/c et assurer un drainage large en cas d’infection.

INCIDENTS ET ACCIDENTS PER-OPERATOIRES Cette X peut exposer à :

– Plaie de la CC : est improbable ici ; il faut néanmoins y penser. La ligature expose à des risques neurologiques majeurs.

– Hémorragie cataclysmique : à l’ouverture de la gouttière par reperméabilisation d’une plaie sèche carotidienne, nécessitant : une compression de la plaie par le doigt, dissection autour du doigt, appel du Xien Vx. Sinon, clamps et réparation.

– Plaie de la VJI : avec risque d’embole gazeuse : mise en position de Trendelenbourg (incliner la table).

– Risque de thrombose extrême de l’axe artériel : conduisant à l’hémiplégie ; ce qui sous-entend un W rapide et une irrigation sous sérum hépariné+++

– Blessure du dôme pleural : avec risque de pneumothorax : drain aspiratif thoracique et suture au Vicryl*4/0.

– Plaie oesophagienne délabrante : est exceptionnelle dans les plaies par arme blanche.

SUITES OPERATOIRES

– Simples :

– Les infectons cervicales peuvent exposer à une médiastinite dont la mortalité est estimée à 50%. Sa prévention passe par :

. Poursuite de l’ATBie (10j) ;

. Surveillance de la TA, du II, surtout de la T°.

. NFS + VS tous les jours.

. Une RX standard du thorax effectuée le lendemain ; puis tous les 2 jours à la recherche d’un élargissement médiastinal (médiastinite).

. Une TDM cervico-thoracique, si la T° ↑, si le cou s’empâte et crépite, si l’état général du patient se détériore.

. ??? Un lavage quotidien à l’eau oxygénée bétadinée d’une plaie laissée ouverte.

– Les lames sont enlevées progressivement après 3 ou 4 jours.

– La peau est fermée à J5 ou J6.

– En cas de plaie digestive, l’alimentation est entérale stricte par SNG dès j1 durant 15 jours avec ttt anti-reflux.

– La trachéotomie sera enlevée précocement s’il n’existe pas de trouble de la mobilité laryngée et si la filière est bonne.

– la sortie est autorisée après cicatrisation et si aucune complication ne survient.

– Compliquées :

– Médiastinite : le risque est réduit ici, compte tenu des délais d’intervention, de la situation de la plaie digestive, du lavage abondant réalisé en per-op ainsi que du ttt ATB, le risque infectieux est faible.

– Respiratoires :

. Le PB est l’ablation de la canule. Les plaies sous-glottiques entraînent des oedèmes importants, l’atteinte récurrentielle est toujours possible ;

. Le risque de chondrite est important imposant une ATBie massive avec OHB.

. Ces plaies sont secondairement sténogènes imposant un suivi à log terme.

En CONCLUSION,  ,   :

– Les blessures cervicales par arme blanche respectent souvent les axes vasculaires du fait de la protection assurée par les muscles SCM.

– Mais, elles peuvent engager le Pc vital de façon :

. immédiate,  par atteinte vasculaire et de l’axe  aérien, superficiel et exposé ;

. précoce, par complication infectieuse , surtout par atteinte de la voie digestive.

– A long terme, elles engagent le Pc fonctionnel dominé par les séquelles sténosantes de l’axe LT.

– Ces lésions cervicales par arme blanche demandent une attitude codifiée et univoque dans la prise en charge qui se déroule souvent en ambiance dramatique.

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Cervicotomie exploratrice – Plaie balistique

(Plaie balistique)

CHAPEAU

Toute plaie cervicale franchissant le plan de platysma impose une attitude active d’urgence, car elle a un double potentiel de gravité immédiat et différé.

EXPOSE ET DISCUSSION DU THEME

– Tel est le cas de ce blessé de 20 ans, présentant une plaie latéro-cervicale droite par éclat survenue il y a 10 heures, région que je vous dispose sur cette VUE PLASTIQUE DE PROFIL  balisée par: le pavillon, la mastoïde, le relief mandibulaire, le plan sterno-claviculaire, le relief du SCM, le relief de l’axe aérien avec l’OH, la nuque.

– Cette plaie intéresse la région carotidienne droite qui est limitée par :

. Le rachis cervical et l’axe viscéral (en profondeur). [ Commencer par la C7, C6, .….]

. La ligne joignant la mastoïde et l’angle mandibulaire (en haut).

. Le bord postérieur du SCM (en arrière).

. Le plan sterno-claviculaire (en bas).

– L’ orifice d’entrée (OE) (le m.e.p). est situé au bord antérieur du SCM, 3 mm au-dessus du 1/3 interne de la clavicule et 4 cm de la ligne médiane. L’éclat est logé à la surface antérieure de C5 (le m.e.p) ce qui suppose une énergie cinétique importante à l’impact avec un trajet projectilaire ascendant (le m.e.p).

– L’état du blessé est préoccupant car il semble instable sur le plan hémodynamique et respiratoire.

– La dyspnée inspiratoire modérée avec dysphonie à type de voix étouffée associées à un empâtement cervical très important non pulsatile évoquent en premier lieu une compression laryngée par un hématome secondaire à une lésion vasculaire de petit calibre ou du corps thyroïde, plutôt, qu’une lésion laryngée par fracas. D’ailleurs (comme en témoignent), la tachycardie et l’hypoTA font redouter un choc hémorragique* débutant.

– La dysphagie totale avec l’odynophagie associées au signe de Minigérode signent la perforation digestive probablement hypopharyngée puisque le corps étranger (CE) est retrouvé à la face antérieure de C5.

– Cette atteinte digestive peut également expliquer la dysphonie du fait d’une stase salivaire. Elle peut également participer à l’empâtement cervical par la septicité très probable de cette perforation (conduit septique) ;  d’ailleurs (comme en témoignent), la tachycardie et la TA qui se pince, la polynucléose et le délai de 10h peuvent être préludes à un état de choc septique*.

– La Rx du thorax écarte tout signe de médiastinite. Elimine une lésion du nerf phrénique en l’absence d’ascension de la coupole diaphragmatique droite.

– Il n’y a pas de lésion récurrentielle, ni du X en l’absence de voix bitonale, ni du sympathique cervical en l’absence du syndrome de Claude Bernard Horner (myosis, ptosis, enophtalmie).

===> Au total, ce blessé présente une plaie cervicale balistique ayant dépassé (franchi) le plan de platysma avec très probable lésion vasculaire ou du corps thyroïde ainsi qu’une lésion digestive hypopharyngée et qui impose une cervicotomie à la fois exploratrice et thérapeutique. C’est cette intervention (mettre le titre au tableau)  que je vais, , , vous exposer pour cette leçon de médecine opératoire dont voici le plan  (l’inscrire au tableau).

Peut-on opérer ce blessé ? Oui, car il n’y a pas de CI opposable et le Pc vital est engagé.

Quand opérer ? Immédiatement près un BPO limité du fait de l’urgence et une préparation que nous détaillerons plus loin.

Comment opérer ? Un rappel anatomique est nécessaire pour préciser les repères, les rapports et les éléments à explorer.

ANATOMIE CHIRURGICALE

☻L’intervention se déroule dans la région latéro-cervicale droite que je balise sur cette VUE LATERALE  DROITE de la région, avec :

– Les éléments osseux de la base du crâne :

. le processus zygomatique, le tubercule articulaire, la fosse mandibulaire;

. le processus mastoïde et le bord occipital;

. le tympanal  avec le  CAE osseux et la crête vaginale ;

. l’épine du sphénoïde et le processus styloïde.

– La mandibule légèrement luxée en avant;

– La console sterno-claviculaire, avec la clavicule représentée sectionnée;

– La 1ère cote marquée de son tubercule de Lisfranc;

– Le rachis cervical dont l’apophyse transverse de C6 ou tubercule de Chassagnac constitue un repère de hauteur en profondeur ;

– L’axe aérien, en avant, avec :

. Le CT, avec ses cornes sup et inf, repères palpables, fixes et constants du point de pénétration du récurrent dans le larynx, qui s’articulent avec.

. Le CC, avec son tubercule antérieur, repère de hauteur en superficie à hauteur de C6. Le cricoïde sert de chapiteau à.

. La  TC, disparaissant derrière.

. Le manubrium sternal (déjà mep);

. L’ensemble étant appendu à l’OH avec ses petites et grandes cornes,  qui est appendu à son tour à la M par les muscles mylo-hyoïdiens, hyo-glosse et le digastrique avec son ventre ant, son tendon intermédiaire et son ventre post qui marque la limite sup de la région.

. Ces éléments ostéo-cartilagineux sont solidarisés par des mb et des lg : la mb TH renforcée latéralement par les lg homonymes; la mb CT; la mb CT et les lg inter-annulaires.

☻La région carotidienne a la forme d’un DIEDRE avec 2 VERSANTS :

→  Le versant interne, viscéral, formé par :

– L’axe aérien, en avant, déjà mis en place.

– L’axe digestif, en arrière, avec :

– La fronde crico-oesophagienne repérant la bouche de l’œsophage en C6 ;

– L’OC, étendu de C6 à D2,  fait de la superposition de 3 couches : muqueuse, sous-muqueuse et musculeuse, circulaire interne et longitudinale externe. C’est un conduit septique ne possédant pas de séreuse; ce qui explique la fragilité de ses structures et la facilité de la diffusion de son contenu septique aux espaces environnants, en cas de blessure +++.

– Le muscle CIP sur la grande corne et la crête oblique du CT et sur le CC. Il s’imbrique sur.

– Le muscle CMP s’inserrant sur les grandes et petites cornes de l’OH.

→ Le versant externe, ostéo-musculaire, formé par :

– Le rachis cervical , déjà mep ;

– Les plans musculaires représentés par :

. Les muscles prévertébraux, dont le muscle long du cou, que je ne dispose pas pour la commodité de l’exposé.

. Les muscles scaléniques, représentés les scalènes antérieurs étendus de C3 à C6 et se portant sur le tubercule de Lisfranc de la 1ère cote.

. Latéralement, le SCM, balise et protège la région comme un couvercle, représenté sectionné et récliné pour la clarté du schéma, dédoublé de son ACS.

. Le muscle OH, qui sous-tend le feuillet superficiel de la lame prétrachéale et  barre latéralement la région carotidienne en cravatant la face antérieure de la VJI par son tendon intermédiaire.

☻Comme l’éclat est situé en C5, nous nous aiderons pour l’illustration d’une COUPE HORIZONTALE passant à ce niveau avec :

– Le corps de cette vertèbre, en arrière, matelassée de son plan musculo-aponévrotique prévertébral (m.long du cou et m.long de la tête) et scalénique (antérieur, moyen et postérieur).

– L’axe aérien, en avant, représenté à ce niveau par le  bouclier thyroïdien, abritant l’ensemble crico-aryténoidien avec le PVo, le muscle vocal et le muscle thyro-aryténoïdien latéral.

– L’axe digestif, représenté à ce niveau par la muqueuse hypopharyngée qui délimite les RP.

– Le CIP ferme l’axe aéro-digestif en arrière.

– Cette masse viscérale est complétée en avant par le corps thyroïde. Bien que cette glande ne soit pas concernée par une coupe horizontale passant par la C5, elle peut toutefois être intéressée par le processus lésionnel d’origine balistique. Pour la clarté du schéma (la commodité de l’exposé), on représente sur la VA la thyroïde  uniquement par le lobe droit avec son isthme d’épaisseur et de situation variables; véritable éponge vasculaire dont la blessure est très hémorragique, qui vient mouler l’axe aérien en fer à cheval avec lequel elle ascensionne à la déglutition.

– L’axe viscéral du cou est entouré par l’aponévrose péri-pharyngée appuyée sur l’aponévrose prévertébrale par les lames pharyngo-prévertébrales délimitant un espace virtuel décollable :  l’espace rétro-viscéral de Heinke, tendu de la base du crâne au médiastin postérieur, véritable auto-route pour l’infection qui descend sans barrière anatomique jusqu’au médiastin.

☻ Comme l’éclat est situé en C6, nous nous aiderons pour l’illustration d’une COUPE HORIZONTALE passant à ce niveau avec :

– Le corps de cette vertèbre, en arrière, matelassée de son plan musculo-aponévrotique prévertébral (m.long du cou et m.long de la tête) et scalénique (antérieur, moyen et postérieur).

– L’axe aérien, en avant, représenté à ce niveau par le CC sur lequel s’articulent les cornes inférieures du CT.

– L’axe digestif, représenté à ce niveau par le  CIP, entouré du fascia péri-pharyngien. La couche musculeuse externe de l’œsophage fait suite au faisceau crico-pharyngien du CIP au niveau de la bouche de l’oesophage.

– Cette masse viscérale est complétée en avant par le corps thyroïde. Pour la clarté du schéma (la commodité de l’exposé), on représente sur la VA la thyroïde  uniquement par le lobe droit avec son isthme d’épaisseur et de situation variables; véritable éponge vasculaire dont la blessure est très hémorragique, qui vient mouler l’axe aérien en fer à cheval avec lequel elle ascensionne à la déglutition. Le corps thyroïde est enveloppé par l’aponévrose péri-pharyngée (gaine viscérale).

– L’axe viscéral du cou est entouré par l’aponévrose péri-pharyngée appuyée sur l’aponévrose prévertébrale par les lames pharyngo-prévertébrales délimitant un espace virtuel décollable :  l’espace rétro-viscéral de Heinke, tendu de la base du crâne au médiastin postérieur, véritable auto-route pour l’infection qui descend sans barrière anatomique jusqu’au médiastin.

☻ Comme l’éclat est situé en C7, nous nous aiderons pour l’illustration d’une COUPE HORIZONTALE passant à ce niveau avec :

– Le corps de cette vertèbre, en arrière, matelassée de son plan musculo-aponévrotique prévertébral (m.long du cou et m.long de la tête) et scalénique (antérieur, moyen et postérieur).

– L’axe aérien, en avant, représenté à ce niveau par le TC représenté par un anneau trachéal, subissant une légère dextrorotation, revêtu de son périchondre formant en arrière la pars membranacea doublée du muscle trachéal et tapissé de muqueuse respiratoire.

– L’axe digestif, représenté à ce niveau par l’OC.

– Cette masse viscérale est complétée en avant par le corps thyroïde. Pour la clarté du schéma (la commodité de l’exposé), on représente sur la VA la thyroïde  uniquement par le lobe droit avec son isthme d’épaisseur et de situation variables; véritable éponge vasculaire dont la blessure est très hémorragique, qui vient mouler l’axe aérien en fer à cheval avec lequel elle ascensionne à la déglutition. Le corps thyroïde est enveloppé par l’aponévrose péri-pharyngée (gaine viscérale).

– L’axe viscéral du cou est entouré par l’aponévrose péri-pharyngée appuyée sur l’aponévrose prévertébrale par les lames pharyngo-prévertébrales délimitant un espace virtuel décollable :  l’espace rétro-viscéral de Heinke, tendu de la base du crâne au médiastin postérieur, véritable auto-route pour l’infection qui descend sans barrière anatomique jusqu’au médiastin.

☻Cette loge, ainsi délimitée, contient le PAQUET VASCULO-NERVEUX exposé au trajet projectilaire, dont :

→ L’axe artériel, constitué de :

– La CC, issue de la bifurcation du TABC, monte dans la gouttière et se divise à hauteur de la mb thyro-hyoïdienne (C3/C4) et en CI, se dirige vers l’espace rétro-stylien, destinée à l’encéphale et en CE qui donne :

.. sa 1ère collatérale,  l’ATS : née  de sa face antérieure à 5 mm de la bifurcation, un peu au-dessous de la GCOH. Elle abandonne, dans son trajet descendant, l’ ALS (artère laryngée supérieure) et l’ ALAI (artère laryngée antéro- inférieure), avant de se terminer au niveau du pôle sup de la thyroïde en trois branches destinées essentiellement au corps thyroïde.

.. l’AL, 2ème collatérale, naît de la face interne, en regard de la GCOH, décrit une courbe à concavité inférieure pour disparaître en dedans du m.hyo-glosse, en dehors du constricteur moyen.

.. les autres collatérales sont plus hautes situées.

– L’ASC, issue de la bifurcation du TABC, monte sur le dôme pleural; passe dans le défilé interscalénique, en arrière (sch H) du scalène antérieur et du tubercule de Lisfranc de la 1ère côte. Elle donne, dans son trajet pré-scalénique (sch : H), des collatérales:

. L’AV (a.vertébrale), monte an avant du plan pré-vertébral pour s’engager dans le foramen de la C6.

. Le TTC (tronc thyro-cervical), qui fournit :

..l’ATI,  abandonne,dans son trajet ascendant, à la face antérieure du scalène antérieur et en arrière du paquet vasculo-nerveux du cou (ACC, VJI, X), l’ALPI satellite du récurrent avant de se terminer sur le bord post-int du lobe thyroïdien, au-dessus de la base, en trois branches.

.. l’a. cervicale ↑, court la face antérieure du scalène antérieur ;

.. l’a. transverse du cou, se dirige en arrière.

→ Les veines : sont, à l’inverse des artères, très fragiles : le projectile va les déchirer ou arracher une collatérale.

– La VJI, se trouve en dehors; croise en X allongé l’axe carotidien et forme avec la veine sub-clavière à la base du cou, le confluent veineux jugulo-sub-clavier de Pirogof. La VJI reçoit au fur et à mesure de son trajet↓ des affluents : le TTLF de Farabeuf et la VTM, inconstante.

– Les VTI forment un tablier (lacis) veineux tendu de l’extrémité inférieure des lobes thyroïdiens au tronc veineux brachio-céphalique (TVBC) gauche.

→ les chaînes lymphatiques : ont tendance à se collecter en une grande veine lymphatique à droite et en canal thoracique à gauche. Ces vaisseaux se jettent dans le confluent jugulo-sub-clavier de Pirogof.

→ Les nerfs :  De nombreux éléments nerveux traversent cette région :     [NB : pas  de IX, ni de XI dans cette région carotidienne (loins)].

– Le X, chemine dans ledièdre jugulo-carotidien postérieur. Il donne :

– le NLS, passe par en arrière de l’axe jugulo-carotidien ; assure l’innervation sensitive de l’endolarynx  (par la branche sup ) et l’innervation motrice du m.crico-thyroïdien (par le NLE) .

–  le NLI droit [ NB : Le NLI ne pê mep sur la CH passant par C5 : n’est pas intéressé par la coupe car bas situé] se détache du X à la base du cou, en regard de la face antérieure de l’artère sous-clavière, la sous-croise; monte obliquement dans la bissectrice de l’angle trachéo-carotidien. (Si plaie à gauche  au thème: le récurrent gauche se détache du X dans le médiastin, en regard de la face inférieure de la crosse de l’aorte; monte verticalement dans l’angle trachéo-oesophagien). Le NLI  est ensuite accolé au lg latéral de Grüber avec la branche interne de l’ATI. Il pénètre dans le larynx en s’engageant sous le faisceau crico-pharyngien du muscle CIP et en arrière de la corne inférieure du CT.

– Le XII, (sch :D, E), satellite du bord inf du VPD; passe entre la VJI et le couple « CI-X », puis en dehors de la CE et l’AL pour rejoindre le bord latéral du m.hyo-glosse au niveau de la GCOH et s’engager ensuite dans la faille mylo-hyoïdienne et aller innerver les muscles linguaux. [ NB :Le XII ne pê mep sur la CH passant par C5 : n’est pas intéressé par la coupe car haut situé]

– Le nerf phrénique, naît de l’union des rameaux antérieurs des 3ème et 4ème nerfs cervicaux (? à vérifier) ; apparaît à la partie basse de la région ; croise la face antérieure du scalène antérieur (sch : H); puis descend latéralement (sch :H) par rapport au tronc thyro-cervical pour passer entre (sch :H) artère et veine sub-clavières et gagner le diaphragme.Il s’anastomose (sh: H) avec.

– Le ∑cervical, situé dans un dédoublement de la lame pré-vertébrale du fascia cervical (ACM).

– Le plexus brachial, situés entre les scalènes.

===> Nous retrouvons sur la CH les éléments vasculo-nerveux intéressés par la coupe passant par C5 : la CC et la VJI dans la gaine de Schwalbe, compartimenté par les septa de Langenbeck. Cette gaine est facteur d’hémostase et explique les compressions artérielles par un hématome veineux +++. Nous y retrouvons également: le X, le NLS, le nerf phrénique, le ∑cervical, l’ATS, l’ALS, l’AV, l’AC↑.

☻Tous ces éléments vasculo-nerveux baignent dans un TISSU CELLULEUX LACHE, sensible à l’infection, communiquant avec le médiastin sans cloisonnement expliquant les extensions septiques et les hématomes.

☻PLANS DE COUVERTURE : Il nous reste à fermer la région par :

– C5 :  Les muscles TH, entourés par le feuillet profond de la lame pré-trachéale du fascia cervical.

– C6 et C7 : Les muscles ST, entourés par le feuillet profond de la lame pré-trachéale du fascia cervical.

– Les muscles SCH, obliques en ht et en dd, les muscles OH, entourés par le feuillet superficiel de la lame pré-trachéale (ACM) du fascia cervical. Le muscle OH barre latéralement la région carotidienne en cravatant la face antérieure de la VJI par son tendon intermédiaire.

– Les muscle SCM,  recouverts par la lame superficielle du fascia cervical qui entoure également les VJA et VJE qui se jettent dans la VSC et entre lesquelles s’étend le platysma.

– Le tcsc et la peau.

☻ NOUS RETIENDRONS DE CE RAPPPEL ANATOMIQUE que :

– La région cervicale est d’une richesse viscérale, vasculaire et nerveuse.

– La position de l’éclat et le trajet projectilaire nous permettent une représentation tridimentionnelle et donc des déductions lésionnelles spéculatives.

– La nécessité pour contrôler les axes vasculaire et aéro-digestif de pratiquer un abord latéro-cervical large.

– Les repères sont :

. la fourchette sternale et le bord antérieur du SCM ;

. le tubercule du CC (repère de hauteur en superficie) et le tubercule de Chassagnac (repère de hauteur en profondeur) balisent la bouche oesophagienne.

– Les éléments à franchir pour se porter sur l’œsophage sont le muscle OH et son ACM, la VTM et l’ATI.

– Les dangers de cette intervention sont représentés par : la VJI, l’axe carotidien et le NLI.

– Soulignons l’importance de sauvegarder l’axe carotidien  en évitant sa ligature.

INTERVENTION

PREPARATION

– Nous allons donc opérer immédiatement ce blessé.

– S’agissant donc d’une urgence X, cette intervention nécessite une préparation  comportant :

– Après avoir prévenu le chirurgien vasculaire et thoracique, le réanimateur a mis en place deux voies veineuses de gros calibre en cas de nécessité de remplissage, car même si ce patient ne présente pas de signes de choc, il en existe des signes préludes : la TA à 10 et l’ Ht à 38%.

– Une NFS permet d’évaluer les pertes sanguines et un groupage sanguin permet de commander du sang iso-groupe iso-rhésus.

– L’02ttt au masque est délivrée à raison de 3l/min.

– La prophylaxie anti-tétanique est vérifiée et assurée.

– Une ATBie massive est débutée, associant Péni G (15mu/24h) et Flagyl (1.5g/24h), car il s’agit d’une blessure souillée.

– L’état clinique du patient qui n’est pas dramatique, nous permet de réaliser, de préférence, une TDM spiralée pour préciser les lésions LT  et du rachis cervical ; puis avec injection (angio-TDM) pour m.e.e une plaie vasculaire.+++

– Une préparation de la région de la saphène interne à toutes fins utiles.

INSTALLATION

– Le patient est en position de découverte des vaisseaux du cou  avec : DD et procilve, billot roulé sous les épaules, tête en extension ?? et en rotation vers le côté opposé  à l’hémorragie.

– L’opérateur se mettra du côté opéré; le 1èr aide en face, le 2ème à  la tête.

ANESTHESIE

– Une naso-fibroscopie pré-anesthésique +++ permet de s’assurer de l’absence d’obstacle (hématome) ou de défect glotto-sus-glottique et guidera l’IOT, en cas de difficulté, bien sûr après avoir éliminé toute fracture du rachis cervical à la TDM, et en ayant toujours à proximité un bronchoscope+++ et une boite de trachéo +++ prêts.

– Si l’état hémodynamique le permet, on profitera de l’AG pour réaliser une endoscopie pré-opératoire sous pour préciser l’état de l’hypopharynx et d’éventuelles lésions  LT.

– Une SNG est mep en attente dans l’hypopharynx.

INSTRUMENTATION seront mis à notre disposition :

– Boite à PM pour la chirurgie cervicale, complétée par.

– Boite dédiée à la chirurgie vasculaire (Lacs, Pinces de Debakey, clamps de Potts-Zatinski , clips vasculaires, passe-fil de Finochetto).

– Bétadine mélangée à l’eau oxygénée.

– Lames de Delbé (5 cm de large).

– Lunettes loupes ou microscope opératoire pour suture nerveuse.

– jeu de Canules de trachéotomie à ballonnet basse pression.

– Dispositif de Coagulation bipolaire et d’Aspiration.

TECHNIQUE OPERATOIRE

L’intervention proprement dite comporte les temps opératoires suivants :

. Incision des plans superficiels;

. Exposition de la gouttière  + Contrôle vasculaire;

. Parage + Exploration et Réparation des lésions;

. Fermeture.

1-Incision :

– Après désinfection cutanée large, on positionne les champs opératoires dégageant les repères superficiels de la région opératoire : le processus mastoïde, le bord post des SCM,  le plan sterno-clavicualaire.

– Les principes de la X vasculaire imposent un contrôle en amont et en aval de la plaie supposée +++. Nous choisirons donc une grande incision dont le tracé, est vertical le long du bord antérieur du SCM et un peu en arrière de lui, allant (étendu) de la GCOH à la fourchette sternale et circonscrivant l’OE que l’on résèque en quartier d’orange.

– L’incision des plans superficiels, intéresse d’emblée la peau, le tissu sous-cutané et le platysma.

– Des pinces de Chaput placées sur la berge ant de l’incision permettent de confectionner un lambeau cutané à charnière antérieure, en passant sous le platysma au ras de l’ACS.

– Au besoin, la VJE est sectionnée entre deux ligatures.

– L’hémostase des plans superficiels est réalisée à la pince bipolaire sans s’attacher à une hémostase parfaite.

-2-Exposition de la gouttière et Contrôle vasculaire: Dans un premier, on va contrôler les lésions vasculaires :

– L’ACS est effondrée au bord ant du SCM sur toute la hauteur de l’incision juste en arrière du bord antérieur du SCM, qui est disséqué, chargé et récliné en arrière par un écarteur de Farabeuf confié à l’aide. Un autre écarteur écarte doucement la berge antérieure de l’incision. Au doigt, on repère la GCOH. L’OH est repéré et sectionné.

– On prévient l’anesthésiste que l’on va ouvrir l’ACM, dispositifs de remplissage prêts +++.

– Puis, Le feuillet superficiel de l’ACM est effondrée sur toute la hauteur de l’incision au bord  postérieur des muscles sous-hyoïdiens jusqu’au plan claviculaire, à l’aide du BLF tenu couché ou d’un dissecteur tenu fermé pour éviter de léser la VJI immédiatement sous-jacente (à fortiori si le sujet est maigre);  ce qui  permet l’ouverture de la gouttière vasculaire.

– On charge les muscles sous-hyoïdiens qui sont refoulés (réclinés) en avant.

– En haut, on pousse la dissection jsq’à la région sous-digastrique mettant en évidence l’angle formé par le bord ant du SCM en arrière et le VPD en profondeur pour exposer la VJI qui sera isolée par un lac.

– On se porte vers le bas pour isoler la CC à son tour sur un lac.

– On nettoie doucement avec au sérum bétadiné** et on aspire prudemment  les caillots (l’hématome)  car risque de reprise hémorragique d’une plaie sèche tout en recherchant les lésions vasculaires de la superficie à la profondeur après avoir tassé des compresses que l’on retire progressivement+++ :

. Pour les lésions veineuses :

.. Toutes les afférences de la VJI peuvent être liées ;

.. Une plaie punctiforme est réparée par un point en X au Prolène* 5/0aiguille ronde noué à la main.

.. Une plaie longitudinale est réparée par un surjet.

.. Une plaie importante ou délabrante de la VJI nécessite sa ligature par deux nœuds au Vicryl*0 (+Trendelenbourg pour éviter l’embolie gazeuse).

. Pour les lésions artérielles: La ligature de la VTM permet de progresser vers les artères sans risque vasculaire :

.. En dehors de l’axe carotidien principal (CC+CI), toutes les artères, notamment la CE et ses branches peuvent être liées sans oublier le bout distal.

.. En cas de reprise hémorragique minime sur une artère de petit calibre : une compression de la plaie par le doigt suivie d’une ligature est suffisante.

.. En cas d’hémorragie artérielle cataclysmique, l’aide comprime en amont et tire sur le lac pendant que je comprime la plaie par le doigt et je dissèque autour ; sinon je mettrai un clamp de part et d’autre de la plaie et j’appelle le Xien Vasculaire. On dispose alors d’1H maximum pour : soit suture d’une plaie latérale au Prolène* 5/0 (clamp latéral), soit section et suture T-T en cas de plaie importante ou interposition d’un  greffon  de la veine saphène interne inversée en cas de plaie délabrante. Bien sûr, cette réparation est sous couverte d’une irrigation au sérum  hépariné.

3- Parage et Exploration et Réparation des lésions:      A partir du moment où l’on a assuré le contrôle vasculaire, on peut explorer les autres lésions dans un champ exsangue :

– Parage de l’OE, des tissus s/c et aponévrotiques péri-orificiels. On élimine les CE et les esquilles squelettiques dévitalisées.

– Le défilé cervico-médiastinal est barré par une mèche iodoformée tassée à la base du cou.

– On récline l’axe vasculaire en arrière, tandis qu’on refoule (récline) l’axe aérien vers l’avant.

– L’ATI est poursuivie en avant pour rechercher le NLI au bord post-int du corps thyroïde. En cas de difficulté de repérage du NLI, on se souviendra que son seul point de repère fixe et constant se situe au niveau de la corne inférieure du CT en arrière de laquelle il s’engage.

– Une plaie de la thyroïde est suturée par des points en X de Vicryl* 2/0.

– On explore l’axe aérien:

. les lésions linéaires des membranes et une désinsertion LT seront suturées ;

. une fracture déplacée du larynx sans plaie muqueuse sera réduite et fixée ;

. une déchirure muqueuse endolaryngée avec fracas  laryngés feront l’objet d’une thyrotomie avec:

.. ablation de la muqueuse et du cartilage nécrosés ;

.. couverture muqueuse pour diminuer le risque de chondrite ;

.. réduction des fractures déplacées ;

.. sutures en zones saines, tête en flexion  pour diminuer les tensions;

.. calibrage sur T-tube si fracas cartilagineux glotto-sous-glottiques.

– Exploration de l’axe digestif : est primordiale et systématique pour toute plaie du cou, car elle peut passer inaperçue ; alors qu’elle engage secondairement le Pc vital par médiastinite. Cette lésion digestive semble certaine chez ce blessé.

. On va repérer le bord latéral de l’OC et le m. CIP et rechercher une lésion notamment du SP. On se souvient ici que tubercule cricoïdien en avant, Chassagnac en arrière, balisent la bouche de l’œsophage et limitent notre champ en haut, de même que la fronde crico-pharyngienne. On n’hésitera pas d’appeler le gastrologue qui nous facilitera le repérage des lésions oesophagiennes  par  trans-illumination.

. On aspire la salive et on pratique un lavage abondant à la bétadine mélangée à l’eau oxygénée**pour prévenir l’infection. On confirme la palie digestive et on  pousse la SNG dans l’œsophage +++ :

. S’agissant d’une plaie franche du SP, on procède à la suture en deux plans muqueux et musculeux au Vicryl* 3/0 sur aiguille ronde par des points enfouissants (inversants) noués à la main. Si la plaie est proche du CT, on sectionnera le CIP pour dégager l’axe digestif et suturer la muqueuse après repérage par des pinces. Le CIP est ensuite suturé réalisant un 2ème plan.

. On décolle l’OC au doigt (de même le CIP) à la recherche du CE en s’aidant éventuellement de la scopie. S’il est retrouvé et peut être ôté, il sera extrait à la pince de Luc. Sinon, il ne faut pas aggraver les lésions.

. Si amputation large de la voie digestive : oesophagostomie temporaire de dérivation.

– En cas de plaie nerveuse, on tentera une suture et on n’hésitera pas d’appeler le neuro-Xien de préférence.

– En cas de lymphorrhée : capitonnage avec des points en X.

4- Fermeture :

– Ablation des lacs et des mèches.

– Lavage abondant au sérum bétadiné.

– Vérification de l’hémostase.

– Recouvrement des réparations vasculaires par des plasties musculaires par suture du SCM aux muscles sous-hyoïdiens.

– Fermeture classique sur drain aspiratif.

INCIDENTS ET ACCIDENTS PER-OPERATOIRES Cette X peut exposer à :

– Hémorragie cataclysmique : à l’ouverture de la gouttière par reperméabilisation d’une plaie sèche carotidienne.

– Plaie de la VJI : avec risque d’embole gazeuse : réparation et mise en position de Trendelenbourg.

– Risque de thrombose extrême de l’axe artériel : conduisant à l’hémiplégie ; ce qui sous-entend un W rapide et une irrigation sous sérum hépariné+++

– Blessure du dôme pleural : avec risque de pneumothorax : drain aspiratif thoracique et suture au Vicryl*4/0.

– Section nerveuse.

VARIANTES

– Dans l’incision :

. la voie pré-SCM peut être étendue vers le haut ô de la mastoïde (Costantini) ou vers le bas (indiquer par des pointillés sur la vue plastique).

. Sternotomie : Pattey et Corvier.

– Dans la fermeture :

– En cas de palie cratériforme : la cicatrisation dirigée sera utilisée, quitte à procéder à des sutures plastiques ou cosmétiques ultérieures.

–  En l’absence d’infection : pas de méchage, fermeture classique sur drain aspiratif.

– En cas d’infection limitée à la gouttière :

. méchage iodoformé à la base du cou, sortie à la partie basse de l’incision ;

. fermeture en un plan s/c sur lame de Delbé ;

. compresses et bandes de Velpeau.

– En cas d’infection qui descend vers le (étendue au) médiastin :

. décoller au doigt les espaces rétro- et latéro- pharyngés ; puis à la compresse montée ;

. nettoyer au sérum bétadiné sous aspiration ; mettre un drain de Shirley pour les lavages ultérieurs.

SUITES OPERATOIRES

– Simples :

– Les infectons cervicales peuvent exposer à une médiastinite dont la mortalité est estimée à 50%. Sa prévention passe par :

. Poursuite de l’ATBie (10j) ;

. Surveillance de la TA, du II, surtout de la T°.

. NFS + VS tous les jours.

. Une RX standard du thorax effectuée le lendemain ; puis tous les 2 jours à la recherche d’un élargissement médiastinal (médiastinite).

. Une TDM cervico-thoracique, si la T° ↑, si le cou s’empâte et crépite et si l’EG du patient se détériore.

. Un lavage quotidien à l’eau oxygénée bétadinée d’une plaie laissée ouverte.

– Les lames sont enlevées progressivement après 3 à 4 jours.

– La peau est fermée à J5 ou J6.

– En cas de plaie digestive, l’alimentation est entérale stricte par SNG durant 15 jours avec ttt anti-reflux.

– La persistance d’une fièvre au-delà de 5 à 6 jours, doit faire craindre une fistule, un abcès collecté, une thrombophlébite de la VJI.

– la sortie est autorisée après cicatrisation et si aucune complication ne survient.

– Compliquées :

– Médiastinite : est la complication la plus grave avec un Pc sombre (50% de décès). Elle impose un drainage pleural par thoracotomie, réalisée par un Xien thoracique.

– Reprise hémorragique : m.e.e par un remplissage rapide du bocal des redons avec hématome cervical en cas de mauvais fonctionnement des redons imposant une reprise chirurgicale en urgence au boc opératoire.

– Fistule cervicale : Il faut empêcher la déglutition de la salive et procéder à des soins locaux avec aspiration de la salive et des irrigations-lavages à la bétadine, des pansements légèrement compressifs.

– Fistules artério-veineuses.

– Fistules trachéo-oesophagiennes .

– Risque de chondrite est important imposant une ATBie massive avec OHB.

– Difficultés de décanulation : dues à des lésions sous-glottiuques sténogènes aggravées par une immobilité laryngée soit d’origine nerveuse, soit liée à une arthrite crico-aryténoïdienne, favorisée ou aggravée par la trachétomie.

-SEQUELLES

– Fonctionnelles :

. déficits neurologique liés aux lésions carotidiennes et aux atteintes nerveuses ;

. sténoses LT ;

. dysphonie par lésions récurrentielle ou du X ;

. dysphagie par sténose oesophagienne.

– Esthétiques : en rapport avec :

. trachéotomie,

. cicatrice.

En CONCLUSION, ,  :

– Les lésions cervicales par projectiles peuvent engager le Pc vital de façon :

. immédiate,  par atteinte vasculaire  et respiratoire;

. précoce, par complication infectieuse , surtout en cas de plaie digestive.

– A long terme, elles engagent le Pc fonctionnel dominé par les séquelles sténosantes de l’axe LT.

– Ces lésions cervicales par arme à feu (de guerre) demandent une attitude codifiée et univoque dans la prise en charge qui se déroule souvent en ambiance dramatique.

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Comment gérer ses références bibliographiques ?

La rédaction scientifique impose la mention systématique et soigneuse de toutes les références bibliographiques. Souvent fastidieuse et délicate, cette opération peut être automatisée et donc simplifiée grâce à certains outils de gestion bibliographique (figure 1).
Le classique « EndNote » est un logiciel payant utilisé depuis plus de 25 ans. Il assure 3 fonctions principales : l’établissement, l’organisation et l’insertion de bases de données référentielles. Pour ce faire, « EndNote » est alimenté à partir de serveurs compatibles de revues scientifiques. On peut rechercher directement sur le logiciel et récupérer des références par simple glisser-déposer, ou bien importer une sélection à partir d’un fichier en format .ris (Par exemple ScienceDirect permet de générer un fichier .ris en cliquant sur « export citations »). Ce logiciel fait appel à des outils performants d’organisation des références bibliographiques. L’objectif est de les identifier rapidement lors de la rédaction. Il permet de les trier par mots-clés, auteurs ou dates de publications, avec la possibilité d’indexer et de rechercher dans le contenu du texte intégral. L’intégration transparente de « EndNote » dans MS Word facilite la saisie des références. En même temps qu’une annotation est générée dans le corps du texte, une liste bibliographique est automatiquement créée en fin de document. Le logiciel se charge également de mettre ces références sous leurs « formats de présentation » exigés par les éditeurs (tels que les styles ISBD et APA). Un autre outil simple pratique et gratuit concurrence fortement « EndNote », il s’agit du logiciel « Zotero ». En plus des fonctionnalités sus-citées, « Zotero » permet la diffusion en ligne des références bibliographiques. Ainsi, on peut consulter sa bibliothèque à partir d’un autre ordinateur, la partager et même l’enrichir à plusieurs dans le cadre d’un travail collaboratif. Accompagnant les différentes phases de la rédaction scientifique, ces deux outils ainsi que d’autres permettent un gain de temps et une précision notables dans l’établissement des références bibliographiques.

Auteur :

NAKKABI Ismail

Source :

Newsletter N°2 du Comité Restreint de la Recherche Scientifique de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V

Liens de téléchargement :

« EndNote » en version d’essai : www.endnote.com « Zotero » en version intégrale : www.zotero.com


referencement biblio

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Manifestation ORL lors de l’infection par le virus du SIDA

I DEFINITION – INTERET

 

L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), entraîne une affection évoluant vers le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA). Les critères de définition du SIDA sont les suivant (CDC d’Atlanta):

– Infection par le virus prouvée.

– Présence d’affection témoignant d’un déficit immunitaire: infection opportunistes, parasitaires, fongiques, virales, bactériennes ou néoplasiques.

– Absence de causes connues de déficit immunitaire: corticothérapie, chimiothérapie, irradiation, cancer.

Cette question est intéressante car:

– Plus de 50% des patients atteints par le SIDA pressentent une lésion O.R.L.

– Les pathologies O.R.L. rencontrées lors de l’infection par le VIH  sont multiples.

– Elles s’observent dès la phase initiale, en raison du tropisme particulier du virus pour les tissus lymphoïdes, et peuvent même être inaugurale.

– Elles surviennent également lors de l’évolution par l’atteinte du système immunitaire et l’apparition d’infections opportunistes ou infectieuses et de tumeurs malignes.

– Elles méritent d’être connues car elles peuvent être inaugurales et conduire au   diagnostic précoce de l’infection par le virus du SIDA par l’O.R.L. qui devra éliminer tout risque de contamination.

Après un rappel sur l’infection par le VIH , nous envisagerons les différentes manifestations O.R.L. susceptibles d’être rencontrées lors de cette maladie.

 

II – PHYSIOPATHOLOGIE

 

Le VIH est un rétrovirus à ARN isolé en France en 1983. Il possède une transcriptase reverse qui permet sa transcription en ADN proviral qui s’intègre dans le génome de la cellule infecté et commande la fabrication de nouvelles particules virales. Il se caractérise par un tropisme pour les cellules immuno compétentes et principalement les lymphocytes CD4 ce qui explique l’immunodéficience acquise. On considère 2 sous type viraux le VIH 1 à répartition mondiale et le VIH 2 concernant principalement l’Afrique de l’ouest et qui est moins virulent.

La transmission est inter humaine par le sang, les sécrétion sexuelles et par voie transplacentaire. Les sujets à risque sont donc les vagabonds sexuels et notamment les homosexuels masculins, les toxicomanes et les polytransfusés. L’histoire naturelle de l’infection est chronique et se déroule en plusieurs étapes.

*      Stade 1: c’est la primo infection au cours de  laquelle se produit la séroconversion survient 15 jours à 3 mois après la contamination et se traduit par un syndrome d’infection virale aiguë (fièvre, myalgies, ADP)

*      Stade 2: infection asymptomatique à VIH. Muette cliniquement, avec ou sans anomalies biologiques. Elle dure 6 à 10 ans. Le sujet est dit « séropositif ».

*      Stade 3: c’est le syndrome lymphadénopathique.

*      Stade 4: c’est le stade ultime qui évolue en plusieurs étapes.

– manifestations générales: fièvre, amaigrissent, diarrhée.

– manifestation neurologiques: démence, myélopathie, neuropathie périphérique.

– les infections secondaires soit opportunistes ( pneumonie à pneumocystis carnii,

candidose oesophagienne, infection à CMV, a  herpès simplex,          toxoplasmose). Soit non opportunistes (bactériémie à salmonelles, tuberculose, candidose buccale).

– les cancers secondaires et les autres manifestations pathologiques (pneumonie

interstitielle lymphoïde, purpura throbopénique.)

La révision en 1993 de la classification CDC retient 2 classifications:

*     Biologique

Le taux des lymphocytes CD4 permet une classification biologique de la maladie.

                1: CD4³500/mm3

2: CD4³200 – 499/mm3

3: CD4<200/mm3

Dans la classification américaine le stade 3 biologique définit le SIDA. Le taux de CD4 est cependant un marqueur imparfait de la progression de la maladie. La mesure de la charge viral qui quantifie le taux d’ARN viral plasmatique est actuellement le meilleur critère prédictif de l’évolution vers le SIDA.

*  Clinique

A : primo infection ou lymphadénopathie généralisée persistante.

B : manifestations cliniques compliquant l’infection par le VIH mais ne définissant

pas le SIDA .

C :  maladies définissant le SIDA .

La définition française n’inclut pour la définition du SIDA que les critères cliniques du groupe C.

 

III – MANIFESTATIONS O.R.L.

 

Les manifestations O.R.L. peuvent s’observer à tout les stades de la maladie.

  • Les manifestation O.R.L. au stade A

La primo infection est symptomatique dans 30 à 50% des cas elle peut s’exprimer par un syndrome mononucléosique typique, comportant un état fébrile, des polyadénopathies cervicales superficielles, un rash cutané et une pharyngite douloureuse. Une méningite lymphocytaire aigu peut s’associer au tableau. La biologie révèle un syndrome mononucléosique avec leucopénie, thrombopénie et élévation fréquente des transaminases. Ce tableau justifie la recherche d’une séroconversion pour le VIH surtout s’il existe un comportement à risque.

Le syndrome lymphadénopathique généralisé. Apparaît classiquement quelques mois ou quelques années après la séroconversion. Il se caractérise par la persistance d’au moins une adénopathie superficielle > 1 cm de diamètre dans au moins deux territoires différents extra inguinaux. Les régions cervicales et axillaires sont habituellement touchées. A l’étage cervical, plusieurs chaînes sont atteintes de façon bilatérale. Cette polyadénopathie justifie elle aussi de proposer au patient une sérologie HIV à côté de la recherche d’une MNI ou d’une toxoplasmose.

Hyperplasie lymphoïde kystique de la parotide. Elle se manifeste par une augmentation du volume de la parotide au sein de laquelle sont individualisées des formations kystiques. L’atteinte est souvent bilatérale indolore mais esthétiquement gênante. Le diagnostic est évoqué devant une sérologie VIH positive, des images intra parotidiennes kystiques au scanner et à l’IRM et une histologie dépourvue de signes de malignité.

*      Les manifestation O.R.L. au stade B

La candidose buccale. Très fréquente se manifeste par un muguet qui consiste après une phase érythémateuse des joues, des gencives et de la langue, en l’apparition de macules d’un rouge plus vif  sur lesquelles se développe un piqueté blanchâtre. Il faut toujours rechercher une candidose oesophagienne qui est plus spécifique de la maladie. Cette candidose est d’évolution tenace et récidivante, le traitement repose sur les antimycosique moderne  type Triflucan®  au long cours.

La leucoplasie chevelue de la langue. Elle se manifeste par une plaque leucoplasique en relief du bord libre de la langue qui ne disparaît pas au grattage. Les lésions sont indolores sauf en cas de surinfection candidosique. La responsabilité du virus Epstein-Barr a été évoquée.

Un zona récurrent peut intéresser la sphère O.R.L. il réalise l’apparition dans le dermatome du nerf touché une éruption vésiculaire laissant place à des ulcérations  puis des croutes. Le nerf trijumeau est le plus souvent concerné dans l’une de ses trois branches mais le zona peut également concerner le nerf facial, le glossopharyngien et le pneumogastrique le ttt repose sur Zovirax® à fortes doses.

Les manifestations hémorragiques muqueuses. Peuvent être en rapport avec un purpura thrombopénique immunologique. Elles se manifestent sous forme de pétéchies muqueuses ou purpura écchymotique qui peut envahir le voile et lui donner une couleur violacée sombre. Des gingivorragies et des épistaxis spontanées peuvent survenir.

Les manifestations neurologiques périphériques. Dues au neurotropisme du VIH peuvent entraîner des atteintes cochléo-vestibulaires ou faciales qui se révèlent par des syndromes déficitaires parfois aigus comme une surdité brusque ou une paralysie faciale.

 

 

  • Les manifestation O.R.L. au stade C

A ce stade certaines affections O.R.L. sont classantes de la maladie.

Les manifestations tumorales:

Le sarcome de Kaposi: est la manifestation tumorale la plus typique et la plus caractéristique. Le Kaposi est pathognomonique du SIDA, intéressant surtout les sujets masculin homosexuels, il est d’origine infectieuse.Il s’agit d’un angiosarcome qui réalise des tuméfactions angiomateuses sous muqueuses de coloration violette qui soulèvent une muqueuse saine. Il siège fréquemment sur le palais dur et le voile mais peuvent s’observer sur n’importe quelle région de la muqueuse buccale ou oropharyngée ( les amygdales, les piliers, le pharynx, la muqueuse des joues, les gencives et plus rarement le larynx et la face dorsale de la langue) et s’avérer gênant pour l’alimentation, la ventilation et la parole ; dans ce cas une chimiothérapie et une radiothérapie externe à faible dose sont indiquées dans un but de confort. L’atteinte cutanée se traduit par des nodules débutant aux extrémités et pouvant s’étendre à la face avec comme localisations préférentielles: les paupières, le nez, les oreilles et les conjonctives. La biopsie confirme le diagnostic. Le Kaposi peut prendre un aspect localisé ou métastasiant avec localisations multiviscérales.

Les lymphomes malins non hodgkiniens: sont fréquents chez les personnes infectées par le VIH et peuvent être un mode de révélation dans 5% des cas. Le diagnostic repose sur la biopsie d’une adénopathie chronique et le traitement est réalisé par chimiothérapie.

Les manifestations infectieuses:

La candidose oesophagienne: spécifique de la maladie. Cette candidose est d’évolution tenace et récidivante. La dysphagie et l’odynophagie qui l’accompagnent aggravent l’état cachectique du patient. Le traitement repose sur les antimycosique moderne  type Triflucan®  au long cours. Dans les formes résistantes, un traitement parentéral par amphotéricine B est nécessaire.

L’herpès cutanéo-muqueux chronique: entraîne des ulcérations chroniques localisées au niveau buccal sur la langue, la face interne des joues, les levers, la loge amygdalienne, et fréquemment associées à des localisations extra faciales: pulmonaires, encéphaliques, anales. Le ttt par Zovirax® à fortes doses peut s’avérer nécessaire.

Le CMV:  peut entraîner des ulcérations muqueuses chroniques oropharyngées et oesophagiennes particulièrement douloureuses; associées à des localisations intestinales ou rétiniennes.

Les adénopathies multiples du syndrome lymphadénopathique disparaissent aux stades B et C, leur réapparition dénote une origine infectieuse plus fréquemment qu’un LMNH ou une métastase tumorale. Les mycobactéries sont le plus souvent en cause (mycobactéries atypiques ou encore la tuberculose). Le diagnostic repose sur la biopsie.

Sur le plan neurologique: il faut se méfier d’une paralysie faciale qui peut révéler une toxoplasmose cérébrale, et de tout signe neurologique pouvant révéler une cryptococcose neuroméningée ou une méningite à germes opportunistes.

 

*                     Manifestations O.R.L. entrant dans le cadre de l’immunodépression:

N’entrent pas dans la classification CDC. Les manifestations infectieuses sont particulièrement fréquentes.

*      les sinusites: sont plus fréquentes que chez la population saine. Elles peuvent être aiguës ou chroniques. Une étude bactériologique est indispensable compte tenu des multiples germes possibles et de leur fréquente résistance aux antibiotiques. Leur fréquence a diminué depuis l’utilisation de ttt diminuant la charge virale.

*      les otites: les otites externes sont plus rares, leur présentation clinique est classique. Les germes en cause sont le pseudomonas aeruginosa, staph. Aureus et plus rarement les mycoses. Un cas particulier est à craindre « l’otite maligne externe » qui entraîne une otorrhée profuse, une chondrite puis une ostéite du tympanal et du rocher qui expose à des complications nerveuses débutant par l’atteinte du nerf facial puis des nerfs mixtes. Les OMA sont fréquentes chez les enfants séropositifs.

Ces manifestations n’ont rien de spécifique et n’ont pas d’incidence propre sur l’évolution de la maladie. Mais elles se caractérisent par leur caractère réfractaire et la prévalence de germes atypiques justifiant la mise d’emblée sous antibiothérapie orale à large spectre associant amox./Ac.clav. et fluoroquinolones.

Il faut se méfier également des cellulites cervicales infectieuses surtout chez les toxicomanes à partir de points d’injections.

A côté des atteintes infectieuse, l’immunodéprimé peur présenter des atteintes néoplasiques et surtout des carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale et du pharynx. Leur présentation et leur évolution est identique à celles de la population ethylo-tabagique âgée touchée habituellement par cette pathologie. C’est le profil différent des patients qui doit attirer l’attention.

LA DECOUVERTE DE L’UNE DE CES AFFECTIONS IMPOSE

Tout d’abord la recherche d’une séroconversion qui correspond à la rechercha d’Ac spécifique dirigés contre le virus par:

Þ     Test ELISA dans un premier temps  à l’aide de 2 réactifs différents renouvelé en cas de positivité et confirmé par un Western Blot.

Þ     La mise en évidence  du virus par culture cellulaire et le dosage de l’antigène P24 qui se font dans des centres spécialisés.

Les anomalies biologiques se présentent sous formes d’anémie, neutropénie, thrombopénie et une atteinte du système immunitaire avec lymphopénie < 1500/mm3 etune diminution du taux des lymphocytes T4 au dessous de 500/ mm3 alors que le taux des lymphocytes T supresseurs cytotoxiques T8 est normal on a donc une baisse du rapport T4/T8.

 

 

 

 

 

IV – CONCLUSION

 

Les manifestations O.R.L. au cours de l’infection par le VIH sont fréquentes et le plus souvent non spécifiques. Elles ont surtout un retentissement sur le confort de survie du patient et doivent être combattues. Elles méritent d’être connues car elles peuvent être inaugurales et conduire au diagnostic précoce de l’infection par le virus du SIDA dont le profil se trouve aujourd’hui modifié par l’apparition des antiprotéases dans l’arsenal thérapeutique.

 

 

 

 

 

 

 

 

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Les infections récidivantes de l’enfant en ORL – Diagnostic et traitement

I – DEFINITION – INTERET

 

Les infections O.R.L. récidivantes chez l’enfant se définissent comme une succession d’épisodes infectieux aigus des sinus, de l’oreille moyenne et du pharyngo-larynx avec guérison clinique et radio-endoscopique entre chaque épisode.

L’intérêt de la question réside dans.

– La fréquence de ces affections qui représentent en automne et en hiver 40 à

60% des consultations pédiatriques.

– Le retentissement parfois grave

– médical : avec risque de séquelles fonctionnelles, de chronicité et de

complications  infectieuses.

– général : avec un retard staturo-pondéral.

– socio-économique: avec un retard intellectuel dû à l’absentéisme scolaire le

coût élevé du traitement.

Nous envisagerons successivement les diagnostics positif et différentiels et étiologiques avant de citer les grands principes thérapeutiques.

 

II. DIAGNOSTIC POSITIF.

 

La pathologie infectieuse des voies aériennes supérieures est normalement fréquente chez l’enfant entre 6 mois et 7 ans :

– Le nourrisson n’est protégé que jusqu’au 6° mois par les IgG maternelles. Il élabore ensuite progressivement ses propres défenses immunitaires vis-à-vis des antigènes microbiens présents dans l’air et l’alimentation. Chaque nouvelle rencontre se solde par un épisode infectieux.

– L’un des premiers sites où se produit cette élaboration immunitaire est le tissu lymphoïde pharyngé.

Cependant, l’excessive fréquence de ces épisodes s’avère pathologique.

Le diagnostic positif est clinique.

*     Les circonstances de découverte sont univoques: il s’agit d’un enfant amené par ses parents parcequ’il est toujours enrhumé, malade ou apathique.

*     L’interrogatoire fait préciser la réalité des infections leur type et surtout leur nombre dans l’année. Ainsi que les ATCD notamment allergiques.

*     Les signes cliniques

Les différents tableaux des infections récidivantes chez l’enfant en O.R.L. ont en commun la fièvre, la suppuration qui traduit l’origine bactérienne et la présence d’ADP satellite.

– La rhino-pharyngiteest l’infection la plus fréquente. Elle survient habituellement par petites épidémies hivernales et associent :

– une rhinorrhée purulente bilatérale antérieure et postérieure.

– une obstruction nasale.

une rougeur diffuse de la muqueuse nasale et pharyngée.

– des adénopathies sous-angulo-maxillaires bilatérales.

– une fièvre modérée  38,5°C.

– l’otite moyenne aiguë se manifeste par des otalgies fébriles chez le grand enfant et par une AEG avec recrudescence de la fièvre chez le petit enfant. Elle peut être congestive, suppurée avec un tympan bombant ou perforée avec otorrhée

– les angines  aiguës se manifestent avec dysphagie, odynophagie ADP cervicales. Elles ont un aspect érythémateux ou erythémato-pultacé ou encore vésiculeux en cas d’atteinte herpétique.

– les laryngites peuvent être striduleuse évoluant dans un contexte sub-fébrile avec dyspnée modérée rapidement régressive ou oedémateuses dominées par une dyspnée laryngée avec tirage et cornage d’apparition progressive avec fièvre marquée à 38°.

– la sinusite aiguë qui est uniquement maxillaire ou ethmoïdale avant 8 ans en raison de la pneumatisation tardive des autres sinus. Elles se traduisent par des algies faciales en regard des sinus responsables, avec une rhinorrhée mucopurrulente et une obstruction nasale. La rhinoscopie ou l’endoscopie montrent la présence de pus au niveau du méat de drainage.

– la parotidite subaiguë récidivante enfin, survient après trois ans et donne des tuméfactions diffuses et douloureuses de la glande dont le massage fait sourdre du pus par l’orifice du  canal de Stenon.

Toutes ces infections qui s’espacent habituellement après 8 ans puis deviennent rares après la puberté doivent faire rechercher un facteur favorisant lorsqu’elles récidivent trop souvent (5 à 6 fois par an).

*     Examen clinique

Il apprécie l’aspect de l’enfant, son faciès, sa manière de respirer, alors que son poids et sa taille sont comparés aux normes pour l’âge.

Une otoscopie apprécie l’état des tympans.

Puis les VAS sont soigneusement explorées. Le plus aisé chez l’enfant étant la fibro-laryngoscopie au tube souple introduit par le nez. L’aspect des muqueuses est soigneusement examiné ainsi que l’anatomie des fosses nasales et surtout les méats.

Un examen général appareil par appareil ainsi qu’une prise de température terminent ce bilan. Les examens complémentaires seront demandés en fonction de l’orientation diagnostic.

 

III – DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 

Le problème est de qualifier de récidivants les épisodes infectieux répétitifs. Ce qualificatif ne peut être attribué que si le ttt classique adapté a été correctement suivi et les critères de guérisons prédéfinis obtenus.

Le diagnostic différentiel se pose donc avec:

– les rechutes: qui correspondent à redémarrage de l’infection alors que l’épisode aigu n’est pas guéri, le plus souvent suite à un ttt mal adapté .

– les infections chroniques: caractérisées par une infection permanente sur laquelle se greffent des poussées de réchauffement. Les signes cliniques et radiologiques de l’infection persistent entre ces poussées.

 

IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

 

Plusieurs facteurs peuvent être à l’origine des infections récidivantes chez l’enfant.

A) – causes loco-régionales

1) facteurs mécaniques.

La normalité de la respiration nasale est fondamentale car elle conditionne l’air inspiré en l’humidifiant, le chauffant et en le filtrant. Le court circuit buccal lors de l’obstruction assèche la muqueuse oro-pharyngée et la rend plus vulnérable. On citera par ordre de fréquence.

*       L’hypertrophie des végétations adénoïdes.

Elle est évoquée devant: une respiration buccale, des ronflements nocturnes, une rhinolalie fermée et au maximum un faciès adénoïde (visage étroit et allongé).

La confirmation se fait par naso-fibroscopie souple et par la radiographie du cavum de profil en inspiration nasale qui montre une convexité antérieure de la paroi postéro-supérieure du cavum, normalement concave, pouvant aller jusqu’au contact avec le voile. Une adénoïdectomie doit être proposée devant un tel tableau.

*       Anomalies anatomiques.

Une déviation septale, une concha bullosa, une hypertrophie des queues de cornets.

*       Les malformations cranio-faciales: microcéphalie, syndrome d’Apert qui réduisent les dimensions du rhinopharynx

*       Autres causes.

– Les divisions palatines: provoquent une irritation rhinopharyngée par le bol alimentaire.

– L’imperforation choanale partielle méconnue.

– Exceptionnellement une formation tumorale.

*      La polypose naso-sinusienne.

Elle se traduit par la présence dans les fosses nasales de formations charnues, grisâtres, sessiles ou pédiculées convergeant vers le méat moyen. Elles sont consécutives à une dégénérescence oedémateuse de la muqueuse pituitaire.

 

 

 

2) Facteurs infectieux

– Adenoïdite chronique et Amygdalite chronique.

L’inflammation permanente des végétations adénoïdes et des amygdales palatines sont à l’origine en plus d’une obstruction ventilatoire, d’une altération de la fonction muco ciliaire favorisant la  pullulation microbienne

– Sinusites chroniques.

Notamment ethmoïdales donnant du pus au niveau du méat moyen et se traduit sur un cliché de Blondeau par un flou sinusien, un épaississement muqueux en cadre ou un niveau hydro-aérique.

– un foyer dentaire: qui doit toujours être recherché.

B) – causes générales

1) Le Terrain.

Doivent être recherchés si aucune des causes précédentes n’est retrouvée. Ce sont des facteurs endogènes responsables d’une pathologie de terrain.

*  L’allergie

Fait le lit de surinfections en altérant la muqueuse pituitaire. Le syndrome allergique naso sinusien se caractérise par.

– Une rhinorrhée variable, le plus souvent séreuse qui peut devenir muqueuse en fin d’évolution.

– Des éternuements en salves prolongées souvent matinales au cours desquelles apparaît la rhinorrhée avec un prurit nasal

– Une obstruction nasale parfois invalidante et une conjonctivite.

Les examens de base.

– NFS à la recherche d’une hyper éosinophilie >400 éléments/ mm 3.

– Le dosage des IgE totales: apporte un argument de valeur de l’atopie en cas de

taux élevé

– PHADIATOP qui  est  un  test  multirast  qui détecte la présence d’IgE

spécifiques.

– FX5 qui suit le même principe pour les allergènes alimentaires.

– les tests cutanés: prick test performants dès l’âge de 4 ans

– Les tests de provocation nasale: doivent être réalisés en milieu hospitalier si le

doute persiste.

*                     La carence martiale

Altère les défenses immunitaires, elle est supposée devant une anémie hypochrome microcytaire  à la NFS et confirmée par le dosage du fer et surtout de la ferritine sérique. La carence se voit souvent dans certains cas : prématurés, régime insuffisamment diversifié, diarrhée chronique, absence d’allaitement. L’apport de fer a un effet spectaculaire.

 

*     Les déficits immunitaires.

Peuvent être

physiologiques : c’est l’hypogammaglobulinémie transitoire de la première enfance qui correspond à la disparition des IgG maternelles transmises par voie transplacentaire. Elle est favorisée par l’absence ou le sevrage rapide de l’allaitement.

Acquis : splénectomie, corticothérapie, malnutrition.

Congénital : syndrome de Di Georges, SIDA.

Le déficit peut atteindre:

– l’immunité humorale : et nécessite un dosage quantitatif des IgA à partir du 6° mois et des IgG à partis de 2 ans.

– l’immunité cellulaire : et nécessite un énumération des lymphocytes T CD4 et CD8 et une sérologie VIH. Par méthode ELISA qui sera confirmée par Western Blot.

*     Les dysfonctionnement muco-ciliaires.

Þ   test à la sueur pour rechercher une mucoviscidoce.

Þ   La recherche d’une dyskinésie ciliaire:

– primitive par analyse ultrastructurale de l’épithélium nasal. Elle entre dans le cadre de plusieurs syndromes: Syndrome Kartagener, Syndrome Mounier Kühn, Syndrome Young.

– Ou acquise  dans les suites d’une virose.

L’analyse ultrastructurale des cils après biopsies de la muqueuse respiratoire fait le diagnostic.

Le reflux gastro-oesophagien.

Peut être évidents chez les enfant régurgiteurs ou vomisseurs ou insidieux et doit alors être évoqué systématiquement comme diagnostic d’élimination. Il est favorisé par le décubitus après les repas. L’examen clé est la PH-métrie bien supportée qui enregistre les modifications de l’acidité oesophagienne des 24 h. Le TOGD et la fibroscopie sont de moins en moins utilisés.

*                     Les facteurs psychologiques.

Ne doit pas être minimisé. Le départ de l’un ou des deux parents s’accompagne souvent d’une recrudescence des infections O.R.L.

2)Les facteurs exogènes.

– La vie précoce en collectivité (crèches) multiplie les contacts antigèniques et expose aux agressions virales.

– Air chaud qui dessèche les muqueuses ou froid qui provoque une vasoconstriction et altère la fonction muco-ciliaire.

– Le tabagisme passif.

 

 

 

 

V. TRAITEMENT

Le traitement comporte 2 volets celui de l’épisode aigu et la prévention des récidives

*     Traitement de l’épisode aigu.

– soins loco-régionaux:

– Le mouchage et l’aspiration des sécrétions.

– Le lavage des fosses nasales par du sérum physiologiques et des antiseptiques

– Instillations nasales fluidifiantes antibactériennes et anti inflammatoires (Rhinofluimicil®)

– Instillation auriculaires à visée antalgique, anti inflammatoire et anti infectieuse (Polydexa®).

– Pulvérisations pharyngées: antalgiques et anti infectieuses (Colluhxtril® ).

– Soins généraux:

– antipyrétiques: aspirine 50 à 80 mg/kg/j ; paracétamol 20 à 30 mg/kg/j.

– corticoïdes: Solupred®  1 mg/kg/j en cure courte.

– Antibiotiques:l’ apparition de nouvelles résistances rend nécessaire la prescription de

Amoxicilline + Ac. Clavulainque Augmentin®  50 à 100 mg/kg/j ou  céphalosporines

Zinnat®  125 mg 2 fois/ jour.

*     Prévention des récidives.

– Hygiène de vie:

– éviter la garde en crèche en bas âge

– éviter le chauffage excessif de la pièce.

– interdiction du tabagisme parental.

– éviction des allergènes.

– Moyens médicaux:

– Médications soufrées à renouveler tous les 3 à6 mois (Actisoufre®)

– Traitement de la carence martiale.

– immunothérapie ( vaccination, immunostimulants et si besoin gammaglobulines).

– Moyens chirurgicaux:

– Eradication des foyers infectieux: soins dentaires, amygdalectomie, adénoïdectomie.

– Pose d’aérateurs transtympaniques en cas d’otite récidivantes.

 

VI – CONCLUSION

 

Les infections O.R.L. récidivantes de l’enfant répondent à de nombreuses étiologies. Leur prise en charge fera intervenir les parents pour appliquer les règles hygièno-diététiques. Un bilan minimum d’une carence martiale et une allergie sera entrepris à ce stade.

Si les résultats sont négatifs l’indication chirurgicale (amygdalectomie, adénoïdectomie) sera discutée.

En cas d’échec , un bilan plus complet à la recherche de troubles dysimmunitaire et mucociliaire ou un RGO sera réalisé.

 

 

 

 

 

 

 

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La corticothérapie en ORL

I – DEFINITION – INTERET

 

On appelle corticothérapie tout traitement par des corticoïdes naturels ou de synthèse.

La corticothérapie présente de nombreux intérêts en O.R.L.

*      En urgence, la puissance anti inflammatoire de ces produits, qui n’a pas d’égale permet de lever une menace qui peut être vitale ou fonctionnelle.

*      En pathologie infectieuse ensuite, leur action anti inflammatoire et surtout antalgique permet d’atténuer rapidement une gêne fonctionnelle.

*      Dans la pathologie tumorale enfin en améliorant le confort du patient.

En O.R.L. ils sont le plus souvent utilisés en cure courte, ce qui permet de profiter au maximum de leurs propriétés, tout en atténuant leurs risques  qui restent cependant présents. La banalisation de la corticothérapie n’est donc pas de mise, même en cure courte. Ses indications doivent être bien étudiées.

Après un bref rappel sur les corticoïdes existants, nous envisagerons successivement leurs mécanismes d’action, leurs indications O.R.L., leurs effets secondaires et leurs principes de prescription.

II – CLASSIFICATION DES CORTICOÏDES.

1) la cortisone et l’hydrocortisone sont les deux glucocorticoïdes naturels.

Ils ne sont utilisée aujourd’hui que dans l’opothérapie de substitution de l’insuffisance rénale, en raison de leur action minéralo-corticoïde prédominante. l’HSHC est toutefois utilisable en urgence, du fait de son effet rapide et sa demi vie courte (8 à 12 h)

2) les glucocorticoïdes de synthèse.

Ce sont des produit dont l’action glucocorticoïde a été très renforcée pour accroître l’effet anti inflammatoire et immunodépressif et dont l’action minéralocorticoïde a été réduite, pour limiter leurs effets secondaires. On distingue selon leur demie vie.

* Les corticoïdes à demie vie moyenne : 12 à 36 h leur pouvoir anti inflammatoire est de 4 à 5 (mesuré par référence à celui du cortisol côté à 1). Leur posologie moyenne est de 0,5 mg/kg/j. On dispose du Prednisone (Prednisone®), du Prednisolone (Cortancyl®, Solupred®), du Methylprédnisone (Solu-médrol®).

*Les corticoïdes à demie vie longue : 36 à 54 h. Leur activité anti inflammatoire est de 25 à 30 h. Leur effet minéralocorticoïde est quasi nul mais le catabolisme protidique qu’ils génèrent es fort. Leur posologie est de l’ordre de 0,25 mg/kg/j. Il s’agit du Dexaméthasone (Décadron®, Soludécadron®), du Bétaméthasone (Célstène®).

* Les formes retard : ils conservent une activité pendant plusieurs semaines, tel est l’exemple du Triamcinolone sous la forme(Kénécort-retard®).

 

III – MECANISMES D’ACTION.

 

  • Au niveau biochimique, par action au niveau de l’ADN nucléaire, ils augmentent la synthèse des lipocortines protéines ayant un puissant effet anti-phospholipasique A2. Il s’ensuit une inhibition de l’ensemble des médiateurs de l’inflammation: arrêt de production de prostaglandines (voie de la cyclo-oxygénase) et de leucotriènes (voie de la lipo-oxygénase). Ils agissent donc dès l’origine du phénomène inflammatoire, contrairement aux AINS et au cromoglycate qui bloquent l’une ou l’autre de ces 2 voies.
  • Au niveau pharmacologique, les corticoïdes ont des effets anti-inflammatoires et anti allergiques à l’origine de leurs indications en O.R.L.

*      Anti-inflammatoire car:

– Ils corrigent la vasodilatation et l’hyper perméabilité vasculaire provoquées par les prostaglandines et s’opposent ainsi aux manifestations les plus précoces de l’inflammation : l’oedème et la douleur.

– A la phase cellulaire, ils diminuent le chimiotactisme, l’afflux des leucocytes, la phagocytose et stabilisent les membranes lysosomiales des polynucléaires et des macrophages empêchant ainsi la libération des enzymes protéolytiques.

– Enfin, à la phase terminale, ils affectent la prolifération fibroblastique et sont pour cela intéressants dans les processus chroniques prolifératifs et sclérosants.

*      L’effet anti allergique : est lié à l’inhibition de la dégranulation des mastocytes et des basophiles, qui bloquent donc la libération des médiateurs de l’allergie (histamine, sérotonine, leucotriènes…).

*      Enfin, ils ont un effet immunodépresseur proportionnel à leur dose.

 

IV – LES INDICATIONS EN O.R.L.

On distingue divers schémas thérapeutiques, selon que la corticothérapie est locale ou générale, courte ou prolongée.

A) Par voie générale.

  • La corticothérapie de courte durée: durée varie de quelques jours à 2 semaines max.

*      En cas d’indication vitale on utilise de préférence le Methylprédnisone (Solu-médrol®) car dépourvu de sulfites à raison de 1 à 2 mg/kg/j en IVD en complément des autres thérapeutiques. Il s’agit de :

Dyspnées laryngées aiguës infectieuses, traumatiques ou par CE.

Oedème de Quincke.

*      Les urgence fonctionnelles sont traitées par un minimum de 1,5 mg/kg/j de Methylprédnisone. Il s’agit des:

Surdités brusques.

Des otopathies pressionnelles ayant lésé l’oreille moyenne (blast,                   barotraumatisme, accident de décompression).

Paralysie faciale à frigore ou secondaire à une fracture du rocher.

*      Les autre utilisations:

La sinusite aiguë , surtout bloquée pour lever l’obstruction ostiale, toujours associée à une antibiothérapie adaptée. On utilise la Prednisone à 1 mg/kg/j.

– L’oedème post opératoire dans la chirurgie de la face.

Les otites séromuqueuse.

– Parfois dans la chirurgie otologique  pour favoriser la perméabilité tubaire.

– Enfin dans  las angines hyperalgiques et obstructives et les phlegmons péri amygdaliens, mais seulement après 48h de traitement antibiotique efficace et drainage.

  • La corticothérapie de longue durée. elle est d’emploi restreint en O.R.L. et impose des règles strictes de prescription. Il s’agit :

*      Des thyroïdites auto-immunes de Quervin ou de Hashimoto.

*      Les affections cancéreuses dans in but symptomatique de confort pour améliorer l’état général, diminuer les douleurs et combattre les nausées des chimiothérapies.

B) Par voie locale.

La corticothérapie locale est très intéressante en O.R.L. , car l’activité anti-inflammatoire est importante, et les effets indésirables généraux absents. Ses indications sont.

  • La rhinite allergique per-annuelle et la rhinite non allergique NARES.  Grâce notamment à la Beclométhasone (Beconase®) ou au Fluticasone (Flixonase®)  par voie intra nasale, à raison de 2 bouffées par narine en une seule prise chaque matin. Toutefois une cure courte par voie orale peut s’avérer nécessaire en début de traitement.
  • La  polypose naso-sinusienne, dont la corticothérapie constitue le réel traitement de fond. Après une courte cire par voie générale, on utilise la Beclométhasone ou la Fluticasone par voie nasale. En cas de résistance, il faut parfois proposer une corticothérapie générale séquentielle voire une éthmoïdectomie qui permet une meilleure action de la corticothérapie locale.
  • Les otites moyennes chroniques suppuratives. L’application d’une association de gouttes à base de l’hydrocortisone, de la polymyxine B et de la néomycine (antibiotique non ototoxique), peut constituer en action combinée avec les aspirations locales régulières, le traitement des épisodes actifs.

 

V – EFFETS SECONDAIRES.

 

L’action multipolaire des corticoïdes expose à des effets secondaires variés qui portent principalement sur le métabolisme, les défenses immunitaires et l’équilibre hormonal. En pratique l’importance des effets d’un corticoïde est proportionnel à sa puissance anti-inflammatoire , sa demi-vie, à la dose prescrite et la durée du traitement.

A) L’action sur le métabolisme : hypercorticisme iatrogène qui entraîne:

  • Un hypercatabolisme azoté : responsable de myopathie, de fragilité cutanée et vasculaire.
  • Une insulino-résistance : responsable d’une intolérance au glucose.
  • Une action sur les lipides : avec redistribution des graisse (accumulation au niveau de la nuque), hypertriglycéridémie qui favorise l’ostéonécrose surtout de la tête fémorale) qui peut s’observer pour des doses importantes même en cure courte.
  • Des troubles hydro-électrlytiques : rétention sodée, oedèmes, HTA, hypokaliémie et hypocalcémie facteur d’ostéoporose.

 B) L’action immunosuppressive : favorise les infections.

  •  Les formes locales en O.R.L. peuvent provoquer des candidoses oro-trachéales et des surinfections cutanées.
  • Par voie générale : on redoute

*      L’activation de foyers infectieux méconnus : tuberculose, anguillulose maligne, pneumocystose pulmonaire.

*      L’aggravation d’affections virales : herpès, varicelle, zona.

*      Le développement d’infections bactériennes d’autant plus que l’effet antalgique et anti-inflammatoire va en masquer les symptômes au début.

C) L’équilibre hormonal est perturbé.

*      La freination de l’axe hypotalamo-hypophysaire peut provoquer à l’arrêt brutal de la corticothérapie ou lors d’une agression de l’organisme (maladie, chirurgie) une insuffisance surrénalienne aiguë qui est une urgence médicale.

*      L’activité androgénique est augmentée séborrhée, acné, hirsutisme.

*      Les stéroïdes sexuels sont diminués : dysménorrhée, impuissance.

*      La croissance chez l’enfant est ralentie.

D) Au niveau du tube digestif

c’est principalement le risque d’ulcère gastro-duodénal et plus rarement ulcération du grêle, perforation colique ou encore une pancréatite aiguë

E) Au niveau du SNC.

Les troubles les plus fréquents sont l’insomnie, l’euphorie, et plus rarement épisodes psychotiques, confusionnels, convulsifs ou dépressifs au cours ou à l’arrêt du traitement.

F) Au niveau oculaire.

Il existe un risque de cataracte et de glaucome.

 

VI – LES REGLES DE PRESCRIPTION.

 

Elles s’avèrent donc nécessaire pour prévenir ou limiter les effets secondaire. Il faut respecter les contre-indications et réaliser une surveillance surtout dans les traitement prolongés (plus de 15 jours).

A) Les contre-indications.

Lorsque la corticothérapie doit être utilisée dans un cas d’urgence vitale, il n’existe aucune CI en dehors de ce cas on distingue.

Les contre-indications absolues:

– Les syndromes infectieux non maîtrisés par une antibiothérapie adaptée.

– Les viroses en évolution : zona, varicelle, herpès oculaire, hépatites.

– Les vaccins vivants.

– Les états psychotiques évolutifs.

*      Les contre-indications relatives

– L’ulcère gastro-duodénal, à condition qu’un anti ulcéreux soit associé.

– Le diabète, à condition qu’il soit parfaitement équilibré.

– L’HTA, à condition qu’elle soit correctement traitée sous régime désodé.

– Pour le sportif, les corticoïdes positivent les contrôles antidopage.

B) Les précautions d’emploi.

Elles concernent la corticothérapie prolongée.

*      Le bilan pré thérapeutique.

– Cliniquement: prise du poids, de la TA, recherche de foyers infectieux : stomato, O.R.L.

– Para clinique: systématiquement un ECG, NFS, ionogramme et glycémie et selon  les cas : IDR, Rx de poumon, ECBU et parasitologie des selles pour les sujets venant d’une zone endémique d’anguillulose.

*      Précautions diététiques.

– Régime désodé, hyper protidique.

– Réduction de la quantité de sucre

– Supplément calcique sous forme de laitage, voire comprimé associé à la vit.D.

– Administration de sel de potassium.

– Enfin le traitement est administré le matin pour respecter le rythme circadien du cortisol.

*      La surveillance du traitement.

– Cliniquement par la surveillance du poids de la TA, de l’état cutané. Il faut guetter l’apparition d’une myopathie des ceintures et de douleurs abdominales.

– Biologiquement par  l’ionogramme, la glycémie, le dosage des lipides, la NFS, et la VS.

*      Les modalités de sevrage. Pour éviter l’insuffisance surrénale aiguë.

– Pour un ttt de 7 jours, l’arrêt peut être brutal.

– Entre 7 et 15 jours on peut adopter une diminution  progressive des doses de 30% par jour.

– Entre 15 et 30 jours, la diminution sera progressive sur 2 semaines.

– Pour des durées plus longue le sevrage nécessite une surveillance spécialisée.

 

VII – CONCLUSION.

 

La corticothérapie est une arme thérapeutique très puissante au prix d’effets secondaires potentiellement dangereux qu’il faut savoir reconnaître et prévenir.

Le recours à la corticothérapie justifie une prise en charge rigoureuse, tout au long du traitement, seule garantie d’une prévention efficace des effets secondaires et d’un sevrage s’effectuant dans les meilleures conditions.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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